Hodnocení funkce horní končetiny po poranění krční míchy pomocí testu GRASSP

Súhrn

Úvod: Poranění krční míchy vede mimo jiné k poruše funkce horních končetin. To významně limituje schopnost sebeobsluhy a zvyšuje závislost na okolí. Každé, i sebemenší zlepšení tak může zásadně ovlivnit kvalitu života. K dokumentaci změn na horních končetinách v poúrazovém vývoji byl vytvořen soubor testů GRASSP (graded redefined assessment of strength, sensibility and prehension). Cíl: Představit GRASSP široké odborné veřejnosti a zhodnotit vztah mezi tímto vyšetřením a ostatními standardizovanými testy. Metoda: Soubor tvořilo 52 pacientů s akutně vzniklou krční míšní lézí hospitalizovaných na Spinální jednotce při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol v letech 2019–2021. K hodnocení byly kromě GRASSP použity standardizované testy funkční nezávislosti (SCIM – spinal cord independence measure) a motorické skóre pro horní končetiny. GRASSP tvoří čtyři domény – svalová síla, citlivost, schopnost úchopu a provedení úchopu. Výsledky: Největší rozdíly mezi vyšetřením GRASSP při příjmu a propuštění pacientů byly zaznamenány v doménách schopnost a provedení úchopu. Tyto změny dobře korespondovaly s částí SCIM týkající se sebeobsluhy. Korelace mezi testy GRASSP a SCIM se obecně zvyšovala s dobou uplynulou od vzniku míšní léze. Závěr: GRASSP je vhodný nástroj k hodnocení i drobných změn na horních končetinách u pacientů po poranění krční míchy, který lze využít v akutním i chronickém stadiu míšní léze.

Klíčová slova:

tetraparéza – GRASSP – hodnocení – tetraplegie – poranění míchy

Úvod

Poranění míchy v krčních segmentech je jedno z nejzávažnějších zdravotních postižení, které zásadně ovlivní všechny oblasti lidského života. Důvodem je porucha funkce horních končetin, která limituje schopnost provádět běžné denní činnosti, snižuje nezávislost a zvyšuje potřebu asistence. U jedinců upoutaných na invalidní vozík jsou navíc horní končetiny dominantně využívány v mobilitě a přesunech [1]. Ale i u nekompletních míšních lézí s příznivou prognózou chůze může přetrvávat závažná porucha hybnosti horních končetin, která významně ovlivní schopnost sebeobsluhy [2]. Většina tetraplegiků považuje zlepšení funkce horních končetin za nejvyšší prioritu a řadí je před zlepšení sexuálních funkcí a obnovení schopnosti chůze [3]. I minimální zlepšení funkce horních končetin může významně zvýšit soběstačnost a mít pozitivní dopad na kvalitu života. Největší šance na obnovení ztracených funkcí po poranění krční míchy je v prvních měsících po vzniku míšní léze [4,5].

Sledování a hodnocení vlivu různých terapeutických postupů na neurologické a funkční zlepšení po poranění míchy vyžaduje standardizované vyšetřovací postupy. Neurologický vývoj se hodnotí s využitím Mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci míšního poranění (ISNCSCI – international standards for neurological classification of spinal cord injury), které umožní na základě vyšetření citlivosti a motoriky definovat neurologickou úroveň léze a její rozsah [6]. Funkční změny lze sledovat pomocí dotazníku Hodnocení funkční nezávislosti (SCIM – spinal cord independence measure) členěného do tří kategorií hodnotících sebeobsluhu, dýchání a ovládání svěračů a mobilitu [7]. Tato vyšetření nicméně odrážejí pouze některé aspekty poruchy funkce horních končetin. Proto bylo vytvořeno specifické testování funkce horních končetin s poněkud složitým názvem Odstupňované redefinované hodnocení síly, citlivosti a úchopu (GRASSP – graded redefined assessment of strength, sensibility and prehension) [8]. GRASSP byl původně vytvořen pro klinické studie, které hodnotí vliv různých experimentálních postupů v léčbě míšního poranění. V posledních 10 letech se celosvětově rozšířil i v běžné klinické praxi.

V České republice je ročně hospitalizováno 250–300 pacientů s akutně vzniklou míšní lézí. Více než 45 % z nich má poranění krční míchy, ve třetině případů se jedná o motoricky kompletní lézi [9]. Sledování vývoje funkce horní končetiny v průběhu rehabilitace je proto nedílnou součástí péče o pacienty s míšní lézí. Cílem této práce je představit široké odborné veřejnosti sadu testů GRASSP a na souboru pacientů zhodnotit vzájemný vztah mezi tímto vyšetřením a ostatními standardizovanými testy.

Metoda

Soubor pacientů

Do studie bylo zařazeno 52 pacientů (42 mužů a 10 žen) s traumatickou i netraumatickou krční míšní lézí, kteří byli přijati na Spinální jednotku Fakultní nemocnice Motol v období 1/2019 až 12/2021. Průměrný věk byl 49 let, průměrná doba příjmu od úrazu byla 19,9 dne a průměrná délka hospitalizace 60 dní. Všichni pacienti měli při příjmu na spinální jednotku neurologickou úroveň léze mezi C2 a C8 a rozsah míšní léze AIS (ASIA impairment scale) A–D (tab. 1). Navíc 15 pacientů (13 mužů a 2 ženy) absolvovalo třetí vyšetření během dispenzarizační kontroly průměrně 12,4 měsíce od vzniku míšní léze.

Hodnocení

GRASSP

GRASSP je sada testů, které se využívají k měření rozsahu poškození horních končetin u pacientů po poranění krční míchy. GRASSP obsahuje čtyři subtesty, které jsou testovány unilaterálně.

Testování svalové síly (subtest 1) se provádí na 10 svalech horní končetiny (tři na paži a sedm na ruce). Na každém svalu se hodnotí svalová síla od stupně 0 (žádná odpověď) po stupeň 5 (normální svalová síla). Maximální součet v subtestu 1 pro obě končetiny je 100 bodů.

Testování citlivosti (subtest 2) probíhá na palmární straně ruky. Provádí se čtyřmi Semmes-Weinsteinovými monofilamenty ve třech oblastech odpovídajících dermatomům C6, C7 a C8 (palec, prostředník, malík). Hodnocení citlivosti pro jednotlivá monofilamenta je v rozsahu 0–4 bodů. Nejtenčí filamentum 3,61 se aplikuje na každý dermatom 3×. Za nejlepší výsledek (4 body) je označeno správné rozpoznání alespoň dvou třetin podnětů v hodnocených oblastech. Další filamenta (4,31, 4,56 a 6,65) se aplikují na každý dermatom pouze 1× se sestupnými bodovými hodnotami. Maximální skóre pro obě horní končetiny je 24 bodů.

Třetí doménou je hodnocení schopnosti úchopu (subtest 3). Vyšetřující se zaměřuje na to, které části horní končetiny (prsty–ruka–předloktí) mohou být aktivně nebo pasivně nastaveny tak, aby umožnily úchopovou funkci, a dále zda je pohyb v zápěstí dominantní, či nikoli. Testuje se úchopový vzor ve třech typech úchopu, a to válcovém, bočním klíčovém a pinzetovém na obou rukou. Hodnocení je v rozsahu 0 (neschopnost zapojit zápěstí a prsty v libovolném vzoru pro požadovaný úchop) až 4 (provedení požadovaného úchopu normální silou). Maximální součet pro obě horní končetiny je 24 bodů.

Čtvrtý subtest hodnotí provedení třech vyšetřovaných úchopů na čtyřech úkolech – nalévání z láhve, přesun kolíčků, zamykání klíčem a montování čtyř matek různých velikostí (obr. 1a–d). Hodnotí se úspěšnost a kvalita provedení úkolu v daném úchopovém vzoru a v požadovaném čase. Každý úkol je skórován v rozsahu 0–5 bodů. Pro získání 2 a více bodů musí pacient vykonat ales­poň 50 % stanoveného úkolu do 75 s. Výsledné maximální skóre pro obě horní končetiny je 40 bodů.

Subtesty lze provádět v libovolném pořadí. Jako obvyklá délka provedení testu je uváděno 45 min. Vstupní vyšetření GRASSP je doporučeno provést nejdéle do 3–4 týdnů od vzniku míšní léze. Vstupně se vyšetřují první tři subtesty, protože k provedení čtvrtého subtestu je nutná vertikalizace, které není pacient v úvodu hospitalizace zpravidla schopen. Nicméně pokud pacient zvládne sed po dobu 45 min, měl by být test proveden v plném rozsahu.

SCIM

Hodnocení funkční nezávislosti SCIM, nyní ve třetí verzi, sleduje stupeň dis­ability u osob s míšní lézí. Slouží k posouzení zvládání různých každodenních aktivit života (ADL – activities of daily living).

SCIM III obsahuje celkem 19 položek, které jsou rozděleny do tří kategorií (sebe­obsluha, dýchání a ovládání svěračů a mobilita). V části sebeobsluha se hodnotí aktivity: jídlo, hygiena a oblékání horní a dolní poloviny těla a úprava zevnějšku. Druhá část obsahuje otázky týkající se dýchání, ovládání svěrače močového měchýře a střeva a použití toalety. Část mobilita je rozdělena na mobilitu na lůžku a přesuny a na mobilitu v interiéru a exteriéru. Lze dosáhnout celkového skóre 100 bodů, přičemž skóre je rozděleno podle kategorií na dílčí skóre pro sebeobsluhu 0–20 bodů, dílčí skóre pro dýchání a ovládání svěračů 0–40 bodů a dílčí skóre pro mobilitu 0–40 bodů. Skóre je vyšší u pacientů, kteří mají vyšší stupeň nezávislosti.

ISNCSCI

Mezinárodní standardy pro neurologickou klasifikaci míšního poranění definují na základě vyšetření senzomotorických funkcí neurologickou úroveň léze a její rozsah. Vyšetření motoriky probíhá na horní a dolní končetině. Hodnotí se svalová síla klíčových svalů pro míšní segmenty C5–T1 a L2–S1. Vyšetření citlivosti se provádí v tzv. klíčových bodech ve 28 dermatomech na obou stranách. V každém bodě se vyšetřuje citlivost na lehký dotyk a píchnutí špendlíkem (rozlišení mezi ostrým a tupým podnětem).

Pro hodnocení horních končetin lze využít motorické skóre pro horní končetiny (MSHK), respektive subskóre pro pravou a levou horní končetinu, která jsou součtem hodnot jednotlivých stupňů svalové síly pěti klíčových svalů pro dané míšní segmenty. Jedná se o flexory lokte (m. biceps brachii) – C5, extenzory zápěstí (m. extensor carpi radialis longus et brevis) – C6, extenzory lokte (m. triceps brachii) – C7, flexory prstů (m. flexor digitorum profundus) – C8 a abduktory prstů (m. abductor digiti minimi) – T1.

Statistická analýza

K popisu souboru pacientů byla použita deskriptivní statistika. Hodnoty jsou charakterizovány aritmetickými průměry a směrodatnými odchylkami (SD). Porovnání velikosti změn mezi jednotlivými podskupinami je založeno na dvouvýběrovém Studentově t-testu, resp. Wilcoxonově testu. Hladina významnosti byla nastavena na úroveň 0,05. Korelace mezi jednotlivými subtesty byla provedena s použitím neparametrického Spearmanova korelačního koeficientu. Korelace v rozmezí 0–0,25 byla interpretována jako žádná až malá, 0,26–0,50 jako slabá, 0,51–0,75 jako mírná až dobrá a 0,76–1,0 jako velmi dobrá až výborná.

Výsledky

Změny v jednotlivých testech v průběhu rehabilitace

Hodnocení funkce horních končetin pomocí testu GRASSP při příjmu a propuštění ze spinální jednotky ukázalo následující rozdíly (tab. 2). V subtestu 1 hodnotícím svalovou sílu bylo zaznamenáno zlepšení ze 40,8 ± 20,3 bodů (průměr ± SD) na 56,8 ± 22,4 bodů, což představovalo zvýšení o 16 %. V subtestu 2 se zlepšila citlivost z 13,7 ± 8,1 bodů na 17,7 ± 6,8 bodů, tedy o 16,7 %. V subtestu 3 se schopnost úchopu zlepšila ze 7,3 ± 5,5 bodů na 12,4 ± 6,0 bodů, tedy o 21,3 %. Subtest 4 hodnotící provedení úchopu ukázal posun z 8,6 ± 11,1 bodů na 19,1 ± 12,4 bodů, což znamenalo zlepšení o 26,3 %.

V hodnocení funkční nezávislosti SCIM byly zaznamenány tyto rozdíly. V dílčím skóre pro sebeobsluhu došlo ke zlepšení z 2,7 ± 4,0 bodů na 10,1 ± 6,3 bodů, což bylo o 37 %. Dílčí skóre pro dýchání a ovládání svěračů se zlepšilo z 12,8 ± 7,5 bodů na 24,4 ± 11,9 bodů, tedy o 29 %. Poslední dílčí skóre pro mobilitu zaznamenalo posun ze 4,4 ± 8,9 bodů na 15,9 ± 12,0 bodů, tedy o 28,8 %.

Motorické skóre pro horní končetiny se mezi příjmem a propuštěním zvýšilo z 25,8 ± 11,1 bodů na 34,4 ± 10,9 bodů, což znamenalo zlepšení o 17,2 %. Všechny výše uvedené rozdíly byly statisticky významné (p < 0,05).

Porovnávali jsme také rozdíly ve sledovaných testech při příjmu a propuštění ve skupinách kompletních a nekompletních lézí (graf 1a,b). Celkem 12 pacientů v průměrném věku 32,8 let utrpělo kompletní míšní lézi (AIS A) a 40 pacientů v průměrném věku 48,4 let mělo nekompletní míšní lézi (AIS B–D). V testu GRASSP byl zaznamenán největší rozdíl ve zlepšení (AIS B–D vs. AIS A) v subtestu 3 (25,8 % vs. 7,3 %) a subtestu 1 (18,8 % vs. 6,6 %). Ve SCIM byl zaznamenán největší rozdíl v dílčím skóre pro dýchání a ovládání svěračů (32,1 % vs. 17,9 %). Motorické skóre pro horní končetiny se zlepšilo ve skupině AIS B–D o 18,7 % proti 12 % ve skupině AIS A.

Zvlášť jsme zhodnotili změny v jednotlivých testech u 20 pacientů, kteří byli následně vyšetřeni průměrně 13 měsíců od vzniku míšní léze během dispenzarizační kontroly na ambulanci spinální jednotky (graf 2a–c). Všichni tito pacienti byli překládáni ze spinální jednotky do rehabilitačního ústavu, kde pokračovali v intenzivní rehabilitaci po dobu 3–5 měsíců. Dále uvádíme porovnání procentuálních změn mezi prvním a druhým vyšetřením a mezi druhým a třetím vyšetřením v jednotlivých testech.

V hodnocení GRASSP došlo v subtestu 1 k rozdílu o 21,9 % proti 4,6 %, v subtestu 2 byl posun o 18,3 % proti 6,7 %, v subtestu 3 o 27,5 % proti 6,7 % a v subtestu 4 o 31,5 % a následně o 18,8 %. V hodnocení SCIM se dílčí skóre pro sebeobsluhu zlepšilo o 46,8 % a následně o 1,5 %, dílčí skóre pro dýchání a ovládání svěračů o 36,1 % následované posunem o 2,5 % a dílčí skóre pro mobilitu 38,3 a 12,8 %. Motorické skóre pro horní končetiny se změnilo o 21,6 % a následně o 6 %.

Porovnání vzájemného vztahu mezi subtesty GRASSP, SCIM a MSHK

Sledovali jsme vzájemný vztah mezi jednotlivými subtesty GRASSP a mezi dílčími skóre SCIM a MSHK (tab. 3). Při příjmu byla velmi dobrá korelace mezi subtesty GRASSP 1 a 3 a mezi MSHK a dobrá korelace rovněž mezi všemi subtesty GRASSP a sebeobsluhou (nejvyšší u subtestu 4). Nejhorší korelace byla zaznamenána u subtestů GRASSP a dílčím skóre SCIM pro dýchání a ovládání svěračů. Při propuštění se korelace zvýšila mezi všemi hodnocenými testy. Nejnižší výsledky přetrvávaly u dílčího skóre SCIM pro dýchání a ovládání svěračů.

Porovnání vzájemného vztahu mezi subtesty GRASSP a sebeobsluhou

Vztah mezi subtesty GRASSP a jednotlivými položkami sebeobsluhy shrnuje tab. 4. Při příjmu byla zaznamenána dobrá korelace mezi GRASSP a jídlem, hygienou horní poloviny těla a úpravou zevnějšku. Nejlépe koreloval s uvedenými položkami subtest 4. Nejnižší korelace byla zaznamenána u hygieny a oblékání dolní poloviny těla. Při propuštění se zlepšila korelace téměř u všech položek na úroveň dobrá až velmi dobrá. Nejlépe koreloval se všemi položkami sebeobsluhy subtest 4.

Diskuze

Důvodem k vývoji hodnocení GRASSP byla dlouhodobá potřeba vytvořit klinický protokol, kterým by bylo možné popsat všechny aspekty poruchy funkce horní končetiny a co nejlépe zachytit její změny v poúrazovém průběhu. První verze byla vytvořena v roce 2009. Při sestavování jednotlivých částí GRASSP byly využity stávající testy: Link Hand Function Test, Quadriplegia Hand Asses-

sment Tool a Sollerman Hand Function Test [10]. V dalších letech byly opakovaně publikovány výborné psychometrické vlastnosti této první verze [11,12]. V roce 2017 byla představena druhá verze GRASSP, ve které došlo na základě provedených studií k redukci položek v subtestech 1, 2 a 4, čímž se zkrátil čas vyšetření, aniž by se ovlivnila citlivost testu [13]. V současné době je hodnocení funkce horních končetin pomocí GRASSP využíváno v klinických studiích

sledujících efekt různých experimentálních postupů na zlepšení neurologického deficitu po poranění míchy, např. Nogo-A protilátky (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03935321), ale také k hodnocení efektu rehabilitačních intervencí [14]. Opakovaně byl GRASSP využit k predikci dosažitelných funkčních schopností po poranění krční míchy [15,16].

V naší studii jsme sledovali změny v neurologickém a funkčním obraze horních končetin v průběhu rehabilitace pacientů s akutně vzniklou míšní lézí na spinální jednotce, ale také v odstupu 1 roku od vzniku léze. Zároveň jsme hodnotili vzájemný vztah mezi testem GRASSP a dalšími testy, které částečně odrážejí změny na horních končetinách. V hodnocení pomocí testu GRASSP byly největší rozdíly mezi příjmem a propuštěním zaznamenány v testech funkční kapacity, tedy v subtestu 3 a 4, což ukazuje na významné zlepšení úchopu v průběhu intenzivní rehabilitace, která podporuje regeneraci po míšním poranění. V hodnocení SCIM bylo největší zlepšení v této fázi zaznamenáno v části sebeobsluha, která rovněž odráží zlepšení funkce horních končetin. Tyto rozdíly byly významně patrnější u nekompletních lézí. Při porovnání výsledků s dispenzarizační kontrolou rok od úrazu se potvrdilo, že největší zlepšení se u pacientů s krční míšní lézí odehrává v prvních týdnech po jejím vzniku, tak jak uvádějí další studie [5,17]. Nejvíce se mezi propuštěním a dispenzarizací zlepšila mobilita, což podporuje naši klinickou zkušenost, že tyto funkce se mohou upravovat dlouhodobě, oproti např. sebe­obsluze, kterou se daří významně zlepšit již za hospitalizace na spinální jednotce. Stejné závěry prezentovali např. autoři Wirth et al. při hodnocení funkčních změn po poranění míchy pomocí SCIM [18].

Hodnocení vzájemného vztahu mezi jednotlivými testy a jejich částmi ukázalo některé souvislosti. Dobrá korelace mezi testy GRASSP a sebeobsluhou na rozdíl od slabé korelace mezi GRASSP a dílčím skóre SCIM pro dýchání a ovládání svěračů potvrdila závislost mezi funkcí horních končetin a schopností sebe­obsluhy. Velmi dobrá korelace mezi testem GRASSP a motorickým skóre pro horní končetiny byla rovněž predikovatelná a byla ve shodě s dalšími autory [19]. Zatímco při příjmu byla zaznamenána nejlepší korelace mezi provedením úchopu a úpravou zevnějšku a mezi provedením úchopu a zvládáním jídla, při propuštění mezi sebou nejlépe korelovaly provedení úchopu a hygiena horní poloviny těla. To svědčí pro postupný nácvik různých denních aktivit během hospitalizace. Obecné zlepšení korelačních koeficientů při propuštění oproti příjmu na spinální jednotku podporuje význam testu GRASSP již v akutní fázi poranění míchy, protože dokáže zachytit i drobné, ale klinicky významné změny funkce horních končetin [19,20].

Závěr

Precizní vyšetření svalové síly, citlivosti a funkce horních končetin pa­cientů s poraněním krční míchy v pravidelných časových intervalech je zásadní pro dokumentaci změn, které se odehrávají v průběhu intenzivní rehabilitace i v dlouhodobém horizontu po vzniku míšní léze. Standardizované testy umožní porovnání výsledků v čase, ale také mezi vyšetřujícími terapeuty. Prezentovaný test GRASSP je dostatečně citlivý nástroj k hodnocení i drobných změn na horních končetinách, který lze využít ve všech fázích léčby a rehabilitace po vzniku krční míšní léze.

Doručeno/Submitted: 4. 3. 2023
Přijato/Accepted: 20. 6. 2023

Korespondenční autor:
doc. MUDr. Jiří Kříž, Ph.D.
Spinální jednotka při Klinice RHB a TVL
2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
email: jiri.kriz@fnmotol.cz