Profesionální poškození hlasu a možnosti rehabilitace

Súhrn

Úvod: Hlas je zásadním prostředkem pro produkci řeči umožňující mezilidskou komunikaci a sociální interakci. Bývá však vystaven mnoha negativním vlivům, které se podepisují na jeho kvalitě. Projevem hlasové poruchy je patologická změna charakteru a vlastností hlasu.

Cíl: Cílem práce je představení kazuistiky pacienta s poruchou hlasu a vyzdvihnutí nezastupitelné role hlasové rehabilitace při nápravě a obnově fyziologických postupů tvorby hlasu.

Metodika: V práci je popsána kazuistika 51letého muže s profesionálním poškozením hlasu. Jsou zde přiblíženy nevhodné návyky a nesprávné postupy při tvorbě hlasu, jejich možná řešení, včetně úlohy hlasové rehabilitace a jejího vlivu na zdraví.

Výsledky: Po téměř 2 letech pravidelné hlasové rehabilitace je u pacienta prokázán fyziologický nález na hlasivkách, bez recidivy onemocnění, s objektivním zlepšením kvality hlasu dle hlasové analýzy.

Klíčová slova:

hlas – hlasivky – hlasová rehabilitace – hlasová terapie – dysfonie

Úvod

Lidský hlas je zásadním prostředkem pro produkci řeči umožňující verbální mezilidskou komunikaci a sociální interakce. Vzniká při průchodu výdechového proudu z plic přes kmitající hlasivky a jeho tvorba vyžaduje synchronizaci funkce bránice, hrtanu, rezonančních a artikulačních prostor, kde je zvuk formován pomocí jazyka, tváří, rtů aj. [1]. Význam lidského hlasu bývá často zaznamenán až v momentě nenadálých hlasových potíží. Částečná či úplná ztráta hlasu představuje výraznou překážku v komunikaci, která může mít významný dopad na kvalitu života.

Hlas je pro mnohé pracovním nástrojem, a v případě jeho poškození je proto ztížen či zcela znemožněn výkon jejich povolání. Profesionální hlas je definován jako prostředek ústní komunikace, který je využíván osobami profesně na něm závislými [2]. Tyto osoby, které k výkonu svého zaměstnání potřebují dokonalou hlasovou funkci, se nazývají hlasoví profesionálové [3,4]. Můžeme se setkat s rozdělením hlasových profesionálů na čtyři skupiny dle doporučení Unie evropských foniatrů na:

1. zpěváky;

2. herce, profesionální řečníky, učitele;

3. soudce, lékaře, politiky, telefonisty, profesionální vojáky, manažery, duchovní a další profese;

4. prodavače a kameloty [3,4].

 

U profesí první a částečně i druhé skupiny je míra požadavků kladená na kvalitu hlasu nejvyšší.

Jinde lze najít např. dělení na dvě skupiny podle způsobu užívání hlasu při výkonu zaměstnání, a to na:

1. hlasové profesionály primárně hovořící;

2. hlasové profesionály primárně nehovořící [5].

 

Zatímco druhou skupinu tvoří zpěváci, kteří mohou být dále rozlišováni dle hudebního žánru, do první skupiny spadají veškeré ostatní profese, jako jsou učitelé, právníci, televizní či rozhlasoví hlasatelé, obchodní zástupci aj. [5]. V dnešní době považujeme za hlasové profesionály celou řadu povolání manažerského typu, která jsou závislá na hlasových a mluvních dovednostech [6].

V české legislativě jsou profesionální poškození hlasu definována kapitolou VI v příloze Nařízení vlády č. 290/ 1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání [7]. V kapitole VI, popisující nemoci z povolání způsobené ostatními faktory a činiteli, se uvádí, že za nemoc z povolání mohou být uznány uzlíky na hlasivkách, těžká hyperkinetická dysfonie, těžká nedomykavost hlasivek nebo těžká fonastenie, pokud jsou trvalé a znemožňují výkon povolání kladoucího zvýšené nároky na hlas [7]. Podmínkou vzniku nemoci z povolání je jejich vznik při práci spojené s vysokou profesionálně podmíněnou hlasovou námahou [7].

 

Hlasové poruchy a jejich prevence

Hlas bývá vystaven mnoha negativním vlivům, které se podepisují na jeho kvalitě. Definice hlasových poruch není napříč odbornou literaturou jednotná. Ně­kte­ré zdroje uvádí, že porucha hlasu nastává tehdy, když se samotný hlas stane středem pozornosti posluchače [8], jiné uvádí, že za hlasovou poruchu lze považovat jakýkoli projev neobvyklé hlasové kvality, který nesplňuje požadavky na něj kladené [9]. Hlas je posluchačem vnímán jako abnormální či poškozený tehdy, když dojde ke změnám jeho akustických parametrů působícím rozdíly v hlasovém projevu [8]. K rozvoji hlasové poruchy může docházet v důsledku nesprávné dechové opory, hlasové únavy, abnormálního uzávěru hlasivek, rezonanční nevyváženosti, ať už následkem patologické léze, nerovného ohraničení hlasivek, nebo jejich nepravidelného kmitání aj. [9]. Neřešené poruchy hlasu mohou vést ke komplikacím spojeným s narušenou komunikací, jako je sociální izolace, frustrace, úzkost a deprese [1].

Obvyklé a v literatuře často zmiňované je členění hlasových poruch dle příčiny na dvě hlavní skupiny, a to na organické a funkční [3,4,9,10]. Organické poruchy hlasu jsou důsledkem anatomických změn hrtanu vzniklých při infekčních i neinfekčních zánětlivých onemocněních, tumorech, hlasivkových uzlících, polypech na hlasivkách, edémech, hematomech a traumatech hlasivek nebo hrtanu aj. [1,6,10]. Kvalitu hlasu mohou ovlivňovat také výkyvy hladin ně­kte­rých hormonů [10]. Podskupinou organických hlasových poruch jsou poruchy neurogenní. Ty vznikají při narušení inervace hrtanu, ať už v centrálním, či periferním nervovém systému, což vede ke změně fungování hlasového mechanizmu [11]. Příkladem takových poruch je hlasový tremor, spastická dysfonie, paralýza jednoho či obou hlasivkových vazů [11]. Jinou příčinou neurogenních poruch jsou centrální poškození motorické koordinace, kdy narušení koordinace mluvního procesu vede k poruše mluvy zvané dysartrie [12]. Ta se dále rozlišuje na několik typů dle umístění léze [12], změny hlasového projevu se mohou v závislosti na typu dysartrie lišit [10]. Někdy jsou hlasové změny přítomny také při neurodegenerativních onemocněních, např. u Parkinsonovy či Huntingtonovy choroby [10], jinou foneticko-motorickou poruchou narušující hlasový a verbální projev je řečová apraxie [13].

Funkční poruchy hlasu nemají na rozdíl od první skupiny organickou příčinu, není přítomna žádná strukturální abnormalita nebo neurologická porucha, která by je působila [1,9]. K jejich rozvoji dochází na podkladě fonotraumatu způsobeného nesprávným nešetrným používáním či nadužíváním hlasu (hlasitá mluva, křik), nebo mají psychogenní příčinu. Psychogenní dysfonie a afonie se nejčastěji vyskytují u pacientů s úzkostí nebo depresí [1]. Dalšími funkčními poruchami jsou poruchy z přemáhání hlasu, hyperkinetická dysfonie a únavnost hlasu [1,3].

Kromě výše zmíněných příčin se na etiologii hlasových poruch podílejí i rizikové faktory životního stylu, jako je stres, kouření, nevhodná a nevyvážená strava nebo specifická onemocnění, např. laryngofaryngeální refluxní choroba [8], které je připisován výskyt až u 55 % pacientů s chrapotem [14]. Mechanizmus působení stresu na hlasový projev vychází z řady změn, ke kterým v organizmu dochází při jeho reakci na působení stresoru [15]. Stres může ovlivnit např. základní frekvenci hlasového projevu, jitter, shimmer nebo intenzitu hlasu [15]. U pedagogů byla zjištěna silnější souvislost poruch hlasu se stresem nežli s astmatem nebo alergickou rýmou (obecně známými rizikovými faktory pro rozvoj hlasových poruch) [16]. Také stres z výkonu má u profesionálních zpěváků či řečníků mnohdy negativní dopad na hlasovou kvalitu [15]. Rostoucí výskyt hlasových poruch byl potvrzen v souvislosti s věkem [17–19] s určitými sociodemografickými faktory, byl potvrzen rostoucí výskyt s věkem [17–19] a častější výskyt u žen [17–20]. Popsán byl také vyšší výskyt u osob s vyšším vzděláním [17]. Z hlediska přítomnosti komorbidit byla zjištěna spojitost hlasových poruch s přítomností hypertenze, tinnitu a úzkosti u mladších dospělých [20].

Vnímání dysfonie se do jisté míry odvíjí od prostředí, v němž se jedinec pohybuje, a od používaného jazyku. Ně­kte­ré jazykové komunity připouštějí výraznější hlasové odchylky než jiné, z toho důvodu může být poškozený hlas v jedné komunitě považován za dysfonický, kdežto v jiné za normální [8]. To je potřeba vzít v úvahu i při posuzování jednotlivých vlastností a kvalit hlasu, jež ovlivňují kulturní i jazykové prostředí posluchače [21]. Škála GRBAS může být vhodným nástrojem pro percepční hodnocení kvality hlasu i u lingvisticky rozdílných skupin, přestože byly zjištěny rozdíly v hodnocení slabosti (asthenicity) a napětí hlasu (strain) mezi anglicky a japonsky mluvícími posluchači [22]. Při percepčním posuzování dysfonie odborníky hovořícími italsky a francouzsky byl zaznamenán rozdíl ve vnímání drsnosti hlasu (roughness), k jejíž přítomnosti byli tolerantnější italští posluchači [23]. Avšak vyhodnocení celkového stupně dysfonie a dyšnosti (breathiness) se v závislosti na jazyce významně nelišily [23].

Při prevenci poruch hlasu má význam zaměřit se již na děti v raném věku, neboť hlasové abnormality způsobené organickou lézí se mohou projevit již po narození a v kojeneckém věku [3]. Dětské hlasové poruchy z přemáhání hlasu jsou nejčastěji se vyskytujícími hlasovými poruchami vůbec [3]. Úlohou primární prevence hlasových poruch je předcházet jejich vzniku pomocí prostředků kvalitní hlasové výchovy a respektováním zásad hlasové hygieny. Edukace o správném používání hlasu musí proběhnout už v dětství, aby se zabránilo osvojení si nevhodných návyků při tvorbě hlasu [3]. Hlasová edukace (výchova) je tedy zaměřena na zdravý hlas [24], čímž se liší od hlasové reedukace, nástroje hlasové rehabilitace. Součástí hlasové výchovy jsou kombinace dechového, rezonančního a artikulačního cvičení, také cvičení změny napětí těla, relaxace a cvičení ovládání řeči [6]. Při artikulačních cvičeních se pracuje s hlasem a řečí daného jazyka a hrají zde roli jeho specifika [6]. V češtině se můžeme setkat s řadou regionálních zvláštností, kdy je v určitých regionech součástí běžného verbálního projevu nářečí (dialekt) a v pohraničních oblastech dochází k pronikání řečových prvků sousedních národů [10]. Rozdíly jsou patrné i mezi jednotlivým nářečím, ať už ve slovní zásobě, tvarosloví, skladbě, intonaci a fonetické realizaci hlásek [10]. Čím jsou odchylky v tvorbě určité hlásky menší, tím je jejich následná náprava obtížnější [10]. V rámci sekundární prevence hlasových poruch je klíčová včasná dia­gnostika příčin a vhodné rychlé řešení jejich časných stadií. Prevalence poruch hlasu je u řady hlasových profesionálů vyšší než u osob, které hlas k výkonu svého zaměstnání nepoužívají [25,26], zejména ohroženou skupinu představují učitelé [16,25,26]. Preventivní a léčebná péče o rizikové hlasové profesionály by měla odpovídat úrovni hlasové zátěže a zahrnovat multidisciplinární přístup. Členové první a částečně i druhé skupiny profesionálů (s výjimkou učitelů) se učí správné technice tvoření hlasu pod vedením hlasového pedagoga při vzdělávání na umělecké škole [3,4]. Po ukončení studia nepřestávají na zdokonalování svého hlasu pracovat [3,4]. Pro první dvě skupiny je nezbytná foniatrická péče a při hlasovém postižení přesná dia­gnostika a rychlá léčba [3].

 

Vyšetření hlasu

Jednou z objektivních vyšetřovacích metod hlasu je akustická analýza, která poskytuje údaje o kvalitě hlasu pacienta. Provádí se pomocí počítačového programu a mikrofonu snímajícího hlas vyšetřovaného ze vzdálenosti 30 cm. Záznamy je možno využít ke zhodnocení technické zdatnosti hlasu, k dokumentaci stavu před zákrokem a po něm či před hlasovou terapií a po ní [6]. Nejdůležitějším parametrem počítačové analýzy hlasu je index závažnosti dysfonie (DSI – dysphonia severity index), do jehož výpočtu vstupují [27]:

• kvantitativní hodnoty maximální fonační doby;
• nejvyšší frekvence (výška hlasu);
• nejnižší intenzity (hlasitost);

hodnoty jitter (frekvenční nestabilita akustického signálu).

DSI představuje objektivní a kvantitativní měřítko celkové hlasové kvality a je užitečným nástrojem pro vyhodnocení závažnosti dysfonie a účinnosti hlasové terapie či fonochirurgie [27]. Od výsledného DSI se odvíjí určitý stupeň dysfonie, kdy nejzávažnějšímu stupni (tj. silná přetrvávající afonie) odpovídají hodnoty DSI ≤ –2,0 a nejmírnějšímu stupni (lehká dysfonie) hodnoty 3,4–4,3. Je-li DSI ≥ 4,4, pak není přítomna žádná dysfonie a hlas nevykazuje poškození [6].

Ze subjektivních nástrojů pro hodnocení poruch hlasu zde uvádíme jako příklad škálu GRBAS a index hlasového postižení (VHI – voice handicap index). Škála GRBAS je doporučována Evropskou laryngologickou společností jako vhodný nástroj k subjektivnímu stanovení stupně dysfonie vyšetřujícím lékařem pomocí změn různých hlasových kvalit: G = grade (stupeň), R = roughness (drsnost), B = breathiness (dyšnost), A = asthenicity (slabost), S = strain (napětí). Jednotlivým charakteristikám jsou přiděleny hodnoty 0–3, které vyjadřují míru hlasového poškození (0 = žádné, 1 = mírné, 2 = středně těžké, 3 = výrazné) [6,10]. VHI je nástrojem pro subjektivní vyhodnocení míry hlasové poruchy samotným pacientem. K jeho stanovení slouží široce využívaný standardizovaný dotazník, který byl přeložen do mnoha jazyků vč. češtiny [28]. Dotazník VHI obsahuje 30 otázek rozdělených do tří skupin po 10 otázkách na část fyzickou (P = phys­ical), funkční (F = functional) a emoční (E = emotional). Vyšetřovaný vybírá z pěti nabízených odpovědí, k nimž je přiřazen počet bodů: nikdy (0 bodů), téměř nikdy (1 bod), někdy (2 body), téměř vždy (3 body), vždy (4 body). Výsledný celkový součet bodů nabývá hodnot v rozmezí 0–120, přičemž čím vyšší je dosažené skóre, tím větší má pacient potíže s hlasem. Lze hodnotit i jednotlivé skupiny samostatně [28].

 

Hlasová rehabilitace

Při hlasové rehabilitaci se setkáváme s hlasovou reedukací (převýchovou) a hlasovou terapií. Na rozdíl od hlasové edukace (výchovy) zaměřující se na zdravý hlas s cílem zlepšit jeho kvalitu je hlasová reedukace proces cílený na poškozený hlas snažící se o úpravu jeho postižené funkce [6]. Hlasová reedukace vychází z edukačních metod práce s dechem a umístěním hlasu v rezonanci, práce se svalovým napětím těla, držením těla, práce s představivostí a vnitřně hmatovými pocity [6,24]. Uzpůsobuje se konkrétním hlasovým poruchám, na které je cílena. Hlasová terapie se zaměřuje na obnovu akustické kvality hlasu, která je funkční pro obecnou komunikaci i pro účely výkonu zaměstnání [6]. Je souhrnem reedukačních technik sloužících k nápravě hlasu, a to základních i specifických, přímých i nepřímých [6,24]. Hlasový terapeut navazuje na předchozí lékařská vyšetření, vychází z anamnézy pacienta a jeho subjektivního hodnocení hlasu (VHI), dále z percepčního hodnocení hlasu a v ideálním případě i z objektivního akustického vyšetření hlasu hlasovou analýzou [6]. Důležitý je holistický přístup hlasové terapie s komplexním nácvikem hlasových dovedností. Při hlasových cvičeních se zaměřujeme na dechová cvičení, zkoordinování dýchání a mluvení, nácvik tzv. měkkého hlasového začátku, mluvení s kontrolou hrdla pohmatem, modulaci tlaku výdechového proudu, posouvání rezonance do spodních partií těla apod. [29]. V oblasti prevence je cílem předcházet vzniku poruch hlasu. Pozornost je zaměřena zejména na terapii posturálně-respiračních poruch, navození správného držení těla, schopnost relaxovat přetížené svalové partie a reedukaci funkčních poruch hlasu. V rámci hlasové hygieny se cílí na edukaci hygieny prostředí a životosprávy, poskytnutá doporučení zahrnují dostatek spánku, pobyt na čerstvém vzduchu, zavedení a dodržování pitného režimu s omezením příjmu kofeinu a alkoholu, racionální výživu s dostatkem vitaminů a stopových prvků. Naopak se klient musí vyhýbat kouření a zbytečnému přetěžování oblasti hrdla [30].

Kazuistika

Muž, 51 let, podnikatel přetěžující v rámci své profese hlas, bývalý kuřák s kompenzovanou hypertenzí, prediabetem a androidní obezitou. Dle osobní anamnézy trpěl od dětství častou dysfonií a chrapotem (symptom „vykřičeného“ hlasu). Potíže byly výraznější po delším hlasovém projevu, hlasité mluvě nebo zpěvu. Do 13 let byl v odborné péči foniatra, poté se kvalita hlasu mírně upravila, avšak příčina potíží s hlasem nebyla jasně dia­gnostikována ani dále léčena. K hlubší edukaci pacienta v dospělosti ohledně dispozice k hlasovým poruchám, jejich prevence, hlasové hygieny ani způsobu správného tvoření a používání hlasu nedošlo. Ve věku 23 let začal pracovat ve vedení společnosti, kde navykl časté hlasité mluvě. Nesprávná hlasová technika, dispozice pro vznik hlasových poruch od dětství a výkon povolání s hlasovou námahou představovaly rizikové faktory pro rozvoj řady hlasových poruch. Postupně se k výše zmíněným přidaly také faktory nezdravého životního stylu (kuřáctví, stres, nedostatek kvalitního odpočinku a spánku, nepravidelná a nevyvážená strava ve spojitosti s nedostatkem pohybové aktivity), jež napomohly k postupnému rozvoji obezity, hypertenze a refluxní choroby jícnu. Vzniklá onemocnění pacienta subjektivně výrazně neomezovala. Problémy s hlasem po dobu následujících 20 let pociťoval sporadicky, zejména při respiračních onemocněních. Intermitentní dysfonii hodnotil jako méně závažnou, nepůsobící komunikační obtíže a neztěžující výkon zaměstnání natolik, aby vyhledal pomoc odborníka. Hlasové potíže řešil sám částečným hlasovým klidem a snížením intenzity hlasu při verbálním projevu.

Ve věku 44 let přestala být pacientova dosavadní řešení dostačující, občasná dysfonie se během 3 měsíců postupně rozvinula v konstantní chrapot, což při denní hlasové zátěži někdy vedlo až k celodenní afonii. Neodeznívající potíže přivedly pacienta do ambulance otorinolaryngologa, který dia­gnostikoval polyp pravé hlasivky. Stupeň dysfonie byl dle škály GRBAS definován jako G2R2B2A2S0. Při bližším popisu etiologie onemocnění bylo stanoveno, že příčinou vzniku patologie bylo dlouhodobé přetěžování hlasu s podílem faktorů nezdravého životního stylu a refluxní choroby jícnu. Řešením byl invazivní chirurgický zákrok.

Subjektivně pacient několik dní po zákroku zaznamenal ústup dysfonie a zlepšení hlasové kvality, stupeň dysfonie podle škály GRBAS po operaci nebyl stanoven. V rámci pooperační terapie byl pacientovi doporučen hlasový klid, dodržování zásad hlasové hygieny, nekouřit a vyhýbat se prašnému prostředí, nepřetěžovat hlasové ústrojí, pít dostatek tekutin, upravit životosprávu a stravovací návyky pro prevenci refluxní choroby jícnu (společně s medikací k léčbě příznaků refluxu). Pacient byl předán do odborné péče foniatra s první návštěvou necelý měsíc po zákroku. Dbal stanovených doporučení a nekouřil. Foniatra navštívil ještě 3× v průběhu roku, poté přestal docházet. Terapeuta, s nímž by absolvoval pravidelnou hlasovou rehabilitaci a vedení k nácviku správných postupů tvoření hlasu, nevyhledal. Postupně se navrátil ke stejnému přetěžování hlasu jako před operací. Také obnovil ně­kte­ré nezdravé návyky, jako je kouření a nedostatečný odpočinek. Přetrvala snaha o zachování výživových doporučení.

Pět let po operaci došlo u pacienta k recidivě hlasových potíží stejného charakteru. Po dobu 1 měsíce se snažil o nápravu částečným hlasovým klidem, avšak bez výrazného efektu. Chrapot působil komplikace při každodenních rozhovorech a výkonu povolání, ztěžoval používání telekomunikačních prostředků. Pro tato omezení byl pacient nucen opět navštívit otorinolaryngologa. Byl mu dia­gnostikován patologický nález na hlasivce, tentokrát nepolypózního charakteru. Patologie byla definována jako infiltrát levé hlasivky a subglottis. Míra dysfonie byla znovu vyhodnocena jako G2R2B2A2S0 a pacientovi byl podán sebehodnoticí standardizovaný dotazník VHI, jehož celkové skóre činilo 63 bodů s nejhorším výsledkem ve fyzické části (P). Po necelých 2 týdnech proběhl invazivní chirurgický zákrok.

Pacientovi byl po operaci doporučen klidový režim, vyvážená, nedráždivá strava a medikace k léčbě příznaků refluxu. Kromě principů hlasové hygieny mu byl vysvětlen význam a možný přínos hlasové rehabilitace pod vedením terapeuta. Pět dní po zákroku navštívil foniatra, k němuž dříve docházel. Na základě doporučení nastoupil po 2 měsících od operace na hlasovou rehabilitaci pod vedením terapeuta a dochází na ni pravidelně již 2. rokem.

Rehabilitační intervence

Na počátku hlasové rehabilitace vycházel terapeut z anamnézy pacienta, z výsledků lékařských vyšetření a vlastního percepčního vyhodnocení hlasu pacienta doplněného o hodnocení GRBAS a VHI před zákrokem a objektivní vyšetření hlasu pomocí počítačové analýzy (obr. 1). Vyšetření hlasu bylo provedeno pomocí systému Voice Dia­gnostic Center LingWaves, který zahrnuje i příslušný měřič úrovně zvuku (lingWaves Sound Level Meter IEC 651 type II). Profil mluveného hlasu byl vytvořen měřením tichého, klidného, hlasitého a křičeného hlasu snímaného ze vzdálenosti 30 cm, vyšetření bylo provedeno odborným personálem.

Důležité bylo navázání kontaktu rozhovorem s cílem získat vzájemnou důvěru, posoudit chování pacienta, jeho držení těla, způsob dýchání, hlasový projev, tempo řeči, vnímání sebe sama atd. Bylo nutno řešit zátěžové držení těla, protože pacient v práci často řídí auto, pracuje na počítači, pohybuje se v halách s nutností hlasitě mluvit. K potížím s hlasem navíc přispívá obezita, nedostatečný celkový odpočinek, nedostatečný spánek v nevhodné poloze s neergonomickou podpěrou hlavy a krku. Z hlediska pracovní zátěže se k tomu přidalo velké pracovní tempo a tlak na výkon. Proto byla probrána potřebná ergonomická opatření v domácnosti i v pracovním prostředí, vč. režimových opatření, úpravy stravy a pohybových aktivit a změny životního stylu se zařazením relaxačních prvků.

Rehabilitace byla na začátku zaměřena na ovlivnění správného držení těla, ovlivnění dýchání, fyziologické tvorby hlasu a hlasovou hygienu. Bylo potřeba napravit chybné techniky ovlivňující tvoření hlasu. Pacient byl zvyklý při hlasovém projevu mluvit důrazně, s tvrdým hlasovým začátkem a častým nadechováním se ústy. Proto byl poučen o vztazích mezi správným držením těla, tvorbou dechového proudu a tvorbou hlasu v rámci celostního funkčního pohledu na pohybový systém, vlivu emocí, pracovního prostředí a dalších faktorů na tvorbu hlasu. V rámci přípravných procedur pacient absolvoval inhalační terapii (inhalace Vincentky) a ošetření měkkých tkání v orofaciální, šíjové a hrudní oblasti s cílem podpořit správné držení těla, zrušit předsunuté držení hlavy, ovlivnit svalové dysbalance v rámci přetíženého horního kříže, šíjové oblasti a skalpu. Relaxační cvičení se zaměřovala na uvolnění svalového napětí, prohloubení dechu, uklidnění mysli. Cílem posturálně-respiračních a kinestetických cvičení bylo ovlivnit zátěžové držení těla, procítit orofaciální oblast, navést správný stereotyp dýchání a provázat s hlasovými cvičeními. Součástí byl i nácvik automobilizačních cvičení dolní čelisti a jazylky, cerviko-thorakálního přechodu a pletenců ramenních, uvolňovacích cvičení mimických, žvýkacích svalů a nadjazylkových svalů, jazyka a svalů hrdla. Dechová cvičení se soustředila na správné hospodaření s dechem, nácvik správného dýchání, plynulý výdech s prodloužením fonačního času a brániční oporou v různých pozicích a lokomočních aktivitách. Na to plynule navázala hlasová cvičení cílená zejména na měkké hlasové začátky, navození odpovídající hlasové polohy, vkládání mezer v řeči, zpomalení tempa a modulace hlasu v běžném rozhovoru. Hlasová terapie se propojovala s posturálně-respiračními aktivitami, zahrnovala vždy motivační a zábavné prvky, aby byl pacient ochoten pravidelně doma i v práci cvičit. Doba trvání hlasových cvičení se postupně prodlužovala od krátkých 5min hlasových produkcí až po středně dlouhá cvičení v trvání 30 min v závislosti na kvalitě hlasového projevu.

Pacient naučená posturální, dechová a hlasová cvičení prováděl každý den v domácím prostředí. V rámci terapie pacient učinil řadu participativních ergonomických opatření v domácnosti i na svém pracovišti, kde si vytvořil místo pro cvičení a zaměřil se na ovlivnění fyzických, psychických a sociálních faktorů. Frekvence návštěv se postupně snižovala (od 1× týdně až po 1× měsíčně) a přizpůsobovala se potřebám a stavu pacienta, který velmi zodpovědně dodržoval doporučení a pravidelně cvičil.

Nyní pacient subjektivně pociťuje výrazné zlepšení kvality hlasu, dbá doporučení terapeuta, pravidelně provádí hlasová a dechová cvičení a soustavně pracuje na správné hlasové technice. Na zlepšení hlasové kvality poukazují také výsledky počítačové analýzy hlasu a dotazníku VHI. Pacient nebyl před druhým invazivním zákrokem schopen tvorby důrazného hlasu ani křiku, proto nebylo možno analýzu mluvního profilu provést. Objektivní vyšetření hlasu proběhlo 2 měsíce po operaci hlasivek, tj. před začátkem hlasové rehabilitace (obr. 1), a dále po necelých 2 letech pravidelné rehabilitace (obr. 2). Pacient si osvojil nižší hlasitost normálního mluvního hlasu při běžné komunikaci, nekřičí, přestože jeho hlas při křiku posílil na intenzitě.

Při testování sebehodnoticím standardizovaným dotazníkem před druhým invazivním zákrokem byl VHI 63, což odpovídá těžkému stupni hlasových potíží [28]. Nyní – téměř 2 roky po operaci – VHI = 12, došlo tedy ke snížení o 51 bodů s nejvýraznějším zlepšením ve fyzické části (P), kde pacient popisuje ústup chrapotu a negativních zvukových změn hlasu při hlasovém projevu v průběhu dne. Dále se jen velmi zřídka dostavuje hlasová únava, a to pouze ve večerních hodinách po celodenní hlasové námaze. V souvislosti se zlepšením kvality hlasu pacient zaznamenal pozitivní odezvu jak od nejbližšího okolí, tak od pracovního kolektivu i klientů, s nimiž pravidelně komunikuje.

Subjektivně pacient změny hodnotí pozitivně, vnímá usnadnění komunikace v zaměstnání, kde jej hlasové poškození omezovalo nejvýrazněji, a to zejména při používání telekomunikačních prostředků. Učinil také změny životního stylu. Nekouří, více odpočívá a z hlediska výživy se snaží omezovat potraviny vyvolávající refluxní chorobu jícnu. Další praktickou změnou je snížení intenzity a frekvence používání klimatizace během častých jízd autem. Pacient je edukován z hlediska hlasové hygieny a prevence hlasových poruch, je obeznámen se stavem svého hlasu a s nároky na něj kladenými, čemuž odpovídá i míra pravidelné péče, kterou svému hlasu věnuje.

 

Výsledky

Pacient je při kontrolním vyšetření téměř po 2 letech od operace v relativně dobré fyzické i psychické kondici, pravidelně provádí dechová a hlasová cvičení, dodržuje zásady hlasové hygieny, nekouří a snaží se o kvalitní a delší odpočinek a pestřejší vyváženější stravu. Snížil intenzitu hlasu při běžné komunikaci a v pracovních činnostech, nekřičí. Subjektivně neudává hlasové potíže, nepociťuje překážky v komunikaci a dysfonie se u něj objevuje prakticky jen při akutních respiračních onemocněních. Dle ORL vyšetření je objektivně prokázán fyziologický nález na hlasivkách bez známek recidivy onemocnění. Kvalita hlasu se zlepšila dle ošetřujícího lékaře, dle terapeuta i na základě výsledků analýzy hlasu (obr. 1, 2). Došlo ke zlepšení hodnoty DSI, která byla 2 měsíce po druhé operaci hlasivek rovna –0,1 (konstantní dysfonie) a nyní je 4,0 (lehká dysfonie) čili těsně pod hranicí hodnoty, která odpovídá zdravému hlasu bez známek poškození.

 

Diskuze

V terapeutické praxi se s poruchami hlasu profesionálů setkáváme poměrně často, přestože jako nemoc z povolání je dosud jejich výskyt v České republice nízký. Pohybuje se v řádu jednotlivých případů za rok, kdy v roce 2022 byl hlášen jediný případ a v roce 2021 tři případy [31]. Péče o zpěváky (hlasové profesionály první skupiny) je náročná, jsou však ze všech skupin obvykle nejlépe informovaní o správné technice tvoření hlasu a o prevenci hlasových poruch, zvláště pokud se jedná o absolventy konzervatoří či jiných uměleckých škol, kde je hlasová či pěvecká výchova povinným předmětem [32]. Praktický lékař se v ordinaci setkává převážně s profesionály kategorie třetí a čtvrté [4], při jejichž povolání se uplatňuje více kvantita hlasu nad kvalitou [4] a kteří si mnohdy zranitelnost svého hlasu nemusí plně uvědomovat. Hlasovými profesionály je dnes celá řada osob vykonávajících profesi manažerského typu [6]. Ovšem s požadavky na kvalitní hlasový a mluvní projev se běžně setkáváme i u jiných současných pracovních příležitostí [6]. Je proto nutné věnovat těmto jedincům náležitou pozornost, aby mohli svou profesi, na kterou jsou dlouhodobě vzdělávacím systémem školeni, náležitě vykonávat a nemuseli ji předčasně opouštět. V ČR se na péči o rizikové skupiny či osoby s poruchou hlasu může podílet kromě praktického lékaře také foniatr, otorinolaryngolog a podle příčiny hlasové poruchy i specialisté z jiných odborností. Jak vyplývá z výsledků naší kazuistiky či z práce jiných autorů [24], má v péči o osoby s hlasovými poruchami velký význam zapojení dalších odborníků z oblasti hlasové terapie (fyzioterapeutů, muzikoterapeutů, psychoterapeutů atd.).

Na kvalitě hlasu se kromě pracovní hlasové zátěže podepisují také faktory nezdravého životního stylu, jako je kouření, stres, nedostatek odpočinku, nevyvážená strava, dehydratace aj. [8]. V naší studii uvádíme příklad pacienta s řadou komorbidit (hypertenze, prediabetes, androidní obezita). U hypertenze [20] a obezity [33,34] byla již v minulosti popsána souvislost s poruchami hlasu, stejně jako u osob s laryngofaryngeálním refluxem [35]. Otolaryngologické projevy refluxní choroby zahrnují celou řadu příznaků od dysfagie přes bolest v krku a kašel až po změny hlasu aj. [36]. Uvádí se, že přibližně dvě třetiny pacientů s hlasovými problémy mají laryngofaryngeální reflux [36]. Při obezitě může tvorbě hlasu bránit abnormální depozice tukové tkáně v horních cestách dýchacích a také větší množství tukové tkáně v oblasti žeber a břicha snižující poddajnost hrudníku a sílu dýchacích svalů [33]. Výsledkem je změna dýchání a s ní související potíže s tvorbou hlasu [33]. Četnější výskyt hlasových poruch byl popsán také u osob s diabetem mellitem 2. typu [37].

Vhodným nástrojem k objektivnímu vyšetření hlasu se ukázala být akustická analýza hlasu. U pacientů s polypy hlasivek bylo po léčbě a hlasové terapii potvrzeno objektivní zlepšení hlasových charakteristik dle hlasové analýzy, stejně tak i subjektivní zlepšení kvality hlasu podle VHI [38]. Autoři potvrzují přínos hlasové terapie u tohoto typu pacientů [38]. Pozitivní vliv hlasové terapie byl popsán také u pacientů s hlasovými poruchami souvisejícími s gastroezofageálním refluxem [39]. U takových pacientů je přínosem léčba příznaků refluxní choroby příslušnou medikací, ovšem výrazně lepších výsledků dle hlasové analýzy dosáhly osoby, které k doporučené medikaci přidaly také hlasovou terapii [39]. Hlasová analýza použitá v naší kazuistice je objektivním nástrojem, který dokáže zachytit a objektivizovat změny kvality hlasu. Výsledky naší terapie ukázaly zlepšení hlasové kvality u daného pacienta a korelují s jeho subjektivním hodnocením hlasu. Tento případ pacienta s poruchou hlasu, k níž měl dispozice od dětství, poukazuje na významnou roli hlasové rehabilitace, její účinnost a dopad na kvalitu života. Případ objasňuje škálu terapeutických možností, jak s takovým pacientem pracovat. Správně zvolené a pacientem dodržované rehabilitační postupy a cviky mohou pomoci i po 50 letech věku odnaučit nesprávné návyky při používání hlasu a osvojit si zásady normálního tvoření hlasu. Jako velmi přínosné se zde ukázaly i prostředky fyzikální terapie, zejména inhalace [40]. Vhodná by byla i lázeňská léčba (zejména klimatoterapie) [40], ale pacient na tento typ terapie z pracovních důvodů nemohl přistoupit.

Přístup k pacientům s profesionálním poškozením hlasu se od jiných hlasových postižení [30] liší v nutnosti reagovat na pracovní faktory, které jsou zde klíčové. V úvahu musíme vzít rovněž případnou roli nadměrné stresové zátěže, která může hlasové chování velmi ovlivnit. Poruchy hlasu odrážejí širokou škálu problémů v mezilidských vztazích [41]. K řešení těchto pracovních rušivých faktorů přispívá participativní ergonomie, kterou jsme do naší terapie rovněž zařadili. V neposlední řadě pak k úspěšné terapii přispívá i osobnost terapeuta [24].

 

Závěr

Lidský hlas je základním a nenahraditelným komunikačním prostředkem, jeho poškození se projevuje patologickou změnou jeho charakteru a vlastností. Rehabilitační intervence hrají při řešení profesních hlasových poruch důležitou roli. Umožňují pacientům změnit naučené nesprávné postupy při fonaci a pomoci jim osvojit si zásady fyziologického tvoření hlasu. Společně s hlasovou hygienou, pravidelným dechovým a hlasovým cvičením a zdravým životním stylem může hlasová rehabilitace napomoci ke snížení pravděpodobnosti recidivy onemocnění hlasového orgánu.

Doručeno/ Submitted: 12. 7. 2023
Přijato/ Accepted: 9. 10. 2023

Korespondenční autor:
Mgr. Jana Vyskotová, Ph.D.
Ústav klinické rehabilitace
Fakulta zdravotnických věd
Univerzita Palackého v Olomouci
Hněvotínská 976/ 3
775 15 Olomouc
e-mail: jana.vyskotova@upol.cz