Posuzování závislosti dětí pro účely příspěvku na péči

Souhrn

Sdělení upozorňuje na nově (od 1. 1. 2007) zavedený příspěvek na péči s důrazem na odlišnosti při posuzování v dětském věku. Dospělí i děti se posuzují podle stejné právní úpravy a je třeba respektovat zákonitosti biopsychosociálního vývoje dětí. Kromě biologického věku je třeba vzít v úvahu i schopnosti stejně starých zdravých vrstevníků.

Klíčová slova:
příspěvek na péči – dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav – stupeň závislosti na péči

Úvod

Posuzování dětí pro účely příspěvku na péči v rámci zákona o sociálních službách je obtížné a složitější oproti posuzování dospělých osob. Již dávno je opuštěna teorie, že dítě je jen zmenšeninou dospělého. Posuzující lékař musí znát a respektovat zvláštnosti dětských onemocnění, stejně tak zákonitosti biopsychosociálního vývoje a musí si být vědom i toho, že některá onemocnění mají v dětském věku jiný průběh než u dospělých.

U osob nad 18 let, tj. dospělých, zákon stanoví 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost, které se hodnotí u každého dospělého bez ohledu na věk posuzované osoby. U dětí, tj. osob do 18 let věku, zákon stanoví stejné úkony. Hodnotí se jen ty úkony, které dokáže bez pomoci nebo dohledu provést stejně staré zdravé dítě. Schopnost péče o vlastní osobu a snad ještě více soběstačnost se u dětí velmi liší v závislosti na věku dítěte a jeho biopsychosociálním rozvoji. I dítě zcela zdravé, bez zdravotního handicapu, je soběstačné v péči o vlastní osobu a soběstačnosti až v 15 letech věku. Do té doby vyžaduje pomoc nebo dohled druhé osoby, jejíž rozsah závisí na věku dítěte. Je jistě zřejmé, že jinou pomoc nebo dohled druhé osoby bude vyžadovat zdravé dítě dvouleté, jinou sedmileté, jinou patnáctileté. Potřebu dohledu či pomoci, která je důsledkem přirozené biopsychosociální nezralosti dítěte, nelze považovat za potřebu pomoci a dohledu, kterou dítě potřebuje z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a která je projevem jeho závislosti.

Při posuzování stupně závislosti u dětí musí tedy posuzující lékař hodnotit jen tu potřebu pomoci, která souvisí s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, a vyloučit tu, která je důsledkem biopsychosociální nezralosti a potřebují ji všechny děti stejného věku. Aby mohl posuzující lékař správně stanovit stupeň závislosti u dětí, musí mít nejen znalosti medicíny dětského věku, ale i znalosti přirozeného vývoje dítěte v jednotlivých věkových obdobích. K tomu ještě přistupuje nutnost zhodnotit, zda dítě skutečně není schopno určitý úkon provést, zda ho za něj neprovádí rodiče či jiná osoba např. proto, že by dítěti samostatné provedení úkonu dlouho trvalo nebo chtějí předejít případnému neúspěchu dítěte při provedení úkonu. Biopsychosociální vývoj probíhá plynule, nelze nikdy zcela přesně říci, v kterém věku dítě určitý úkon musí provést. Spíše jsou v rámci pediatrie pro sledování vývoje dětí stanovena určitá rozmezí, kdy se očekává, že dítě již nabude určitou schopnost nebo dovednost. Aby nedocházelo k tomu, že každý posuzující lékař si stanoví jiný věk, od kterého bude uvedený úkon hodnotit, když vývojové rozmezí může být i jeden rok, je v právním předpisu závazném pro všechny posuzující (vyhláška č. 505/2006 Sb.) uvedeno, kdy se k pomoci a dohledu nepřihlíží z  důvodu biopsychosociální nezralosti. U některých úkonů je stanovena věková kategorie i pro jednotlivé činnosti a schopnost provést či neprovést úkon se hodnotí jen podle vybraných činností. Při stanovení věku, od kterého se bude daný úkon hodnotit, byla zohledněna i schopnost aktivní podpory dítěte při jeho provádění. Např. činnost čistění zubů se u dětí hodnotí již od věku 3 let. Ozve se určitě námitka, že tříleté dítě toto těžko dokáže zcela samo. Je ale značně odlišné provádět ústní hygienu tříletému zdravému dítěti, které spolupracuje nebo dítěti těžce mentálně či pohybově postiženému.

Věk a schopnost péče o vlastní osobu

Z hlediska biopsychosociálního vývoje s ohledem na schopnost péče o vlastní osobu a soběstačnost považujeme za významný věk pro dítě 1 rok, 3 roky, 7 let a 15 let.

V jednom roce věku je dítě velmi závislé na péči druhé osoby, je na ni prakticky odkázané. Jistě je na místě poznámka, která napadne posuzující lékaře, zda je vůbec možné hodnotit u tak malého dítěte schopnost provádět samostatně, opakovaně úkony péče o vlastní osobu a soběstačnost. Tato věkové hranice je zakotvena v právním předpise (zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) a byla stanovena s tím, že takto nebude docházet k žádné věkové diskriminaci.

Zdravé dítě v jednom roce věku je schopno vykonávat některé úkony péče o vlastní osobu a soběstačnost, není jen překládáno či přenášeno pečující osobou. Samo sedí, napije se z láhve nebo hrnečku, nabírá jídlo lžičkou, dokáže se postavit a znovu položit, dokáže stát, případně s přidržováním, manipulovat s hračkami, komunikuje prostřednictvím gest, mimiky a zvuků, pozná matku, tvoří jednotlivá slova, která nepoužívá k smysluplné komunikaci. Hodnotí se celkem 6 úkonů, které zdravé dítě v jednom roce věku svede, je tedy možno stanovit maximálně stupeň závislosti I. 

Ve třech letech života dítěte dochází k velmi významné změně, úroveň biopsychosociálního vývoje umožňuje první osamostatnění dítěte od pečující osoby. Dítě je schopno se významně více postarat již samo o sebe, začíná navštěvovat kolektivní zařízení. Nejenže po stránce motorické chodí samo i po nerovném terénu, ale umí chodit i po schodech, tahá za sebou hračky, přenáší je. Udržuje čistotu přes den. Začíná kreslit, komunikuje v jednoduchých větách, rozumí a respektuje jednoduché příkazy. Zapojuje se do různých dětských aktivit, zpívá, tancuje, hraje si paralelně s jinými dětmi. Tato změna se projeví i v hodnocení úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost. Hodnotí se celkem 17 úkonů, stupeň závislosti může být stanoven ve stupni I–III.

Za další významný věkový mezník se považuje věk 7 let. Jde o určitý kvalitativní předěl v celkovém tělesném, duševním a sociálním vývoji dítěte. Dítě je schopno se učit a rozvíjet v podmínkách mimo rodinu. Plní systematicky školní povinnosti v určitém režimu, rozděluje čas mezi povinnosti a záliby, zapojuje se samostatně do různých zájmových aktivit. Je schopné zvládnout všechny úkony běžné hygieny, najíst se, obléknout se, pohybovat se kolem domova. Pomáhá při provozu domácnosti, chodí nakupovat, podílí se na udržování pořádku ve svém pokoji. V tomto věku dochází k velké změně v počtu hodnocených úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost. Hodnotí se celkem 30 úkonů, stupeň závislosti může být stanoven ve stupni I–IV.

V 15 letech dochází k dalšímu osamostatnění dětí, úroveň biopsychosociálního rozvoje je takového stupně, že dítě může opustit rodinu a připravovat se na budoucí povolání mimo ni. Cíleně se věnuje zájmovým aktivitám, někdy i na úkor plnění povinností. Navazuje přátelské kontakty, ve kterých klade důraz na důvěru a pomoc v krizi, je schopno předvídat důsledky svého jednání a nést za ně zodpovědnost. Nevyžaduje žádnou pomoc nebo dohled při péči o vlastní osobu, je schopno zvládnout běžnou každodenní péči o domácnost, např. mytí nádobí, běžný úklid, základní péče o prádlo. V tomto věku se hodnotí již všechny úkony péče o vlastní osobu a soběstačnost – celkem 36 úkonů; stupeň závislosti může být stanoven ve stupni I–IV, přičemž i při hodnocení všech úkonů se oproti dospělým dítě považuje za závislé ve stupni IV, jestliže potřebuje pomoc nebo dohled ve více než 20 úkonech.

Je zřejmé, že posudková činnost v době dětství a dospívání je mimořádně těžkým úkolem pro lékaře, kteří se jí zabývají. Děti s chronickými nemocemi, vadami anebo zdravotními postiženími mají často stejnou diagnózu, ale variace průběhu, prognózy a nakonec i funkčních důsledků jsou obrovské. V posledních 5 letech je každoročně nově hlášeno asi 3 000 dětí s různými vrozenými odchylkami, vadami nebo chronickými onemocněními. Z hlediska frekvence výskytu nemocí a zdravotních postižení jsou nejčastější onemocnění dýchacích cest, zejména astma, dále onemocnění kůže, a to atopický ekzém, lupénka. Následují onemocnění endokrinní, poruchy výživy a přeměny látek, k nimž patří diabetes mellitus, celiakie, fenylketonurie, dále vrozené vady zejména oběhového systému a pohybového systému, poruchy duševní a chování, jako hyperaktivní dítě, mentální retardace. Významné místo zaujímají i alergická onemocnění, poruchy imunity a novotvary. Každá skupina nemocí a zdravotních postižení má určitá specifika z hlediska funkčního dopadu na schopnost péče o vlastní osobu a soběstačnost. U každého onemocnění či zdravotního postižení lze stanovit, které schopnosti (duševní, tělesné či smyslové) budou zpravidla omezeny. Funkční dopad u stejně starých dětí ve stejné skupině zdravotních postižení je však různý, záleží nejen na rozsahu a tíži zdravotního postižení, ale i na tom, jak se dítěti podařilo na zdravotní postižení adaptovat při využití kompenzačních pomůcek, výchovném vedení a podpoře biopsychosociálního vývoje. Dopad zdravotního postižení se u dětí v první řadě projeví v oblasti péče o vlastní osobu, posléze ve věku 7–10 let nabývá významu dopad na schopnost vést samostatný život, sobě-stačnost. V oblasti péče o vlastní osobu je důležité správně posoudit problematiku související se stravováním, dále schopnost provádět jednoduché ošetření a dodržování léčebného režimu. Zhodnocení ostatních úkonů zpravidla nečiní žádné potíže. V oblasti soběstačnosti je třeba pozorně vyhodnotit dopad zdravotního postižení na schopnost obstarávání si osobních záležitostí, uspořádání času a plánování života a zapojení do sociálních aktivit odpovídajících věku. U úkonů soběstačnosti, které souvisejí s péčí o domácnost, jako je např. běžný úklid, péče o prádlo, nakupování, je nutné rozlišit, zda neschopnost provést tyto úkony je důsledkem dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nebo souvisí s výchovou a vedením dítěte. Vždy je třeba věnovat maximální pozornost zhodnocení jednotlivých úkonů a u dětí pozorně zhodnotit otázku spolehlivosti provedení úkonu.

Závěr

Při posuzování zdravotního stavu dětí pro stanovení stupně závislosti posuzující lékař stanoví, zda zjištěné zdravotní postižení má charakter dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, tj. má podle poznatků lékařské vědy trvat déle než jeden rok, omezuje tělesné, duševní nebo smyslové schopnosti a má vliv na péči o vlastní osobu a soběstačnost. Teprve po prokázání dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu následně hodnotí jeho dopad na schopnost vykonávat jednotlivé úkony péče o vlastní osobu a soběstačnosti. U dětí se hodnotí pouze ty úkony, které pro daný věk dítěte stanoví právní předpis, vyhláška č. 505/2006 Sb. Úkony, které dítě nesvede vzhledem k věku odpovídajícímu biopsychosociálnímu vývoji, se nehodnotí.

V jednom roce věku se hodnotí celkem 7 úkonů, a to přijímání stravy, dodržování pitného režimu, vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, sezení, schopnost vydržet v poloze vsedě, stání, schopnost vydržet stát, přemísťování předmětů denní potřeby, orientace v přirozeném prostředí, komunikace slovní, písemná neverbální. Ve 2 letech se přidává hodnocení úkonu chůze po rovině a chůze po schodech nahoru a dolů, hodnotí se celkem 9 úkonů. Ve 3 letech přibývá hodnocení dalších 8 úkonů, a to podávání a porcování stravy, mytí těla, péče o ústa, vlasy, nehty, výkon fyziologické potřeby včetně hygieny, oblékání, svlékání, obouvání, zouvání, orientace vůči jiným fyzickým osobám v čase a mimo přirozené prostředí, uspořádání času, plánování života, zapojení se do sociálních aktivit odpovídajících věku, hodnotí se 17 úkonů. V 5 letech se posuzuje 18 úkonů, přibývá 1 úkon, a to příprava stravy. V 7 letech se hodnotí 30 úkonů, a to všechny úkony péče o vlastní osobu a z úkonů soběstačnosti se přidává úkon nakládání s penězi a jinými cennostmi, obstarávání si osobních záležitostí, obstarávání si potravin a běžných předmětů, péče o lůžko, obsluha běžných domácích spotřebičů, manipulace s kohouty a vypínači, manipulace se zámky, otevírání, zavírání oken a dveří, udržování pořádku v domácnosti, nakládání s odpady. Všech 36 úkonů se hodnotí od 15 let věku.

U dítěte od 1 do 3 let může být stanoven v souladu s právní úpravou pouze stupeň závislosti I, u dětí od 3 do 7 let může být stanoven stupeň závislosti I–III, od 7 let je to stupeň I–IV. V případě pochybnosti je vhodné konzultovat ošetřujícího lékaře, který zná průběh onemocnění; ve složitých případech metodické vedení lékařské posudkové služby MPSV, které může čerpat ze svých zkušeností a může daný problém případně konzultovat i na odborných klinických pracovištích.

Příspěvek na péči byl zaveden od 1. 1. 2007 a nahradil příspěvek při péči o osobu blízkou. Ten náležel osobám pečujícím o dítě dlouhodobě těžce zdravotně postižené vyžadující mimořádnou péči. Při posuzování, zda jde o dítě dlouhodobě těžce zdravotně postižené vyžadující mimořádnou péči, se hodnotila potřeba mimořádné péče, kterou se rozuměla soustavná individuální péče, která svým rozsahem, náročností a nutností značně převyšovala péči o zdravé dítě stejného věku. Věcná a právní úprava byla velmi obecná a v důsledku toho bylo posouzení značně unifikované. To umožňovalo uznat tuto kategorii jak dětem s těžkým zdravotním postižením s významným dopadem na potřebu pomoci a péče, tak dětem při méně závažném zdravotním postižením s menším rozsahem, náročností a intenzitou mimořádné péče. Pro účely stanovení stupně závislosti a poskytování příspěvku na péči se hodnotí dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost vykonávat úkony péče o vlastní osobu a soběstačnosti. Vzhledem k uvedenému nemusí být výsledky posouzení vždy zcela shodné. Způsob posuzování pro účely příspěvku na péči je modernější, komplexnější, objektivnější a individuálně zohledňuje potřebu pomoci a dohledu druhé osoby podle rozsahu a tíže zdravotního postižení.

Adresa pro koresdpondenci:

MUDr. Lenka Šírová

Společnost posudkového lékařství ČLS JEP

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz