Lymfedém z pohledu revizního lékaře

Lymphedema from the revision physician standpoint

The communication presents a description of etiology and classification of lymphedema. This is the basis for description of therapy. The qualification and technical preconditions of successful therapy are pointed out. Prognostic difficulties and requirements for application to insurance companies are outlined.

Key words:
lymphedema – classification of lymphedema – qualification requirements – technical prerequisites – therapy in lymphedema centers – prognosis – accounting statements for insurance companies

Autoři: J. Řepišťák
Působiště autorů: Česká průmyslová a zdravotní pojišťovna, Ostrava
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 14, 2011, č. 1, s. 33-34

Souhrn

Sdělení předkládá popis etiologie a klasifikace lymfedému. Z toho vychází při popisu terapie. Zdůrazňuje kvalifikační a technické předpoklady úspěšné terapie. Ukazuje prognostická úskalí a předpoklady vykazování pojišťovnám.

Klíčová slova:
lymfedém – klasifikace lymfedému – kvalifikační předpoklady – technické předpoklady – léčba v lymfocentru – prognóza – vykazování pojišťovnám

Lymfedém je vysokoproteinový otok vzniklý nahromaděním vysokomolekulárních látek a volné tekutiny v intersticiu při dysfunkci lymfatického systému a neadekvátní proteolýze. Je výsledkem narušené lymfatické drenáže tkání.

Klasifikace lymfedému:

A. podle klinického stadia:

0. stadium – latentní lymfedém
I. stadium – reverzibilní lymfedém
II. stadium – irreverzibilní lymfedém
III. stadium – monstrózní lymfedém/elefantiáza

B. podle etiologie:

primární/kongenitální – dysplazie lymfatického systému
sekundární

a) benigní – pooperační, pozánětlivý, parazitární, potraumatický, arteficiální atd.;
b) maligní – útlakem nebo invazí primárního tumoru nebo metastáz do mízního systému;
c) kombinované otoky smíšené etiologie (flebolymfedém, lipolymfedém apod.).

Kvalifikační předpoklady pro léčbu edémů končetin

Léčba má být vždy vedena v centru specializované péče – lymfocentru, ve kterém je splněn požadavek návaznosti péče lymfoterapeuta na vyškoleného lékaře – lymfologa, s existencí odpovídajícího přístrojového vybavení dotyčného centra. Je žádoucí vytvoření sítě fungujících lymfocenter a na straně druhé odmítat pracoviště nedostatečně personálně a technicky vybavená.

Odborný personál

A. Lékař-lymfolog s atestací ve vybraném základním oboru (odb. 101, 102, 109, 201, 301, 402, 404, 405, 406, 501, 603, 902), který absolvoval certifikovaný specializovaný kurz s komisionální zkouškou, garantovaný Českou lymfologickou společností (v budoucnu lékař s nástavbovou atestací v oboru lymfologie).

B. Lymfoterapeuti – zdravotničtí pracovníci se středním a vyšším vzděláním, kteří absolvovali certifikovaný specializovaný kurz s komisionální zkouškou, garantovaný Českou lymfologickou společností pracující pod vedením lékaře-lymfologa.

Technické předpoklady

V souladu se stanoviskem MZd ČR se jedná o přístroje terapeutické – vícekomorové přístroje k sekvenční mízní drenáži apod.

Dále též každé lymfologické pracoviště musí mít návaznost na přístroje diagnostické, tj. přístroje k měření objemu končetin, radionuklidovou lymfoscintigrafii, UZ vyšetření, CT vyšetření, MR apod.

Vlastní terapie

Terapie se skládá z komplexní dekongestivní fyzikální terapie, podpůrné terapie a chirurgické léčby (v indikovaných případech).

A. Komplexní dekongestivní fyzikální terapie zahrnuje:

manuální mízní drenáž,
přístrojovou lymfodrenáž,
kompresivní léčbu (bandáže, návleky),
pohybová a dechová cvičení,
hygienu pokožky a životní režim,
hydroterapii, balneoterapii apod.

B. Podpůrná terapie se skládá z:

farmakoterapie (proteolytické enzymy, flavonoidy a další),
psychoterapie.

C. Chirurgická léčba (v indikovaných případech) zahrnuje fáze:

kauzální (derivační a rekonstrukční),
symptomatické (liposukce, resekční, debulking).

Časové schéma léčby lymfedému

Počáteční fáze intenzivní redukce lymfedému (každodenní po dobu 4–6 týdnů).
Fáze udržovací terapie (domácí lymfodrenáž, manuální autolymfodrenáž, kompresivní návleky či bandáže, cvičení, případně udržovací terapie v lymfocentru v prodloužených časových intervalech).
OM, OF, vykazování péče – kódy odbornosti 404 podle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

Prognóza

Jedná se o onemocnění chronické, které lze významně terapeuticky ovlivnit.

Všeobecně platí, že čím časněji je stanovena diagnóza a čím časnější je léčba v odpovídající kvalitě a délce trvání, tím je prognóza lepší. Po přerušení terapie u většiny nemocných postupně dochází k návratu do původního stavu.

Primární lymfedém je celoživotním onemocněním, které vyžaduje pravidelnou a adekvátní péči, kdy jen tak lze zabránit vzniku závažných komplikací a invaliditě.

U sekundárního lymfedému může dojít při správné péči k úplnému vymizení otoků. Efekt ovšem zaleží na příčině otoku, kdy horší je prognóza u otoků pooperačních s exstirpací uzlin pro nádor prsu nebo nádorů orgánů pánve, též otoků po radioterapii.

Poděkování: Pro inspiraci k této práci byly použity materiály laskavě poskytnuté paní prim. MUDr. Hanou Houdovou z Centra pro terapii lymfedému v Pardubicích.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Jiří Řepišťák
Česká průmyslová a zdravotní pojišťovna
Jeremenkova 11
703 00 Ostrava-Vítkovice
e-mail: jiri.repistak@cpzp.cz