Zkušenosti lékařské posudkové služby se sociálním šetřením při posuzování stupně závislosti

Souhrn

Sdělení informuje o poznatcích lékařů posudkové služby o obsahu a kvalitě sociálního šetření a jeho přínosu pro posouzení stupně závislosti. Sociální šetření je předepsaným podkladem pro posouzení stupně závislosti stejně jako lékařské zprávy a nálezy ošetřujících lékařů či výsledky vlastního vyšetření posuzujícího lékaře.

Klíčová slova:
posouzení stupně závislosti – sociální šetření – sociální pracovník – příspěvek na péči

Asi po 3,5 letech od nabytí účinnosti zákona o sociálních službách bylo vedením lékařské posudkové služby České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) i Ministerstva práce a sociálních věcí ČR (MPSV) provedeno celostátní zhodnocení zkušeností lékařů posudkové služby s přínosem sociálního šetření pro posouzení stupně závislosti, a to zjišťováním názorů v řadách lékařské posudkové služby ČSSZ a předsedů posudkových komisí MPSV.

Obecně lze konstatovat, že existují místa, kde je spolupráce mezi oběma složkami systému vcelku uspokojivá; dochází k pravidelným pracovním setkáním a diskusím o vzájemných požadavcích. Také telefonické konzultace v některých případech operativně řeší názorové diskrepance v konkrétních případech. Existují sociální pracovníci, kteří poskytují kvalitní výstupy ze sociálního šetření s uvedením komentáře ke každému úkonu a podrobným celkovým zhodnocením stavu. Sdělují i to, jak posuzovaný žije, v jakých podmínkách, kdo a v jakém rozsahu zajišťuje potřebnou pomoc, vyjadřují se k orientaci, k možnosti navázání kontaktu, hodnotí komunikaci s posuzovaným, uvádějí i další informace získané od další přítomné osoby při šetření. Rovněž informace o zdravotním stavu a ošetřování, poskytnuté prostřednictvím sociálního šetření může přispět k ucelenému náhledu na situaci posuzovaného. Učiněná zjištění tak doplňují informace od praktického lékaře či jiných odborných ošetřujících lékařů.

Je přirozené, že mezi výsledkem sociálního šetření a lékařským posouzením stupně závislosti jsou a budou rozdíly, které pramení z odlišných metod a způsobů práce, z odlišné odbornosti i možnosti objektivizace rozhodných skutečností. Jako problémové a „znehodnocující“ vypovídací schopnost sociálního šetření vnímají lékaři posudkové služby, že provedení sociálního šetření – návštěva sociálního pracovníka je dopředu ohlášena. Řada posuzovaných či o ně pečujících osob zřejmě situaci účelově zkreslí či naaranžuje tak, aby svědčila o vyšší závislosti, než jaká ve skutečnosti existuje. Lékaři posudkové služby jsou přesvědčeni, že sociální pracovníci jsou v řadě případů při provádění šetření pod výrazným tlakem klienta a jeho rodiny. Mnohdy chybí vůle posuzovaného klienta ke spolupráci, často je prezentován pouze názor členů rodiny přítomných při šetření a není ověřena skutečná schopnost výkonu daných úkonů. Z pohledu lékařů posudkové služby by u sociálních šetření mělo být zřejmé to, jak bylo případné nezvládání úkonu zjištěno, zda praktickým ověřením, pozorováním nebo jen dotazem u posuzovaného či u příbuzných či u personálu.

I přes více než 3,5letou účinnost zákona o sociálních službách a provádění sociálního šetření pro účely posouzení stupně závislosti přetrvává podle názorů lékařů posudkové služby velmi různá kvalita sociálního šetření. I když je v posledním roce sociální šetření doplňováno komentářem, i ten má různou vypovídací hodnotu. Příčiny tohoto jevu jsou spatřovány v rozdílné odborné úrovni sociálních pracovníků (z hlediska vzdělání tak i praxe). Rovněž v práci řady z nich se promítá příliš osobní přístup či nedostatek zkušeností. Přitom problematice provádění zákona o sociálních službách, provádění sociálního šetření a rozhodování o příspěvku na péči se věnuje cca 1 800 pracovníků. Lékařská posudková služba pociťuje absenci jednotného metodického vedení sociálních pracovníků při provádění sociálního šetření po odborné linii. V uvedené oblasti neexistuje systém kontroly kvality sociálního šetření či supervize, srovnávání výsledků sociálních šetření mezi jednotlivými pracovníky, obcemi i regiony, kontrolní testy apod. Sociální pracovníci mnohdy nemají dostatečné „zdravotnické znalosti“, chybí zřejmě kazuistiky se zaměřením na často se opakující případy, nejsou zpracovány „modelové otázky“, které by sociálním pracovníkům napomohly detekovat a ověřovat správnost sdělených informací. Bohužel sociální šetření provádějí sociální pracovníci, kteří si teprve doplňují potřebné vzdělání stejně jako ti, kteří mají předepsanou odbornou způsobilost, přičemž výstupy obou mají pro lékařskou posudkovou službu stejný právní význam, nikoliv však stejnou validitu.

Samozřejmě sociální šetření nemohou objektivně i při nejlepší vůli popsat či zhodnotit některé skutečnosti, zejména pokud se jedná o možnost zhodnocení „dlouhodobosti nezvládání úkonu“ nebo odhalit příčiny nezvládání úkonu (zdravotní důvody, agravace, simulace, disimulace), tj. příčinnou souvislost mezi dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, poruchou funkčních schopností a závislostí. Je obtížné správně se orientovat v situaci, kdy jde o zdravotní postižení relativně nenápadná, s kolísáním zdravotního stavu a symptomatologie, s dobrou adaptací na podmínky v domácím prostředí – mentální postižení, psychotická postižení, smyslové vady apod. Zvláštní místo zaujímají sociální šetření u dětí, kde se mnohdy projevuje ne zcela dostatečná znalost schopností dítěte s ohledem na jeho věk a stupeň jeho zralosti, s odlišením potřebné pomoci a dohledu od hyperprotektivní péče rodiče. Dopad na spolehlivost a výsledek sociálního šetření může mít i „citová angažovanost“ sociálního pracovníka (zejména ženy) u dětí se zdravotním postižením, osob s vysoce nepříznivou diagnózou a prognózou, soucítění s klientem v obtížné sociální a rodinné situaci apod. Samostatnou skupinou jsou pak senioři, rozdíly v jejich způsobu života, potřebách, znalost „geriatrických syndromů“ a schopnost správně detekovat rozhodné skutečnosti. Problémy v sociálním šetření jsou také u klientů pobytových zařízení sociálních služeb, kde je nesnadné postihnout jejich zachované schopnosti a dovednosti za situace, kdy jsou téměř všechny potřeby seniora zajišťovány personálem a službami.

Z konkrétních zjištění lékařů posudkové služby pak vyplývá, že často je sociálními pracovníky chybně hodnocen úkon s kompenzační pomůckou jako nezvládaný, obdobně náročné úkony jsou hodnoceny rozdílně, u některých úkonů je sociálními pracovníky nesprávně vnímán jejich obsah a následně je pak nedůvodně uznáno nezvládání (např. příprava stravy nebo péče o prádlo), nezvládání je vztaženo jen k jedné složce úkonu (koupání) aj. K nedůvodnému zkreslení výstupů sociálního šetření dochází i z genderového hlediska. Tak např. u mužů je opakovaně citována neschopnost úklidu, vaření, praní, mytí nádobí (uvedené úkony nikdy v minulosti nemuseli provádět – vykonávala je manželka, která již zemřela), tj. nezvládání úkonu není na bázi zdravotního postižení. Obdobně je tomu u dětí, kdy je často nedůvodně uznáno nezvládání úkonů za situace, kdy rodiče po dítěti příslušnou aktivitu nevyžadují, dítě ji nemusí činit – např. 12leté dítě nemyje nádobí, nenakupuje, nenakládá s odpadky, nepřipravuje si stravu, ačkoliv je toho schopno jako jeho vrstevníci.

Z názorů prvoinstanční i druhoinstanční lékařské posudkové služby vyplývá řada shodných poznatků. Lékaři prvoinstanční posudkové služby považují sociální šetření za přínosné cca v 50 % případů. Sociální šetření vyznívá většinou ve prospěch posuzovaného klienta (tendence k podhodnocení se objevuje někdy u osob s duševními poruchami); jen zcela výjimečně sociální pracovník nezjistí žádný stupeň závislosti. Rozdíl mezi výsledkem sociálního šetření a lékařským posouzením stupně závislosti je v průměru 5 úkonů, tj. lékař referátu posudkové služby na OSSZ v pěti úkonech (oproti sociálnímu šetření) zjistil, že neexistují zdravotní důvody pro nezvládání úkonu. Jsou však také zjištěny případy, kdy je rozdíl mezi sociálním šetřením a lékařským posouzením stupně závislosti značný – o jeden či dokonce dva stupně závislosti. Předsedové posudkových komisí MPSV nepovažují sociální šetření za příliš přínosné pro svoji práci. Uvedený názor pramení z jejich zkušeností z odvolacího řízení, kdy posuzují zejména ty případy, kde sociální šetření „dalo klientovi nedůvodnou naději na úspěch“. V druhé instanci lékařské posudkové služby je již zjišťován rozdíl mezi výsledkem sociálního šetření a lékařským posouzením stupně závislosti v průměru u 7 úkonů, tj. posudková komise MPSV v sedmi úkonech (oproti sociálnímu šetření) zjistí, že neexistují zdravotní důvody pro nezvládání úkonu. Přitom v řadě případů si předseda PK MPSV spolu s tajemníkem komise sami provádějí šetření situace u klienta v jeho přirozeném sociálním prostředí jako podklad pro jednání PK MPSV, což svědčí o malé či pochybné vypovídací schopnosti sociálního šetření i podkladových nálezů ošetřujících lékařů. Obě instance lékařské posudkové služby velice citlivě vnímají, že zodpovědnost za konečný výsledek posouzení stupně závislosti vůči klientovi i správnímu orgánu má lékař posudkové služby na OSSZ či PK MPSV. Orgány lékařské posudkové služby musí nejen podrobně zjistit zdravotní stav klienta, ale i podrobně odůvodnit rozdíly mezi výsledkem sociálního šetření a svým zjištěním o dlouhodobě nepříznivém zdravotním stavu a stupni závislosti, při kterém vycházejí z funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost úkony zvládat (duševně, smyslově a fyzicky). Sociální pracovníci nemusí svá zjištění odůvodňovat, vysvětlovat jak, co a jakým způsobem zjistili, nemají zodpovědnost za konečný výsledek, ba naopak jsou svým postavením v systému zainteresováni na „příznivém“ vnímání svého postavení a práce s klientem a vyřešení sociálních problémů svých posuzovaných spoluobčanů.

Závěr

Čas a úsilí, kterou musí lékařská posudková služba věnovat odůvodňování rozdílů mezi sociálním šetřením a lékařským posouzením stupně závislosti se stávají v řadě případů kontraproduktivní ve vztahu k případnému přínosu řady sociálních šetření. Rovněž způsob vnímání významu a výsledků so­ciálního šetření a lékařského posouzení veřejností a klienty systému nesvědčí o tom, že procesy a kompetence v řízení o příspěvek na péči jsou nastaveny optimálně. Uvedené problémy s účinností od 1. 1. 2011 řeší novela § 25 odst. 1 zákona č. 108/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Alena Zvoníková
Společnost posudkového lékařství ČLS JEP
Ruská 85
100 05 Praha 10
e-mail: posudkove@ipvz.cz