Prenatální péče z hlediska ženského lékaře a revizního lékaře s kazuistikami*

Súhrn

Sdělení dokládá význam prenatální péče pro populaci, zejména včasným záchytem odchylek od normálního průběhu těhotenství. Předkládá seznam možných výkonů, se kterými se revizní lékař může při revizi prenatální péče setkat. Upozorňuje na podmínky jejich vykazování a na vazby vykázaných výkonů ke klinickému nálezu. Upozorňuje na vhodnost dohody zdravotních pojišťoven na kódech pro vyšetření srdce plodu. Význam prenatální péče dokládá kazuistikami.

Klíčová slova:
prenatální péče – vykazování péče – kombinace výkonů – revize péče – náklady z fondu zdravotního pojištění – mezioborový přístup v prenatální péči

ÚVOD

Prenatální péče představuje pravidelnou finanční položku v proplácení výkonů poskytovatelům zdravotní péče (PZS) za péči o zdravé těhotné ženy-pojištěnkyně, a to v nepravidelných vlnách populačního růstu.

Prenatální péče se vyvíjela od základu hlavně ve druhé polovině 20. století až do dnešní podoby. Medicínská prevence v porodnictví a gynekologii je zaměřena na vyhledávání gravidních a jejich zařazení do prenatálních poraden obvodních ženských lékařů. Těžko se v populaci překonávaly předsudky o prevenci právě v gynekologii a porodnictví.

Prenatální péče je péčí o ženu za jejího fyziologického těhotenství, kterou vykonává ženský lékař v ambulanci za pomoci ambulantní ženské sestry – porodní asistentky a na to navazující péče porodních asistentek v dnešní domácí péči v terénu.

Základním důvodem, proč v porodnické discip­líně ženského lékařství vznikla prenatální péče, bylo úsilí snížit míru mateřské a novorozenecké úmrtnosti tím, že se cíleně během těhotenství vyhledávají příčiny těhotenských ztrát a také možnosti již v době těhotenství léčit a vyléčit některé patologické stavy. Cílem je eliminovat nebo se s předstihem připravit na možné či hrozící patologické změny jak matky, tak plodu. Psychoprofylaxe se proměnila v lékařský podobor zahrnující mezioborovou spolupráci.

Ženský lékař indikuje vyžádanou péči jak pro odbornost 208 (lékařská genetika), tak i pro jiné odborníky – internista, neurolog, či chirurg atd. Ultrazvuková diagnostika, díky svému prudkému technickému vývoji posledních let a vhodnosti použití v porodnictví, se stala nepostradatelná právě v prenatální péči buď jako samostatný výkon, nebo součást biochemických výpočtů v rámci vyhledávání vývojových vad plodu nebo i patologických stavů vzniklých za gravidity ze strany matky.

ANYLÝZA PROBLÉMU

Pro revizního lékaře je podstatné vykazování: odbornost-diagnóza-výkon. Revizní lékařství prodělalo svůj vývoj k lepšímu a přehlednějšímu systému také díky možnostem počítačové informatiky pro kontrolu vykazované práce k proplácení faktur. Problém budeme analyzovat ve dvou oblastech:

A) prenatální péče ve zdravotnickém zařízení,

B) prenatální péče v číslech revizní činnosti.

Prenatální péče ve zdravotnickém zařízení

V porodnictví se stanovuje délka těhotenství na 40 týdnů, což je 10 lunárních měsíců. Základní datum počátku se stanovuje první den poslední menstruace (PM).

Tedy faktický biologický začátek gravidity je vždy o 10–14, nebo i 18 dnů kratší. Provádí se proto korekce pravděpodobného termínu porodu v 10. týdnu gravidity. Některá pracoviště již pracují s naměřenou délku plodu v milimetrech v období 10. týdne gravidity a podle tabulky stanoví termín porodu (TP). Tedy v těhotenské průkazce jsou dva TP, podle PM, tj. kalendářní měsíc mínus 3 kalendářní měsíce + 7 dnů, a TP podle velikosti plodu v 10. týdnu těhotenství, tj. UZ TP, který je korekcí TP podle PM.

Těhotenství se dělí na 3 trimestry. V každém trimestru se sleduje hmotnost těhotné, TK a vždy se vyšetřuje moč na bílkovinu, hnis a cukr. Pro přehlednost lze rozdělit graviditu na týdny (TT – týden těhotenství), ve kterých se gravidní posuzuje a vyšetřuje v rámci sledování fyziologického růstu plodu v návaznosti na fyziologické změny probíhající v těle matky v důsledku gravidity.

V 6.–7. týdnu gravidity je provedeno zjištění gravidity, může to být již po několika dnech amenorrhoe. V pátém týdnu těhotenství je možno zjistit graviditu ultrazvukem nebo stanovením HCG, v šestém týdnu (= 42 dnů od PM) je patrná akce srdce plodu a je možno změřit ultrazvukový rozměr CRL, tedy rozměr hlavička-zadeček.

Gravidní se vyšetří, naplánují se odběry krve, MOP, případně kultivace z pochvy. Pokud žena v daném termínu neměla provedenou preventivní prohlídku vyšetření hrdla děložního s odběrem onkologické cytologie, tak se tato provede. Těhotná dostane nabídku na vyšetření genetické – první trimestrální screening, kdy se s velkou pravděpodobností odhalí genetické postižení Downova syndromu a jiné chromozomální aberace. Jedná se o období gravidity 10.–13. týdne a vyšetření se provádí ve 2 fázích.

Odběr krve na těhotenský plazmatický protein – A/PAPP-A/+ hCG v séru, beta volná podjednotka. Ultrazvukové vyšetření (výkon 63415) se provádí třírozměrným UZ přístrojem, což umožní naprosté zobrazení plodu s možností grafického zobrazení prohlížené oblasti těla plodu, s posouzením rozměru nuchální translucence NT a přítomnosti nosní kůstky. Výkony 09119, 63415, 81729, 81707.

V období 16 + 2 týdne těhotenství se v ambulanci porodníka provádí tzv. AFP test, který se skládá z UZ vyšetření rozměrů hlavičky (BPD) a délky hlavička-zadeček (CRL), výkon 63417. Krev se odebírá na zhodnocení poměru Estriol + HCG + alfafetoprotein v mateřské krvi, podle kterého se toto vyšetření také nazývá. Výkony 09119, 93127, 93159, 93215, 63417.

V 18.–20. TT se provádí tzv. druhé ultrazvukové vyšetření (výkon 63411, které jasně ukáže, zda má plod správně vyvinutý obličej, mozek, srdce – na správné straně hrudníku, přesné rozdělení hrudní a břišní dutiny, zda jsou patrny tři fyziologické hypoechogenní stíny srdce, žaludek, močový měchýř, obě dolní i horní končetiny, postavení prstů rukou i správná konfigurace nohou. Lze rozpoznat patologie, jako jsou rozštěpy, eventuálně chybění močového měchýře, poloha placenty, také v jejím poměru k vnitřní brance čípku děložního, množství plodové vody.

Asi od roku 2001 je také povinnost vyžádat echokardiografické vyšetření srdce plodu odborníkem – foetoechosonografistou. Byli vyškoleni jednak pediatři a potom vykazovali pediatrický screening (výkon 32410), postupem času se vyškolili i gynekologové v rámci odbornosti genetiky a toto vyšetření je prováděno pod hlavičkou superkonziliárního vyšetření na trojrozměrném UZ (výkon 63415). Vyšetření bývá stanoveno na 20.–24. týden gravidity.

Ve 24. týdnu těhotenství se vyšetřuje glukózotoleranční test – OGTT, aby se vyloučil gestační diabetes u matky a s tím související makrosomie plodu s neschopností poporodní adaptace plodu.

Pokud je matka Rh negativní, nebo pokud nelze zjistit Rh faktor otce, je doporučeno podávat v 28. TT anti-D gamaglobulin. Není nutno při Rh negativitě plodu (lze dnes zjistit z mateřské krve).

Ve 30.–32. TT se provádí tzv. třetí UZ (3. trimestr) se zaměřením na velikosti hlavičky – rozvoj hydrocephalu, celkovou proporcionalitu a hmotnost plodu, patologii placenty, množství plodové vody. Ve 32. TT se kultivačně vyšetřuje přítomnost Streptococcus agalactiae v pochvě z důvodu smrtelných následků této infekce na plod procházející per vias naturales.

Ve 34. TT se odebírá podruhé v rámci těhotenství krev na kontrolu krevního obrazu, HIV, BWR (ustanoveno cca v roce l981) a protilátek u Rh negativních žen. Ambulantně se provádí KTG – kardiotokografie (výkon 63115).

Při palpační nejasnosti lze akceptovat i občasné UZ vyšetření délky čípku děložního, ne však při každé návštěvě, ale nutno mít toto vyšetření vaginální sondou v dokumentaci zdůvodněno (výkon 63417). Ve 37. TT se těhotná odesílá na předporodní péči do příslušné porodnice.

Prenatální péče v číslech revizní činnosti

Tabulka 1 uvádí bodové ohodnocení jednotlivých kódů výkonu.

KAZUISTIKY

1. Anencefalus

29letá primigravida přichází ke zjištění gravidity, UZ vyšetřením zjištěn anencefalus. Gravidita ukončena. Ambulantní kódy: odb. 603, Dg: Z 32.1 (kód: 63417). Geneticky později zjištěna metabolická odchylka pro kyselinu listovou.

Tato kazuistika ukazuje na důležitost sonografického vyšetření (kód 63417) v návaznosti na další vyžádanou péči genetika a jednoduché farmakologické řešení problému.

2. Dysmorfie obličeje

39letá tercigravida, po devíti letech otěhotněla, I. trimestr screening – ve vyhodnocení na hranici normy, provedena CVS – vyšetření choria – plod má normální chromozomální výbavu 46 XY. V 18. TT při UZ (kód 63415) prokázána dysmorfie obličeje na genetickém pracovišti. Rodiče se rozhodli graviditu ukončit. Reprodukční období této ženy ukončeno porodem zdravého plodu ženského pohlaví.

Tato kazuistika poukazuje na trpělivost a obezřetnost v interpretaci výsledků, zvlášť negativních, v souvislostech sociálních kontaktů gravidní pacientky (oznámení gravidity v rodině, v práci, nehledě na psychotrauma, které takto vzniká).

3. Venerické onemocnění a gravidita

20letá primigravida, která nevěděla o své graviditě, se dostavila na zubní ošetření a stomatolog pojal podezření na pohlavní chorobu, nechal vyšetřit krev a ženu odeslal do prenatální poradny, gravidní přeléčena na venerologii a poté dále navštěvovala prenatální poradnu.

Zde je poukázáno na důležitost zkušenosti a praxe odborných lékařů v terénní praxi tím, že i v křesle zubního lékaře je důležité se zeptat na případnou graviditu.

DISKUSE

1. Pro foetokardiografické vyšetření se v prenatální péči vykazují tyto kódy: 63411 – podrobné vyšetření plodu na vývojové vady ve 20. TT, které provádí erudovaný lékař v základní ambulanci prenatální péče. Kód 63415 se používá pro vyšetření vyžádané péče na specializovaném pracovišti z důvodů podezření na vývojovou vadu. Kódy 63 411 a 63 415 jsou pod odborností 603. Kód 32410 je pro pediatrickou odbornost a kód 32420 rovněž jako specializované vyšetření při rozhodování o životaspchopnosti plodu. Tato vyšetření obyčejně provádí dětští kardiologové. Je nutno rozhodnout, na kterém z těchto kódů se zdravotní pojišťovny pro vyšetření foetálního srdce shodnou. Zatím se o této situaci diskutuje.
2. Proplácet či neproplácet I. trimestrální screening zdravotní pojišťovnou?

Skládá se z vyšetření hematologického a kódů pro odbornost 208 28105 a suprekonziliární vyšetření 63415 v odbornosti 603. Při dodržování indikací a nepřekračování frekvencí je to možné proplácet, zvláště když odhalí velmi brzy (13 TT) chromozomální aberace a rodiče se mohou s patologií vyrovnat. Není totožný, tedy nejde o duplicitu genetického vyšetření tzv. AFP testu, kde se posuzuje i možné postižení rozštěpovými vadami. Zde pro vyšetření postačuje UZ pro odbornost 603 63417. Při biochemických známkách patologie z výpočtů hladin AFP + Estriol + hCG se ve vyžádané péči použije kód 63415 – superkonziliární vyšetření.

ZÁVĚR

Prenatální péče představuje pro celou společnost profit ze zdravého jedince, ze zdravé matky a ve většině případů vše proběhne fyziologicky. Pokud se ovšem vyskytne patologický stav u matky či plodu, je čas na řešení a plánování postupů pro další odbornost, např. dětstké nebo interní lékařství. Finanční prostředky zdravotních pojišťoven jsou smysluplně vynakládány a jsou vkladem pro zdravý vývoj populace. Pokud se budoucí matka stane práceneschopnou, je namístě důsledná kontrola léčebného režimu, zvláště v době pracovního klidu.

Prenatální péče je péčí mezioborovou v prevenci i při kontrole výdajů na její realizaci. Naplňuje základní myšlenku – zdravý jedinec se rovná zdravý národ.

Poznámka autora: Kódy 63051 a 63061 jsou od roku 2014 pod kódem 63050.

Do redakce došlo dne 10. 1. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Svatava Antonie Škraňková

U hřiště 575/44

779 00 Olomouc-Holice

e-mail: svatava.skrankova@cpzp.cz