Čím může být užitečný ORL lékař svému posudkovému kolegovi?

Sluch, jako jeden ze smyslů, je velmi důležitý nejen pro naši orientaci v prostoru, ale zejména pro naši schopnost řečové komunikace a tím pádem také učení se a abstraktního uvažování. Sluchový aparát můžeme stručně dělit na periferní sluchový analyzátor (zevní, střední a vnitřní ucho), dále sluchovou dráhu a centrální mozkové oblasti, primární a sekundární (asociační). Na všech těchto úrovních může vzniknout vada sluchu a naším úkolem je ji odhalit, lokalizovat a ohodnotit, případně také léčit a/nebo kompenzovat.

Sluchová vada se projevuje jako snížená citlivost sluchového analyzátoru zaznamenat či lokalizovat zvuky a také jako zhoršené rozumění řeči. Pokud je její původ lokalizován v oblasti zevního (boltec, zvukovod) či středního (bubínek, středoušní dutina včetně převodního aparátu) ucha, pak takovou vadu označujeme jako „převodní“.

Vadu sluchu vzniklou v oblasti kochley označujeme jako „nitroušní“, někdy také „percepční“, pro oblast sluchového nervu a projekčních oblastí v mozku se používá pojem „suprakochleární“ či „retrokochleární“, respektive „centrální“. Všechny tyto typy vady sluchu, které neobsahují středoušní („převodní“) složku, můžeme souhrnně označit jako „senzorineurální“. Vady sluchu, které mají složku převodní i senzorineurální, označujeme jako „smíšené“ či „kombinované“.

Kromě lokalizace vady (a případného pokusu o její odstranění) se snažíme o její kvantifikaci, tedy zjištění „jak moc“ je těžká a kolik toho pacient ještě slyší. Metod, které k tomu můžeme použít, je řada a dají se opět dělit podle různých kritérií. Asi základní je rozdělení na „subjektivní“ a „objektivní“ metody podle toho, zda vyžadují ke svému provedení vědomou čí cílenou spoluúčast pacienta. Obě skupiny mají své výhody i nevýhody. Objektivní metody vyžadují nějaké přístrojové vybavení a některé jsou zatíženy poměrně velkou chybou. Počítáme mezi ně tympanometrii, vyšetření třmínkových reflexů, vyšetření otoakustické emise a kmenových a korových evokovaných potenciálů. Tympanometrie určí stav středouší z hlediska vzdušnosti či patologického obsahu a také poddajnost bubínku, třmínkové reflexy ověří reflexní oblouk n.VIII aferentně a n.VII eferentně, případně včetně jeho přepojení v nucleus olivarius kontralaterálně, a také pohyblivost převodního systému ve vyšetřovaném uchu. Otoakustická emise je poměrně nová metoda, zaměřená na funkci kochley, respektive vnějších vláskových buněk, a bývá využívána zejména k novorozeneckému screeningu sluchu. Lze ji také použít k diferenciální diagnostice nitro- a retrokochleární vady, ale tam je potřeba počítat s tím, že u dospělých může být hůře výbavná. Vyšetření evokovaných potenciálů (v zájmu srozumitelnosti záměrně nerozlišuji různé technologie tohoto vyšetření) je stále „zlatým standardem“ v ověření sluchové vady, pokud nemůžeme z různých důvodů použít tónovou audiometrii. Frekvenčně specifické vyšetření EP jako jediné z objektivních metod dokonce může přinést základní data o charakteru vady „napříč spektrem“ a tedy například i k nastavení sluchadel.

Subjektivní metody naproti tomu mohou přinést nejpřesnější obrázek o tíži a charakteru vady, ale vyžadují vědomé a správné reakce vyšetřované osoby. Patří mezi ně (vedle anamnézy) ladičkové zkoušky, vyšetření hovorovou a tichou řečí a zejména tónová a řečová audiometrie. Z pohledu posudkového lékaře je asi největším rizikem těchto metod účelové jednání vyšetřované osoby, zejména ve smyslu di-/simulace či agravace. Výhodou dobře provedené tónové audiometrie je dobře srozumitelný a poměrně přesný popis sluchu na každém uchu ve formě audiogramu. Jeho hodnoty pak pro různé (opět nejčastěji posudkové) účely mohou být i nějak číselně vyjádřeny. Jednak jde o metodu PTA (pure tone average), kdy se na každém uchu zvlášť vypočítá průměrná hodnota ze ztrát na 500, 1000 a 2000 Hz. Praktické využití těchto hodnot je v tomto slovním hodnocení:

0–25 dB žádná nebo incipientní vada sluchu

26–40 dB lehká vada sluchu

41–55 dB střední vada sluchu

56–70 dB středně těžká vada sluchu

71–90 dB těžká vada sluchu

91+ velmi těžká vada sluchu

Dále se využívá procentuální vyjádření vady sluchu podle Fowlera, kdy každá decibelová hodnota pro každou z frekvencí 500, 1000, 2000 a 4000 Hz má přiřazenou „váhu“ v % a počítají se obě uši dohromady. V tomto ohledu je důležitá hodnota „praktické hluchoty“, která se přiznává u ztrát nad 85,4 % celkově.

Při slovní (řečové) audiometrii je pacient poučen, aby opakoval slova, která uslyší z reproduktoru či sluchátek. Používají se sestavy po 10 slovech (s definovaným zastoupením 1-, 2-, 3- a 4slabičných) na měřené hlasitosti a stanovuje se tzv. SRT (speech recognition threshold), tedy hlasitost, při které vyšetřovaná osoba zopakuje správně alespoň 5 slov (tedy 50 %) z dané dekády. Slovní audiometrie nám primárně neukáže práh sluchu, ale je to jednak další „kamínek“ do mozaiky, jehož korelaci s ostatními nálezy můžeme posoudit, jednak se hodnota SRT používá pro indikaci sluchadla a eventuální stanovení výše příspěvku od zdravotní pojišťovny. Sluchadlo indikujeme, respektive alespoň na ten nejnižší příspěvek pacient „dosáhne“, pokud SRT je vyšší než 40 dB, tedy v praxi správně zopakuje méně než 4 slova na 40 dB.

Rozumění řeči není ani tak funkcí uší, jako primárního sluchového a sekundárního řečového centra mozku, tedy Wernickeovy oblasti v (nejčasteji) levé hemisféře. Pacienti s čistě periferní vadou sluchu, kteří mají centrální funkce zachovalé, mají typicky významně lepší srozumitelnost řeči i při relativně malém zesílení (např. dvojnásobný výsledek při zesílení o 10 dB). Naopak pacienti s centrální složkou mají jen malý nárůst srozumitelnosti při zesílení. Při rozvinuté centrální poruše rozumění mluvíme o „receptivní afázii“, či nověji o „akustické agnozii". V takovém případě pacient není schopen porozumět významu řeči, i když je pro něho dostatečně hlasitá.

Léčba sluchové vady je závislá zejména na její lokalizaci. Poměrně snadno vyřešíme převodní vadu způsobenou mazovou zátkou či smotkem vaty ve zvukovodu. Také vady způsobené poruchou ventilace středouší mají šanci na zlepšení či úplné odstranění. Vady sluchu, vzniklé na převodním aparátu ve středouší, ať už jako důsledek mediootitid, či specifické jednotky jako otoskleróza, mohou být řešeny chirurgicky. Nitroušní vady bohužel ještě kauzálně vyléčit neumíme. Snažíme se alespoň zmírnit či zpomalit progresi farmakologicky, typicky vazoaktivní a nootropickou medikací.

Pokud má pacient obtíže s diskriminací řeči a zjistíme významnou vadu sluchu, můžeme nabídnout kompenzaci sluchadlem. Musíme přitom počítat s centrální složkou, kdy se mozek pacienta musí vyrovnat s poměrně rychlou změnou, kdy z letitého ticha doslova během minut musí analyzovat mnohem větší počet zvuků.

Sluch je významným smyslem a jeho porucha má větší důsledky, než jen příliš hlasitou televizi. Ještě větší důraz na záchyt a léčbu či kompenzaci sluchové vady musíme klást u dětí, které nejsou schopné chybějící informace „dopočítat“ z kontextu, ale významná vada sluchu u nich může zpomalit či zcela vyloučit vývoj řeči a s tím i abstraktního uvažování. Považuji proto za nutné každé podezření na sluchovou vadu nepodcenit.

Předneseno na konferenci lékařů oddělení LPS Pracoviště ČSSZ Ústí nad Labem v Hejnicích dne 13. 4. 2015.

MUDr. Jan Adam

MACADAM, s. r. o.

ORL a foniatrická ambulance

Klášterní 117/2

460 05 Liberec 5