Konference revizního lékařství v Piešťanech

Ve dnech 14.–16. října 2015 se v hotelu Park uskutečnila XX. Slovenská konferencia revízneho lekárstva a XVI. Slovensko-Česká konferencia revízneho lekárstva. Konferenci uspořádali:

• Slovenská spoločnosť revízneho lekárstv, organizačná zložka Slovenskej lekárskej spoločnosti;
• Společnost revizního lékářství České lékařské společnosti JEP v spolupráci se Slovenskou angiologickou spoločnosťou.

Přípravu a realizaci zaštiťoval organizační výbor ve složení:

• MUDr. Dagmar Zlinská, prezidentka SSRL SLS
• MUDr. Zdenka Salzman Kučerová, MBA, předsedkyně SRL ČLS JEP
• prof. MUDr. Viera Štvrtinová, CSc., prezidentka SAS SLS

Dne 14. 10. 2015 na slavnostním zahájení konference přednesly uvítací proslovy předsedkyně výborů odborných společností MUDr. Dagmar Zlinská, prezidentka SSRL SLS, a MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA, předsedkyně SRL ČLS JEP, které poděkovaly výboru Slovenské angiologické společnosti za spolupráci při sestavování odborného programu.

Večer proběhlo společné jednání výborů SSRL SLS, SRL ČLS JEP a pozvaných hostí.

Výbor SSRL SLS děkuje partnerům konference za podporu.

Partneri podujatia podľa abecedného zoznamu:

• Aspen Europe GmbH;
• DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s.;
• Johnson&Johnson, s. r. o., divízia Janssen;
• Pfizer Luxembourg Sarl;
• Sanofi-aventis Pharma Slovakia, s. r. o.;
• Servier Slovensko, s. r. o.;
• Union zdravotná poisťovňa, a. s.;
• Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR;
• Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.

Dále uvádíme přehled přednesených přednášek s anotacemi:

PŘEDNÁŠKY 14. 10. 2015

MUDr. Zlinská (VšZP, Bratislava): 20 rokov odbornej spoločnosti revízneho lekárstva po súčasnosť

• Začátky revizního lékařství.
• Začátky výboru, dnes už 5. výbor.
• Akademie pro RL – s přednáškami odborníků.
• Popis činnosti odborné společnosti.
• 1 RL na 17200 pojištěnců.
• V současné době zvyšování efektivity revizí/kontrol: – Jak dlouho bude trvat tento tlak a pracovní zátěž?
• Do budoucna – přepracování způsobu revizí a metodické listy.

MUDr. Calta (IPVZ, Praha): Vzdělávání revizních lékařů v ČR

• Shrnutí vzdělávání s IPVZ od roku 1996.
• Pedagogické působení – kurzy kontinuálního vzdělávání.
• Publikační působení (MUDr. Mairovský) – suplementa, časopisy.
• Dokumentační činnost subkatedry – vydávání odborných prací v oboru RL.

PharmDr. Tesař (ZP Union, VšZP, Bratislava): Využitie výsledkov hodnotenia zdravotníckych technológií v systéme verejného zdravotného poistenia

• Kategorizační proces pro úhradu z v. z. p.
• Rozhodovací procesy týkající se úhrady léků (i zdravotnických prostředků) 
• kompletní transparentnost v kontextu se zveřejňováním úhrad léků,
• pozornost týkající se klinických ukazatelů,
• dostupnost odvolacího mechanismu,
• účast Slovenska v projektu EUnetHTA.

MUDr. Vranovský (NOÚ, Bratislava): Diagnostika a liečba malígnych lymfómov

• Definice maligních lymfomů.
• Hemopoéza.
• Incidence lymfomů – za posledních 30 let vzestup – 15/100 000 (z důvodu zvýšení délky života, chemizace prostředí…?).
• Příčiny vzniku – zatím pomocné faktory, ale nejde o jednoznačné příčiny (s výjimkou lymfomu žaludku z důvodu přítomnosti Helicobacter pylori).
• Dnes je klasifikováno více než 60 lymfomových jednotek.
• Iniciální vyšetření – biopsie uzliny, laboratorní vyšetření, CT, PTCT.
• Léčebné metodiky – chemoterapie, imunoterapie nebo kombinace obojího, cílená léčba (monoklonální protilátky).

Hodgkin – 85–90 % se v dnešní době vyléčí.

Léčba až u vyšších stadií (CHT + RT), rizika relapsu (nutno proto edukovat o omezení rizikových faktorů zdravým způsobem života).

Nonhodgkin lymfom diseminace v čase diagnózy.

Relativně dlouhý medián přežití.

Léčba monoklonálními protilátkami.

Periferní T b lymfomy – standardní léčba neexistuje.

Téměř žádná nová léčba za posledních 20 let.

Nové léky u lymfomů:

• monoklonální protilátky,
• inhibitory BTK,
• inhibitory bcl2, PI3K8,
• transplantace krvetvorných buněk
• alogenní, autologní
• Proton
• v současnosti rozporuplná indikace, specifikace léčby
• indikace Ano u dětí (je to hlavně o šetření zdravých tkání)
• nádory CNS, oka.

MUDr. Hlôška (UK Bratislava, Jesseniova LF, Ústav farmakológie): Európska spolupráca v oblasti hodnotenia zdravotníckých technológií a jej význam pre systém zdravotnej starostlivosti v podmienkach SR

• HTA – interdisciplinární proces sumarizace informací o zdravotních, sociálních a etických problémech v souvislosti s použitím zdravotnických technologií.
• Cílem HTA – informace o bezpečné a efektivní zdravotní politice zaměřené na pacienta a snaha o dosažení co nejlepší hodnoty.
• Ve Směrnici č. 204/24 EU – co je zdravotnická technologie.
• V současnosti je 46 % zdravotnických technologií mezi pacienty bez zjištění benefitu/efektivity.
• Vzhledem k historickému vývoji v oblasti zdravotní politiky jsou systémy zdravotní péče rozdílné, proto HTA bere do úvahy i individuální kontext

MUDr. Salcman Kučerová, MBA (VZP ČR, Praha): Revizní lékařství v ČR, postavení RL v systému veřejného zdravotního pojištění

• Pozici RL upravuje zákon o veřejném zdravotním pojištění:
• pracovně právní vztah se ZP,
• výběrové řízení,
• kontrolní činnost zejména v oboru, ve kterém získal specializaci.

Podstatou práce RL je kontrola, většinu činností však představuje posuzování.

České zdravotnictví je „švédský stůl“ pro pacienty.

Znalosti RL – v ČR chybí systém jednotného vzdělávání RL – t. č. není politická vůle toto zajistit.

Nedostatek RL – nepočetná členská základna OS RL – většina členů jsou zaměstnanci VZP.

ČLK nabízí spolupráci s OS nebo VZP a eventuálně se SZP – možnost zajištění společného systému vzdělávání – udělování „licencí“ k výkonu RL.

PŘEDNÁŠKY 15. 10. 2015

MUDr. Paluch (VšZP, Bratislava): Tri roky kategorizácie ŠZM z pohľadu zdravotnej poisťovne

• Na Slovensku zákon č. 303/2011, př. č. 2, co není v této příloze, nemělo by být hrazeno z veřejného zdravotního pojištění (seznam kategorizovaných speciálních zdravotnických materiálů).
• Přehled grafů s počty uhrazených ZP před kategorizací a po kategorizaci, počty URČ + náklady.
• Indikační omezení „Limity“ (všeobecný právní předpis) na MZSK indikační omezení (právně závazné):
• na TAVI,
• na neurostimulaci míchy,
• Závěry pro RL – je vhodné, aby speciální zdravotnický materiál posuzoval RL v oboru.

MUDr. Tyblová (VZP ČR, Praha): Zkušenosti VZP ČR z centralizace schvalování úhrad u vybraných zdravotnických prostředků

• Porovnání dat 2011–2014 za VZP ČR.
• Data 2011–2013 za celou ČR.
• Od 1. 4. 2012 – centralizace (do té doby ZP posuzovalo 78 pracovišť).
• RL ovlivní náklady pouze u některých skupin ZP – protézy, ortézy, vozíky, …
• Nabídka katalogu na internetu VZP ČR.

MUDr. Murgašová (VšZP, Nitra): Vlhké hojenie rán – výsledky kontroly

• Předmět kontroly – chirurgické ambulance.
• Období kontroly – 9 měsíců 6 pojištěnců (s předpisem nad 1000 Eur).
• Biokeramické krytí – kontrola splnění indikačních kritérií a množstevních limitů, zápisy ve ZD včetně účinnosti léčby.

MUDr. Hollerová (VšZP, Trenčín): Výsledky z revíznych kontrol zameraných na predpisovanie pomôcok na vlhké hojenie rán v Trenčianskom a Trnavskom kraji

• Kontrola, ve kterém stadiu rány bylo krytí použito.
• Množstevní limity, stadia hojení, kategorizace pomůcek.
• Výsledek revizí:
• chybějící záznamy o ráně a průběhu hojení ve ZD,
• rozměry pomůcek neadekvátní rozměrům rány,
• počet balení neadekvátní,
• chybějící informovaný souhlas.
• Trenčianský kraj – 5 revizí, 30 000 euro. 
• Trnavský kraj – 4 revize, 50 300 euro.

A. Martinkovičová (zástupce firmy, Bratislava): Kompresívna terapia a lymfedém

• Popis anatomie lymfatického systému.
• Vznik lymfedému, dělení na primární a sekundární.
• Konzervativní léčba (lymfatická masáž, po které následuje bandáž).
• Rozdíly v kompresivní terapii:
• krátkotažná obinadla (přiložení až 3 dny),
• dlouhotažná obinadla,
• víceroztažná obinadla,
• kompresivní bandáž MOBIDERM.

MUDr. Jackuliak (LF UK a UNB Bratislava): Biologická liečba – nová možnosť liečby dyslipidémie

• Jaké jsou cílové hodnoty LDL cholesterolu a kdy je vhodné iniciovat léčbu.
• Léky – statiny a fibráty:
• statiny – po překonané akutní kardiovaskulární příhodě, nasazení ihned po zaléčení akutního stavu;
• přehled amerických guidelines →definice →cíle (hodnoty), jakých chceme dosáhnout u LDL;
• negativa statiny – myopatie, ↑hepat. enzymů, neuropatie, koagulační dysfunkce, rebound fenomén.
• Genetika dyslipidémie:
• vliv na degradaci lipidů;
• ↓ úloha enzymů PCSK9 apod. v regulaci exprese LDL receptorů;
• statiny zvyšují počet LDL receptorů:
• nyní se vytváří protilátky proti PCSK9 (monoklonálními protilátkami),
• bezpečnost monoklonální léčby:
• hypersenzitivita
• reakce spojené s parenterálním podáním.
• U léčby anti TNF pravidelné sledování na tuberkulinový test apod. (onemocnění imunologické).
• Režimová opatření – s dodržováním je u pacientů velký problém (pravidelné užívání, dietní opatření apod.), proto se vyvíjejí léčiva pro podávání s delšími časovýmí rozmezími jako např. v osteologii.

MUDr. Kičík (VšZP Humenné, Prešov): Vybrané príklady a skúsenosti z revizie SVLZ

• Opakovaný růst nákladů na SVLZ.
• 4 poskytovatelé poskytují více než 80 % péče na trhu (laboratoře).
• Revize:
  • přehled růstu nákladů a způsobu kontroly,
  • zamyšlení nad subspecializací revizních lékařů na danou oblast.

MUDr. Augustínová (VZP ČR, Praha): Kontrastní látky z pohledu revizního lékaře

• Přehled co má být (fakta).
• Realita – záznam co není v popisu vyšetření.
• Přehled rozdělení kontrastních látek – pozitivní, negativní a podle ATC skupin.
• U UZ (Sonoviu) – lze nasmlouvat pouze u vybraných poskytovatelů (kontrola odborné společnosti) – sono nemá možnost vykázání dokladu na ZULP/ZUM, proto je zvláštní vykazování, podle nasmlouvání).
• Přehled spotřebovaného množství kontrastních látek (KL)
• přehled spotřeby podle odborností (odb. 102, 107, 809, 810),
• ukázka revizních nálezů – rozdíly ve vykazování, chybí záznamy o podaném množství:
• vyšetření indikuje lékař, který neví, jestli bude použit kontrast, jaký a kolik;
• aplikuje lékař, který má zodpovědnost za provedení;
• místní zvyklosti na pracovištích při aplikaci KL – ovlivňuje, kolik bude vykázáno KL, které KL budou použity, některá pracoviště mají nastavenou horní hranici limitu podání KL.

MUDr. Švejdová (VZP ČR, Praha): Zkušenosti VZP ČR z revizí českých nemocnic – systém úhrady DRG

• Přehled – příprava revize z informačního systému (ukázka aplikace, sledované hodnoty):
• přehled, co revidujeme a vyhodnocujeme (správnost vykázaných HDG, VDG);
• chyby ve vykazování – chyby v HDG – R 10, N 18:
• chyby VDG – D 68.5, N17, SIRS;
• nepovolené kombinace DG . K 80 x K 81:
• L 97 x I 83,
• N 20 x N 13.3.
• odůvodněnost přijetí k hospitalizaci
• vykázané kritické výkony.

Využití prováděných kontrol a revizí → podklad pro metodiku IR DRG. Restart DRG – přechod z NRC na UZIS (v roce 2018).

MUDr. Zaťková (VšZP, Banská Bystrica): Uplatňovanie právnych predpisov súvisiacich s ošetrovatelskou starostlivosťou v zariadeniach sociálnych služieb 

• Definice zákona o sociálních službách na Slovensku.
• Usnesení vlády SR 279/2011 → proběhl audit ošetřovatelských výkonů se zjištěním, že 90 % obyvatel potřebuje ošetřovatelskou péči (kdyby tento audit prováděla zdravotní pojišťovna, byl by výsledek asi jiný).
• U osob umístěných v těchto zařízeních je neoddělitelné poskytování zdravotních a sociálních služeb.
• Smlouvy zdravotní pojišťovny uzavírají na základě legislativy.
• Vedení zdravotnické dokumentace → podle odborného usnesení MZ SROV.
• Kontrolní činnost provádějí zdravotní pojišťovny.
• Úrad pre dohľad na ZP → sleduje, zda je všechno vedeno správně, může ukládat sankce.

MUDr. Dobiáš (SZU, Bratislava): Projekt Krajina záchrancov

• Denně zemře 7 lidí jenom proto, že neumíme poskytnout první pomoc.
• 78 % úrazů je v přítomnosti blízkých.
• První pomoc – poměr stlačení hrudníku : dýchání = 30 : 2.
• Krajina záchrancov = projekt vzdělávání:
• web – e-learning = 10 instruktážních videí se správným řešením situace, na konci je závěrečný test;
• zkrácený praktický nácvik po provedeném testu je za 14,9 eura (4 hodiny).

MUDr. Ambrózy (LFUK a UNB Bratislava): Periférne artériové ochorenia (PAO)

• Incidence.
• Patofyziologie – konečný proces na mikrocirkulaci, dochází k endotelní dysfunkci, změna reologie erytrocytů → tím je redukovaný průtok a dochází k ischémii:
• postižení nejen periferního řečiště končetin, ale i postižení koronárního a cerebrálního řečiště.
• Rizikové faktory AS:
• léčba – modifikace rizikových faktorů:
• kinezioterapie:
• svalová práce, podpora kolatelárního oběhu,
• ekonomizace chůze – intuitivní,
• vedení fyzioterapeutem – 3krát týdně, 30–60 minut, do 75 % tolerance bolesti, efekt po 1–3 měsících
• 28 studií
• farmakoterapie
• endovaskulární
• chirurgická
• Farmakoterapie
• antiagregační
• hypolipidemická
• antidiabetická
• antihypertenzní
• vazodilatační
• prostaglandiny
• léčba bolesti (často se na správnou léčbu bolesti zapomíná).

prim. MUDr. Špak (VÚSCH, Košice): Intervenčná angiológia (endovaskulárna liečba PAO a ochorenie aorty, endovaskulárna liečba v karotickom riečisku)

• Doména intervenční angiologie je u radiologů (ne internistů).
• V roce 2010 → specializace na intervenční angiologii a angiologa.
• Rozvoj intervenčních metod.
• Ruthefordova klasifikace → stadia I.–IV.
• TASC – doporučuje rozdělení intervencí do 4 skupin (A, B, C, D) – ukázky v prezentaci podle úseků intervencí.
• PAT – aspirační trombektomie.
• Rotarex.
• PTA – s balonky, stent.
• Aortální disekce:
• nekomplikovaná
• komplikovaná
• léčba – stenty – v prezentaci příklady naložení stentů
• Žilní trombózy:
• rekanalizace – u mladších pacientek aplikace lokální trombolýzy.

MUDr. Hody (VšZP, Košice): Skúsenosti z revíznej činnosti v angiologickej ambulancii, pohľad zdravotnej poisťovne

• Provedena revize 5 ambulancí.
• Období 1–8/2015.
• Porovnání těchto ambulancí při vykazování výkonů u přijetí pacienta do péče → výkony neodpovídaly klinickému vyšetření a požadavkům odesílajících lékařů.

MUDr. Žernovický (NÚSCH Bratislava): Racionálny vs. iracionálny prístup k chirurgii varixov

• Chirurgie varixov – 2 metody:
• laser radiální,
• radiofrekvenční ablace RFA typu Venefit.

Nahrazeno kyanoakrylátem – Sapheon – Venaseal (lepidlo).

Skleroterapie (možnost), komprese, léky (Detralex).

MUDr. Džupina (Angiologická ambulance, Bardejov): Lymfológia

• Etiologie, diagnostika, doporučení v konzervativní léčbě.
• Lymfedém = vysokoproteinový otok, vzniká nahromaděním tekutiny.
• Návrh centrálních pracovišť pro MZSR – neprošel.
• Klasifikace lymfedémů.
• Prevence lymfedémů.
• Léčba – manuální lymfodrenáž, kompresivní terapie, intermitentní pneumatická kompresivní terapie, cvičení, medikamentózní terapie, chirurgická léčba, hygiena kůže.

MUDr. Navrátilová (Brno, ČR): Možnosti léčby lymfedému v ČR

• Dělení lymfedémů.
• Lymfedém u dětí.
• Terapie – kauzální terapie není:
• redukce otoku → komplexní fyzikální terapie,
• komprese – bandáže,
• cvičení a pohybové aktivity,
• lymfodrenáž (manuální, přístrojová),
• péče o kůži a prevence infekce,
• farmakologická.
• Současné možnosti léčby v ČR
• výčet výkonů ze Sazebníku zdravotních výkonů;
• antifibrotické hmaty – maximálně 2krát týdně;
• přístroje na doma – přístroj na 5 let, 1–2 návleky, podmínka, že pacient absolvuje 4 týdny terapie – proto POZOR při schvalování, pokud předepisuje onkolog, většinou pacienti neprošli školením lymfologa;
• elastické punčochy – rozdílné od venózních otoků → nesedí jim komerčně vyráběné punčochy;
• návleky s plochým pletením a krátkotažné;
• výroba je časově náročná;
• kruhově pletené punčochy na míru – 2000 Kč hradí VZP ČR, doplatky až 3000 Kč, ostatní pojišťovny hradí podle kalkulace;
• dosud není úhrada 1. kompresní třídy pro děti.
• Kdo poskytuje péči.
• Lékaři – základní obor + odborný kurz.
• Nelékaři – certifikační kurz.
• Standard léčebného plánu + další standardy odborné společnosti → česká lymfologická společnost.
• Garance kvality:
• odborná společnost uděluje garanci odborným ambulancím (projde každé druhé pracoviště).
• Pozitiva péče o nemocné:
• existence výkonů pro platbu,
• přiměřená frekvence výkonů,
• dobrá dostupnost přístrojů.

PŘEDNÁŠKY 16. 10. 2015

MUDr. Ležovič (VšZP, Trenčín): Špecializovaná ambulantná ZS – revízia odbornosti ORL

• Kontroly v informačním systému.
• Kontroly na pracovištích (personální a technické vybavení) – ORL na Slovensku je odbornost 014.
• V SR bodník nad neuzavřenou fakturou.
• Přehled nákladů na zdravotní péči.

prof. MUDr. Štvrtinová (LF UK a UNB Bratislava): Chronické venózne ochorenie (CHVO) – akútne a chronické komplikácie

• Klasifikace žilních onemocnění – CEAP – C0-C6 (7 skupin).
• Patofyziologie onemocnění.
• Provádění šetření u 696 žen (zaměstnankyně OD Prior).
• Dg. – anamnéza, fyzikální vyšetření, doppler.
• Léčba:
• komplexní:
• životospráva,
• fyzikální léčba – cílená gymnastika, konzervativní léčba – kompresivní punčochy, medikamentózní léčba (venofarmaka); před předpisem kompresivních punčoch je nutné změřit hlezno – brachiální systolický tlak a určit ABI index;
• radikální (sklerotizace, operace).

MUDr. Barnáš (VZP ČR, Plzeň): NOAC – zkušenosti VZP ČR z revizí, dohoda se zástupci odborné společnosti

• Léčivé přípravky Pradaxa, Xarelto, Eliquis – náhrada warfarinu.
• Prezentace výsledků neustále se zvyšujících úhrad NOAC v průběhu několika let.
• Zkušenosti z revizní a kontrolní činnosti – celoplošná revizní akce.
• Dohoda se zástupci odborné společnosti o možnosti předpisu NOAC.

MUDr. Prokeš (Infopharm a.s., Praha): Kazuistika: Případ jedné regulační srážky za preskripci u praktického lékaře u soudu

• Řešen případ lékaře, který předepisoval nákladnější léčivý přípravek – opomenutí levnějšího léčivého přípravku se stejnou léčivou látkou – soud rozhodl, že je nevinen.

PharmDr. Holubčíková (VšZP, Žilina): Kontrola lekárenskej starostlivosti

• Podle zákona č. 581/2004 Sb., zákona č. 362/2011 Sb., vyhlášky č. 515/2011 Sb.
• Legislativní podpora – výčet další legislativy:
• kontrola kusů;
• inventurní dostatek;
• dodací listy, faktury za kontrolované období;
• obraty na kartě.

Vybrané lékárny

• • 1. lékárna – kontrola 4 léků
• kontrola – všechny faktury v pořádku.
• • 2. lékárna – léky + zdravotnické pomůcky (vlhké krytí):
• kusová evidence nebyla vedena podle legislativy zákona č. 362, vyhlášky č. 515
• počet vykázaných léků nebyl v souladu s dodacími listy
• vyúčtováno více balení, než bylo v daný den na skladě.

Mgr. Hradská (VšZP, Banská Bystrica): Individuálne pripravované lieky v terapeutickej praxi z pohľadu zdravotnej poisťovne

• Nízké ohodnocení „vkladu“ lékárníka – zdroj diskusí – ekonomická návratnost?
• Levné vstupní suroviny.
• Omezení terapeutického použití (některé nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění).
• Sledování nákladů a výnosů (zejména provozní náklady) u 3 lékáren v okrese Banská Bystrica.

MUDr. Flochová (UN Martin): Správna diagnostika a manažment pacientov s hematoonkologickými malignitami

• Heterogenní skupina onemocnění krvetvorby a lymfatických tkání, stálé zlepšování diagnostiky a přesnější stratifikace.
• Nejčastěji:
• chronická lymfocytární leukémie (nejčastěji u dospělých, medián přežití 7 let):
• chronické onemocnění, dobře léčitelné, nevyléčitelné;
• velmi variabilní průběh;
• příznaky – dlouhé bezpříznakové období;
• lymfocytóza;
• hepatomegalie;
• splenomegalie;
• lymfadenopatie;
• častěji solidní tumory v pokročilém stadiu;
• noční pocení;
• anémie,
• léčba – podle klinického stadia:
• dynamický proces;
• dříve alkylační látky – nyní purinové analogy, chemoterapie, monoklonální protilátky;
• relapsy – u relapsů kontroly genetického zatížení. 

Ze 30 odborných přednášek se z ČR aktivně zúčastnilo 8 přednášejících, převážně z VZP – 6 přednášejících. Jde bohužel o opakující se jev, kdy i na konferencích konaných v ČR je více aktivních účastníků ze SR. Měli bychom se pokusit zjistit, proč je tomu tak.

Průběh konference byl důstojný, v kvalitním hotelovém zařízení. Pohostinnost pořádajících byla bezkonkurenční.

Věříme, že dokážeme zajistit podobné podmínky pro příští konferenci, která se bude konat v ČR.

Mgr. Naděžda Martinková

Ústředí VZP ČR, Praha

e-mail: nadezda.martinkova@vzp.cz