Konference v posudkovém lékařství

Česká společnost posudkového lékařství pořádala ve spolupráci s katedrou posudkového lékařství IPVZ, odborem posudkové služby MPSV a odborem LPS ČSSZ ve dnech 1. a 2. října 2015 svoji každoroční tradiční akci – Konferenci v posudkovém lékařství, zaměřenou na posudkovou problematiku v diabetologii a v endokrinologii a na léčbu a posuzování nosného a pohybového ústrojí. Místem konání byl hotelový komplex Harmonie v Luhačovicích. Akce proběhla za účasti 150 posudkových lékařů, po několika letech opět s účastí slovenských kolegů. Bohužel členové naší Společnosti představovali značnou menšinu, na druhé straně velmi pěkná účast svědčí o tom, že naši kolegové přistupují ke svému celoživotnímu vzdělávání, za účinné podpory zaměstnavatele, odpovědně. Je jen na jejich zvážení, zda se navíc chtějí stát členy odborné společnosti, a vyjádřit tak svůj vztah k našemu oboru.

První den v oficiálním zahájení předsedkyně Společnosti MUDr. Julie Wernerová zdůraznila význam osobních setkávání pro sjednocení posuzování, PhDr. Miroslav Votýpka, ředitel Pracoviště ČSSZ Brno, promluvil o dopadu služebního zákona na posudkové lékaře. Krátké projevy měl také MUDr. Miroslav Bosák, předseda Společnosti lékařů sociálního zabezpečení ČLS JEP, a za slovenskou delegaci MUDr. Michal Hudák, hlavní odborník MZ SR pro posudkové lékařství.

V rámci odborného programu zazněly přednášky na téma „Diabetes a jeho komplikace“ (přednášející prim. MUDr. Alena Adamíková, Ph.D., z Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně) a jako druhé téma „Thyreopatie“ (přednášející MUDr. Dagmar Langová z Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně). V odpoledním bloku pak „Neurochirurgie“ se zaměřením na operace vertebrogenních lézí a syndrom karpálního tunelu (přednášející MUDr. Michal Filip, Ph. D., z Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně). S tématem „Odškodňování poškození zdraví pracovním úrazem nebo nemocí z povolání“ vystoupila naše kolegyně MUDr. Alena Zvoníková z odboru posudkové služby MPSV. První pracovní den uzavřela přednáška „Rehabilitace po neurochirurgických operacích“ (přednášející MUDr. Pavol Skalka z Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně).

Páteční program už byl pouze pracovní, byla prezentována témata „Onkologie – epidemiologie, léčba a důsledky pro posudkovou práci“ (přednášející MUDr. Milan Kohoutek z Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně) a „Revmatologická onemocnění, diagnostika a moderní způsoby léčby“ (přednášející MUDr. Petr Vítek, Revmatologická ambulance Zlín, PV MEDICAL). Závěrem přednesla informace ze SPL ČLS JEP její předsedkyně, MUDr. Julie Wernerová.

Některé informace je vhodné připomenout pro posudkovou praxi. V přednášce o problematice diabetu zaznělo, že až 50 % pacientů nedosahuje při zavedené léčbě stadia kompenzace (tedy hladiny glykovaného hemoglobinu pod 7 % a hladiny glykémie pod 6,1 mmol/l), přičemž zlepšení prvního z uvedených ukazatelů o 1 % znamená snížení rizika cévních komplikací o celých 43 %. Makrovaskulární komplikace stojí za 70 % úmrtí na tuto diagnózu, naopak mikrovaskulární komplikace (kam patří retinopatie a nefropatie) nejsou quoad vitam tak fatální, ale od určité míry svého funkčního dopadu působí dočasnou pracovní neschopnost (dále DPN) a posléze invaliditu. Další vývoj onemocnění u pacienta, respektive způsob, jak jej lze zbrzdit, pak predikuje diabetolog ve spolupráci s oftalmologem a nefrologem, diabetolog sám určuje a sleduje další péči.

U tyreopatií byly připomenuty zvýšené nároky u těhotných, kde je vhodné podávat jód v tabletkách (denní dávka 100 μg); jodečnan draselný se kromě stolní soli podává i hospodářským zvířatům, populace v ČR je tak dostatečně saturována z více zdrojů. Statisticky počet strum klesá, ale každou uzlovou přestavbu je zapotřebí vnímat jako potencionální malignitu (10 % provedených biopsií je pozitivních), za rizikové skupiny se považují mladší muži, pacienti s přítomností autoimunitního procesu. Orientačním vyšetřením uzlu může být elastografie (její pomocí se zjišťuje stlačitelnost uzlu ve žláze). Chirurgické řešení pak připadá do úvahy u mladších pacientů s anatomickými změnami, převažují ženy v počtu 6–7 : 1, DPN s ním spojená trvá obvykle 6–8 týdnů. Předoperačně lze podat radiojód. Do 1 roku po jeho podání se sníží objem štítné žlázy až o polovinu (tato metoda ale znamená dočasnou izolaci pro práci s malými dětmi, jedná se o sekundární zdroj záření, toto omezení bývá uvedeno v propouštěcí zprávě). Nejčastější příčinou snížené funkce je Hashimotova tyreoiditida (s prokázanými protilátkami proti štítné žláze). Sekundární dysfunkce bývá spojena s léčbou karcinomu orofaryngu, klíčem k diagnóze hypofunkce je elevace TSH. Naopak autonomní produkce mimo hypothalamo-hypofýzo-thyreoidální osu bývá při akutních zánětech, hmotnostní úbytek nemusí být nutně přítomen, obvykle však činí 10–15 kg. Adenom hypofýzy s nadprodukcí TSH je velmi vzácný.

Neurochirurgický blok přinesl informace o šetrných a populárních miniinvazivních výkonech na meziobratlových ploténkách. Nejčastější indikaci k neurochirurgickému výkonu představuje syndrom karpálního tunelu, u 1/5 těchto pacientů se uplatňuje endoskopický operační postup, po výkonu je zapotřebí šetřit operovanou ruku po dobu nejméně 4 týdnů. Průběh rekonvalescence je ale velmi individuální a odvíjí se od procesu hojení u konkrétního pacienta, s přihlédnutím k pracovnímu zařazení.

REHABILITACE PO NEUROCHIRURGICKÝCH OPERACÍCH

Společnost rehabilitačního lékařství ČLS JEP zavedení hodnocení podle ICF nepodporuje, v současné době je pregraduální přípravě v oboru věnován pouze jeden semestr studia na LF. Při odkladu zahájení rehabilitace po vzniku obtíží či po operačním výkonu dojde u pacienta k fixaci patologických pohybových stereotypů, cca 1/3 lidí má tak jako tak (bez vazby na případné obtíže s nosným a pohybovým ústrojím) od správných stereotypů odchylky. Stran nutnosti operace výhřezů plotének je nejspolehlivějším ukazatelem dynamická MRI. Důvodem je dynamická porucha, kdy při pohybu výhřezy střídavě vyjíždějí a zajíždějí. Nejedná se tedy vždy o statický strukturální problém, vhodný k operačnímu řešení. Následná rehabilitace jeví značnou roztříštěnost, rehabilitační ústavy vykazují největší objem a intenzitu rehabilitační péče, v rozsahu 4–6 hodin denně, nejsou vhodné pro starší pacienty, kteří by tyto nároky nebyli schopni akceptovat. Jednotky spinální péče stojí zcela mimo rehabilitační pracoviště, lékaři FBLR na nich pouze stážují.

Příčinou bolestí zad je úseková nestabilita, značí ji zalomení křivky na bočném RTG snímku vestoje, zpevnění svalového korzetu o jeden stupeň svalové síly lze dosáhnout rehabilitací za dobu jednoho měsíce, důležitá je i koordinace s ostatním svalstvem. I parézu n. facialis lze kompenzovat Vojtovou metodou. Asi 10 % renervovaných nervových vláken obstará plně funkci inervovaného svalu (rozšíří se motorická jednotka, kterou jednotlivé nervové vlákno ovládá).

U nás zahlcují běžné rehabilitační ambulance pacienti, kterým rehabilitační péče nepomáhá. Význam má totiž výhradně v případech, kdy v jejím průběhu dochází kontinuálně ke zlepšení; když se po dobu 6–8 týdnů nedosáhne pokroku (pacient nespolupracuje, doma necvičí), je zapotřebí ji ukončit.

ODŠKODNĚNÍ NEMAJETKOVÉ ÚJMY

S účinností od 1. 10. 2015 měla nastoupit novela zákoníku práce s číslem 205/2015 Sb. S ní související nařízení vlády v podstatě přenáší obsah vyhlášky č. 440/2001 Sb. Lékař uzavírá svoje hodnocení v bodech, plátce náhrady si je přepočítá na výslednou částku (1 bod = 250 Kč). Uplatňuje se i zde princip srovnatelnosti, maximální výše odškodnění může dosáhnout 5,5 mil. Kč, dalšího navýšení lze dosáhnout jedině soudní cestou.

ONKOLOGIE – AKTUALITY

Onkologie během posledních 10–20 let ušla značný kus cesty. Od 50. let se u nás buduje Národní onkologický registr, a sice na podkladě „Hlášení zhoubného onemocnění“. Získaná data, která spravuje, nejsou anonymní, proto k nim má přístup jedině správce registru, shromažďují se i údaje o léčbě. Jsme tak jediní v Evropě, ostatní země sbírají data výběrově a na jejich podkladě činí kvalifikovaný odhad. Velká část dat (incidence, terapie, mortalita) je u nás zpracovávána ručně, jsou přepočítávána na evropský a světový standard, ukazují i věkovou strukturu postižených. V ČR je hodně přes 500 000 obyvatel, žijících s onkologickým onemocněním, ať aktivním či již v remisi.

Národní onkologický registr také zpětně srovnává se zdravotními pojišťovnami typ vyžádané péče (tzv. K dávky).

Od r. 2002 je v ČR registrováno cca 80 000 nových onkologických případů ročně, maximum incidence je ve věkové kategorii od 55 do 65 let (regionální rozdíly jsou minimální, vyšší čísla vykazují Plzeňsko a Českobudějovicko). Léčba pokročilých stadií je velmi nákladná, a to již jen v nákladech na léky.

Atomový zákon upravuje i ochranu pacientů před zářením, sledují se i počty diagnostických vyšetření a jejich indikace. V období po atomovém neštěstí v ukrajinském Černobylu v r. 1986 byl zaznamenán prudký nárůst karcinomů štítné žlázy. Mortalita na ně ale nestoupla, u krevních malignit stoupla incidence o 50 %. Tabakismus v mladém věku zapříčiňuje vznik malignit uropoetického ústrojí. Pozitivita mutace genů BRCA u žen znamená oslabenou tkáňovou imunitu se 100 % rizikem pro vznik nádoru prsu nebo ovaria.

Poslední dobou dochází na primární prevenci, kterou je očkování proti herpesvirům, které mají příčinnou souvislost s karcinomem děložního čípku. Dospělá populace je tímto sexuálně přenosným virem promořena z 90 %, zvažuje se zavedení tohoto očkování povinně i u chlapců. Sekundární prevence tkví ve včasné diagnostice. Mammograf odhalí ložisko o průměru 5 mm, ale pouze u postmenopauzální žlázy, screening u věkové kategorie do 45 let tak ztrácí význam (jediné, co by spolehlivě zobrazil, by byly až kalcifikace), na prvním místě stojí samovyšetřování. Spolehlivost této prevence snižuje fakt, že typy nádorů, které nejsou hormonálně dependentní, vyrostou ve žláze dříve než za dva roky. Terciální prevenci představuje dispenzarizace, kdy odléčené pacienty kontrolují nikoli onkologové, ale jednotliví specialisté podle typu orgánu, který byl nádorem postižen.

Cílem léčby zářením je zabít nádorovou buňku buď přímo, nebo prostřednictvím imunitního systému (letální dávka), každá buňka vykazuje jinou radiosenzitivitu, zpřísňuje se ochrana, protože nežádoucími účinky může dojít k dalším mutacím a vývoji sekundárního tumoru. Ozařuje se i bezpečnostní lem okolo nádoru, vedlejší účinky navozují jak fotony, tak protony. Rovněž tak cytostatika a biologická léčba mají své vedlejší účinky, vzhledem k tomu, že od jejich určité dávky zabíjíme více a více buněk. Imunoterapie je schopna zničit i celé tlusté střevo či štítnou žlázu. Spousta medikamentů zhoršuje osteoporózu a artrózu, biologická léčba vykazuje dermatologickou toxicitu, v mnohých případech je nezbytná i nutriční podpora, po skončení léčby jsou indikovány lázně, hrazené plně z veřejného zdravotního pojištění.

Kurativní onkologická léčba znamená, že jí navodíme kompletní odpověď, na druhé straně ani záchyt v časných stadiích neznamená, že nikde v organismu žádná zhoubná buňka nezbyla. Všechna ostatní léčba je buď paliativní, nebo paliativně-symptomatická.

Díky podpůrné léčbě jsou zmírněny bezprostřední vedlejší účinky chemoterapie, pozdní toxicita má mnohaleté dozvuky (polyneuropatie, pokles kognitivních funkcí), může být plíživá, a je následkem jak chemoterapie, tak radioterapie. Polyneuropatii byla věnována pozornost ze strany přednášejícího, neboť tato pozdní komplikace může velmi výrazně ovlivnit funkční schopnosti pacienta a nezřídka má i vliv na jeho pracovní zařazení a může vést až k významnému omezení a následně i invalidizaci.

POSUDKOVÉ VÝSTUPY

Odvíjejí se zejména v rovině souběhu dispenzární péče jakožto terciální formy prevence s posudkovou činností poskytovatelů zdravotních služeb v oblasti posuzování způsobilosti k práci (tedy pracovnělékařských služeb na rozhraní pacient- zaměstnavatel) a rozhodování o dočasné pracovní neschopnosti (na rozhraní pacient a orgán sociálního zabezpečení v oblasti dávkové a kontroly posuzování DPN; rozhraní se zaměstnavatelem je zvýrazněno v prvních 14 dnech trvání; dále pak po 180 dnech trvání a případně v otázce poskytování nemocenského po uplynutí podpůrčí doby).

Nejdéle po vyčerpání podpůrčí doby inklinuje zaměstnavatel k urychlenému stanovení prognózy, zda se jeho zaměstnanec vůbec vrátí na svou původní pracovní pozici a kdy asi nastoupí.

Z hlediska primárního rozhodování o vzniku DPN zůstává ze strany lékařů-specialistů, dispenzarizujících pacienty podle jednotlivých systémových postižení, neuchopena otázka, KDO z ošetřujících lékařů splní roli ošetřujícího lékaře i ve smyslu zákona o nemocenském pojištění. V rámci dispenzární péče specialisté (konkrétně diabetologové) navrhují léčebný postup, který by měl vývoj diabetických komplikací zbrzdit, a sledují jeho efekt (= biologická část problému), při tom by měli zohlednit pracovní zátěž a fyzické vypětí svého pacienta. Na otázku, zda rozhodují ve věcech DPN svého pacienta (jako o vzniku sociální události v souvislosti se zjištěním zdravotního stavu, která má své dávkové konsekvence), se dozvídáme, že někteří „dávají ošetřujícím, respektive praktickým lékařům doporučení“. Praktiční lékaři se proti takovému postupu ohrazují, protože důvod k uznání DPN „nezjistili vlastním vyšetřením“, vzhledem k tomu, že jde o onemocnění nad rámec jejich odbornosti, jehož diagnostika a eventuálně léčba spadá do odbornosti příslušného specialisty.

U primomanifestace diabetu je ošetřujícím lékařem bezesporu praktický lékař, bez ohledu na pracovní zátěž, danou dosavadní pojištěnou činností, odešle pacienta s podezřením na tuto událost k hospitalizaci. Během ní je pacient metabolicky kompenzován, je zavedena kauzální léčba, zahájena edukace, zaměřená na dodržování dietních opatření a selfmonitoring. Následuje balneoterapie, která tuto primární edukaci ještě rozvine a upevní. Diabetolog určuje a sleduje další péči.

Spory v rovině praktický lékař-specialista v roli ošetřujícího lékaře podle zákona o nemocenském pojištění jsou v praxi obtížně řešitelné vzhledem k nejednoznačnosti legislativního rámce. V praxi se setkáváme s celou řadou pacientů, u kterých v době trvání DPN dochází ke zhoršení zdravotního stavu souběžně pro několik onemocnění. V takovém případě je dosti obtížné rozhodnout, kdo je ten „správný“ ošetřující lékař (patrně by jím z lidského hlediska měl být ten, který je pacientovi nejblíže) a jen velmi obtížně by se taková situace ošetřila právní normou. V této souvislosti se pak nabízí otázka, zda je vůbec účelné, aby DPN vedli specialisté, a zda by nebylo praktičtější svěřit tuto pravomoc registrujícímu praktickému lékaři (který obvykle registruje pacienty, u nichž je pro vzdálenost jejich bydliště od místa výkonu své praxe schopen vykonávat návštěvní službu). Zde pravděpodobně vyvstanou problémy jak na straně praktických lékařů (budou se povinné administrativní zátěži bránit), tak pacientů (řada z nich se léčí výhradně u dispenzarizujících specialistů a svého praktického lékaře prakticky nenavštěvuje, potom by administrativní opatření pravděpodobně skončilo formální návštěvou ke konci měsíce, kdy bude pacientovi vystaveno potvrzení o trvání DPN a fakticky léčbu stejně povede specialista).

V oblasti dlouhodobé posudkové činnosti je zapotřebí metodicky prosazovat u onkologických pacientů posudkovou rozvahu, z níž po dosažení kompletní odpovědi na onkologickou léčbu vyplyne, zda nepřetrvávají negativní vedlejší účinky této (značně razantní a někdy i toxické) léčby, dokonce až anatomicky devastující (i jen pocitově ze strany postiženého) v míře, omezující jeho funkční schopnost či dokonce (nejen zjevně, ale i skrytě) jej mutilující.

Funkční dopad se pak může posoudit podle kapitoly II, Onkologie, kdy využijeme možnost funkčního srovnání, případně navýšení horní hranice s ohledem na pracovní zařazení či další souběžná (posudkově významná) zdravotní postižení. Je ale možno také posuzovat nikoliv podle kapitoly II, Onkologie, nýbrž podle konkrétního orgánového postižení, zahrnutého do některé z ostatních kapitol přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb. (a v mnohých případech lze tento postup považovat za využití správných posudkových kritérií).

ZÁVĚR

Při zhodnocení průběhu konference, přednesených témat i jednotlivých přednášek je možno konstatovat, že zvolená témata byla velmi zajímavá a hlavně přínosná pro posudkovou praxi a zároveň aktuální, protože se spektrem pacientů s diagnózami z oblasti onkologie, endokrinologie a vertebrogenních onemocnění se setkáváme prakticky denně. A to jak v krátkodobé posudkové činnosti, tak i při posuzování dlouhodobého nepříznivého zdravotního stavu pro účely invalidity i dávek/benefitů z nepojistných systémů.

Sdělení kolegů z „klinické praxe“ tvoří nezastupitelnou formu dalšího vzdělávání posudkových lékařů a jsou o to cennější, že se dozvíme i jejich praktické postřehy a můžeme je při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti občanů zúročit. Osobní zkušenost je velmi významným informačním zdrojem, nově získané znalosti povedou ke zvýšení odbornosti a následně ke zkvalitnění posudkové činnosti, jejímž výsledkem bude expertně zpracovaný posudek, o jehož validitě nebudou (zejména v odborných kruzích) důvodné pochybnosti.

MUDr. Eva Sixtová,

Česká společnost posudkového lékařství ČLS JEP

MUDr. Radmila Pastorková, Ph.D.,

Univerzita Palackého Olomouc, Lékařská Fakulta,

Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky