Programové prohlášení Společnosti revizního lékařství ČLS JEP 2015

Společnost revizního lékařství vznikla před dvaceti dvěma roky z potřeb lékařů působících ve zdravotních pojišťovnách a též z potřeb zdravotních pojišťoven. Nové zákony, zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, a zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ukládaly povinnost zajistit a provádět revizně lékařské a revizní činnosti. K tomu bylo nezbytné vytvořit soubory pravidel – metodik, podle kterých by byly tyto činnosti prováděny a snažit se, aby byly prováděny jednotně ve všech zdravotních pojišťovnách. Návrhy na zřízení veřejnoprávní instituce Ústředí zdravotního pojištění, které by bylo metodickým, řídícím a kontrolním centrem zdravotního pojištění, nebyly akceptovány. Představa, že Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ministerstvo financí ČR zastanou kvalifikovaně úkoly metodického, řídicího a kontrolního centra zdravotního pojištění, se během let ukázala jako zcela nereálná.

Práce začínaly „na zelené louce“, nebyly zkušenosti, a ani nebylo mnoho možností, odkud zkušenosti přebírat. Inspirace nejbližšími sousedy byla politicky zamítnuta. Bylo to období nadšení z možností tvořit něco nového, ale též období absolutizace svobody, zejména svobody podnikání a s tím spojená neochota nechávat se spoutávat pravidly. Veřejné zdravotní pojištění však tato pravidla potřebovalo vytvářet, protože by jinak nestačilo zdravotnictví financovat v potřebném rozsahu a kvalitě. Jednou z nejdůležitějších oblastí činnosti zdravotních pojišťoven jsou revizně lékařská činnost a kontrola zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění.

V případě sporů mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotní pojišťovnou jsou to hlavně revizní lékaři, kteří musí umět vysvětlit postoj pojišťovny a přitom postupovat ve prospěch pacienta-pojištěnce. Obdobně při problémech se stížnostmi pojištěnců na zdravotní péči je zase na revizním lékaři nebo revizním pracovníkovi problém pochopit a řešit jej k prospěchu pojištěnce. Řešení konfliktních nebo potenciálně konfliktních situací je součástí práce a jejich společné rozbory pomáhají hledat obecná řešení a předcházet jim. Výměna názorů a jejich sjednocení je jedním z hlavních poslání odborné společnosti.

Naše odborná společnost dosahovala největšího rozmachu v období 1996–2002, kdy měla cca třikrát až čtyřikrát tolik členů než dnes (v roce 1999 až 351 členů). Podařilo se jí vytvořit předpoklady k reagování na většinu potřeb revizních lékařů. Posledních 10–13 let se situace postupně měnila jak v odborné společnosti, tak i v pojišťovnách. Ve vedení odborné společnosti si prosadili rozhodující vliv lidé, kteří již nebyli aktivní ve zdravotních pojišťovnách a tím postupně ztráceli schopnost předvídat potřeby revizních lékařů i ostatních revizních pracovníků a již si neuvědomovali hlavní problémy veřejného zdravotního pojištění. Program aktivit odborné společnosti přestával být pro členy zajímavý, společnost opouštěli a zejména zaměstnanecké zdravotní pojišťovny o ni ztratily zájem. Souběžně se měnila práce zdravotních pojišťoven a způsoby jejich komunikace jak s poskytovateli zdravotní péče, tak s pojištěnci. Rozvoj výpočetní techniky a zvládnutí jejího využívání většinou pojištěnců mnohé zjednodušil, ale na druhé straně mnohé změnil a zkomplikoval.

Nyní cítíme potřebu vytvořit podmínky k účelnému sdružování nejen revizních lékařů, ale i jejich nejbližších nelékařských spolupracovníků, nejen k výměnám zkušeností a názorů, ale i úpravě metodik a jejich sjednocování. Zároveň chceme poznat názory a postoje většiny revizních pracovníků – jak lékařů, tak nelékařů – ke své práci, aktuálním problémům i ke změnám probíhajícím ve zdravotním pojištění.

Předkládáme proto následující programové prohlášení, které by mohlo být jak programem pro práci nového výboru, tak podkladem pro diskusi k jeho upřesňování podle aktuálních potřeb praxe.

I. PROHLÁŠENÍ

Společnost revizního lékařství ČLS JEP (dále jen „Společnost“) žádá o důvěru, podporu a spolupráci všech svých členů i dosud nečlenů – revizních lékařů a odborných pracovníků ve zdravotnictví způsobilých ke kontrolní a revizní činnosti (dále jen „odborní pracovníci“), kteří působí ve všech zdravotních pojišťovnách ČR.

Společnost prostřednictvím svých aktivit hodlá nadále zvyšovat svou odbornou prestiž a celospolečenské uznání.

Společnost vytváří platformu pro demokratickou debatu všech svých členů s dalšími odbornými společnostmi ČLS JEP, Českou lékařskou i stomatologickou komorou, se zástupci MZ ČR, s profesními sdruženími ve zdravotnictví, ale i s pacienty o problematice systému veřejného zdravotnictví, o úloze, postavení a kompetencích zdravotních pojišťoven a jejich revizních lékařů a dalších odborných pracovníků.

II. PRIORITY

Společnost jako svůj hlavní úkol vnímá potřebu obor legislativně zakotvit, prosadit zařazení odbornosti revizního lékařství do systému povinného postgraduálního vzdělávání lékařů, stanovit základ jednotného mzdového ohodnocení revizních lékařů, stanovit jednotná pravidla pro přijímání revizních lékařů do ZP, a v neposlední řadě pomoci zlepšit jejich společenské uznání.

• Spolupracovat se všemi zdravotními pojišťovnami v ČR.
• Aktualizovat koncepci oboru revizního lékařství.
• Využívat webovou stránku Společnosti k lepšímu sdílení a aktualizaci informací mezi jejími členy.
• Podporovat odbornou přednáškovou činnost a publikační aktivity.
• Navázat na aktivity dosud směrované ke vzniku atestační odbornosti, vyhodnotit je a dosáhnout vzniku specializované způsobilosti revizního lékaře se základním jednotným a povinným systémem postgraduálního vzdělávání.
• Inovovat znění „Charty (kodexu)“ revizního lékaře a odborného pracovníka.
• Iniciovat a spolupracovat na vzniku doporučeného katalogu prací – jednotné kategorizace revizních lékařů a odborných pracovníků zdravotních pojišťoven, tarifních tříd, základních kompetenčních modelů, včetně kvalifikačních podmínek a podmínek pro výběrové řízení (přijetí do pracovně právního vztahu).
• Iniciovat vznik návrhu (věcného záměru) právní úpravy zajišťující právní ochranu revizních lékařů a odborných pracovníků.
• Spolupracovat na tvorbě doporučených postupů pro jednotlivé oblasti kontrolních a revizních aktivit v systému veřejného zdravotního pojištění ve snaze je sjednotit co do obsahu i formy.
• Spolupracovat na pregraduálním vzdělávání, podporovat začlenění výuky systému veřejného zdravotního pojištění do sylabů odborných předmětů vyšších odborných škol a fakult univerzit.
• Spolupracovat na postgraduálním vzdělávání a aktivitách subkatedry IPVZ aktivní účastí a cílením prezentací na využití poznatků klinické i paraklinické praxe v kontrolní a revizní činnosti.
• Iniciovat možnost účastnit se na tvorbě Seznamu zdravotních výkonů.
• Prosadit možnost účastnit se oficiálních jednání o pravidlech systému veřejného zdravotního pojištění (např. při novele zákona č. 48/1997 Sb., vyhlášky č. 134/1998 Sb., zákona č. 95/2004 Sb. a zákona č. 96/2004 Sb., o vzdělávání lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků).
• Organizovat a garantovat pravidelná setkávání revizních lékařů, odborných pracovníků a zaměstnanců českých (eventuálně zahraničních) zdravotních pojišťoven.
• Korektně spolupracovat s poskytovateli zdravotních služeb a jejich profesními zástupci.
• Prosazovat všeobecné respektování svých dohodnutých stanovisek v praxi revizního lékaře a odborného pracovníka.
• Účastnit se připomínkových řízení a důležitých jednání významných institucí k zásadním otázkám ve zdravotnictví a v systému veřejného zdravotního pojištění.
• Iniciovat vznik institutu referenčních pracovišť, podporovat a dále rozvíjet síť pracovišť pro klinické konzultace dle potřeb zdravotních pojišťoven.

Předložený návrh úkolů, které by naše Společnost mohla a měla řešit, je rozsáhlý. Současná praxe zdravotního pojištění potřebuje revizní lékaře i všechny revizní pracovníky legislativně zabezpečené a přiměřeně sebevědomé, aby na vysoké odborné úrovni zvládali všechny úkoly.

Je proto nutné obor nejen legislativně zakotvit, prosadit zařazení odbornosti revizního lékařství do systému povinného postgraduálního vzdělávání lékařů i nelékařů pracujících v kontrolách zdravotní péče.

Stejně důležité, ne-li důležitější, je stanovit pravidla jednotného mzdového ohodnocení revizních lékařů i jednotná pravidla pro přijímání revizních lékařů do ZP. Všechna tato opatření pomohou zlepšit jejich sociální status a tím i společenské uznání.

Jako nezbytné se ukazuje iniciovat vznik institutu referenčních pracovišť a rozvíjet síť pracovišť pro klinické konzultace podle potřeb zdravotních pojišťoven. Prohloubí se tím aktivní spolupráce s ostatními lékařskými obory a bude možné lépe řešit ukazující se problémy zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění.

Průběžně bude nezbytné opět navázat spolupráci se všemi zdravotními pojišťovnami v ČR, rozvinout odbornou přednáškovou a publikační činnost a také aktivně využívat naše webové stránky.

O předkládaném programovém prohlášení se diskutovalo a bylo přijato na shromáždění členů naší odborné společnosti 28. 5. 2015. Proběhly přípravné práce, volby do nového výboru.

Zveřejňujeme vše nikoliv pouze jako programové prohlášení, ale též jako podklad k diskusi nad dalším směrováním revizních a kontrolních činností ve zdravotním pojištění. Nový výbor, vzešlý z letošních voleb, převezme štafetu a novými přístupy osvěží Společnost revizního lékařství.

Byli bychom rádi, kdyby se nám podařilo tuto diskusi vyvolat jak na stránkách našeho časopisu, tak i na pracovních dnech, konferencích a seminářích.

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

Ústředí VZP ČR

Orlická 4/2020, Praha 3