Zásady správné formulace závěrů posudkového zhodnocení, užití výroku a stanovení platnosti posudku při posuzování invalidity

Stiahnuť PDF English info

Principles of correct formulation of conclusions of assessment, use of statements and determination of validity of assessment in assessing disability

The communication deals with the connection of the assessment procedure from the point of view of the assessing physician and the formal requirements of the assessment, which result from the assessment process itself, the metho- dology of the medical assessment service, but are also enshrined in applicable legislation. The opinion must meet the criteria of objectivity, persuasiveness and reviewability. When assessing, the doctor is obliged to rely on documents that contain professional documentation or. medical reports and examination results, at the same time based on own findings in a possible personal meeting and other documents such as professional questionnaire, detailed work history, or information from other authorities (Labor Office, employment agencies, school counseling facilities, etc.). The report is the result not only of the medical balance and the medical part of the evaluation, but also of the complex formal formulation of the report's findings and conclusion almost at the level of the expert's report. The medical examiner must deal with all the facts relevant to the assessment and at the same time the assessment must meet demanding formal criteria in order to withstand any appeal proceedings (objection and court proceedings).

Keywords:

report – report conclusion – statement – validity of report – legislation – methodology

Autori: R. Pastorková
Pôsobisko autorov: Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Ústav veřejného zdravotnictví
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 23, 2020, č. 3-4, s. 62-65
Kategória: Původní práce, souhrnná sdělení, kazuistiky

Súhrn

Sdělení se zabývá propojením posudkového postupu z pohledu posuzujícího lékaře a formálních náležitostí posudku, které vyplývají jednak ze samotného posudkového procesu, z metodiky lékařské posudkové služby, ale současně jsou zakotveny v platné legislativě, ze které metodika a metodické pokyny vychází. Posudek musí splňovat kritérium objektivity, přesvědčivosti a přezkoumatelnosti. Při posuzování je lékař povinen vycházet z podkladů, které obsahují odbornou dokumentaci, resp. lékařské zprávy a výsledky vyšetření, současně vychází z vlastního zjištění při případném osobním jednání, a dále z dalších podkladů jako jsou profesní dotazník, podrobná pracovní anamnéza, případně informace z jiných úřadů (Úřad práce, agentury práce, školská poradenská zařízení apod.). Posudek je výsledek nejen medicínské rozvahy a lékařské části zhodnocení, ale i komplexní formální formulace posudkového zjištění a závěru téměř na úrovni posudku znaleckého svým obsahem, a je jedním z podkladů pro vydání rozhodnutí ve věci žádosti o invalidní důchod. Posuzující lékař se musí vyrovnat se všemi posudkově rozhodnými skutečnostmi a současně musí posudek splňovat náročná formální kritéria tak, aby obstál v případném řízení v rámci opravného prostředku (námitkové a soudní řízení).

Klíčová slova:

posudek – posudkový závěr – výrok – platnost posudku – legislativa – metodika

ÚVOD

Posouzení žádosti o invaliditu posudkovým lékařem neznamená pouze vypracování posudku, ale zahrnuje velmi komplexní, složitý a vysoce odborný posudkový postup, který je navíc přísně individuální pro každý případ. Posudkový proces začíná již v úvodu kontrolou spisové dokumentace, která obsahuje odborné podklady, a posudkový lékař provádí tzv. prvotní recenzi, při které kontrolou spisové dokumentace zváží, zda je podkladová dokumentace dostačující a je možno přistoupit k vlastnímu posudkovému jednání, nebo je nezbytné doplnění podkladů. Součástí prvotní rozvahy je i zvážení posouzení v přítomnosti či nepřítomnosti posuzované osoby.

Žádné legislativní ustanovení neukládá po-vinnost přizvat posuzovanou osobu k osobnímu posudkovému jednání (PJ), nicméně posudkový lékař (PL) musí vycházet z takové podkladové dokumentace, která je aktuální, dostatečně obsáhne popis zdravotního stavu, a to nejen výčtem diagnóz a dosud provedených vyšetření, ale zejména popisem funkčního odborného nálezu a případného funkčního omezení posuzovaného. Při svém posouzení zpravidla vychází z tiskopisu, který vyplnil ošetřující lékař, což je povětšinou registrující praktický lékař. Dále jsou doloženy závěry odborných vyšetření z ambulancí, kam posuzovaný dochází ať už pravidelně, nebo je odeslán ošetřujícím lékařem nebo jiným odborným lékařem. Pokud je taková dokumentace podle posuzujícího lékaře nedostačující, může být doplněna odborným vyšetřením přímo na žádost posudkového lékaře. V takovém případě vystaví příslušné oddělení Lékařské posudkové služby Žádost o vyšetření a domluví termín vyšetření u odborného lékaře, kterého si stanoví. Zde se neuplatňuje právo pacienta na volbu lékaře, neboť se nejedná o poskytování zdravotní péče a na tento postup se nevztahuje zákon o zdravotních službách, ale jde o doplnění podkladové dokumentace za účelem posouzení lékařem oddělení Lékařské posudkové služby. Rovněž platba vyšetření není realizována z veřejného zdravotního pojištění, ale z financí ČSSZ. Současně je třeba také zvážit nutnost takového vyšetření i z etického hlediska (např. elektromyografie, kdy je vyšetření přinejmenším nekomfortní pro pacienta).

V případě, že posuzující lékaře shledá dokumentaci úplnou, objektivní a nejsou v ní žádné pochybnosti o skutečném stavu, může přistoupit k posouzení v nepřítomnosti posuzované osoby. V praxi se ukázalo jako vhodné přizvat posuzovanou osobu do PJ v takovém případě, kdy dochází ke snížení stupně invalidity nebo k jejímu oduznání při kontrolní lékařské prohlídce, nebo když není vyhověno při zjišťovací prohlídce. Osobní kontakt a vysvětlení posudkového hodnocení často vede k porozumění ze strany posuzovaného o výsledku posouzení, což může vést ke snížení počtu námitek proti výsledku posouzení, resp. proti rozhodnutí. Při jednání bez osobní přítomnosti je naopak v případě nevyhovění vyšší pravděpodobnost podání námitek proti rozhodnutí, nebo případně i podání stížnosti na posudkový postup, protože posuzovaná osoba nemá možnost dotazů a vysvětlení ze strany PL.

POSUDKOVÝ POSTUP

Po vyhodnocení podkladové dokumentace a proběhlé posudkové rozvaze PL přistoupí k zápisu svého posouzení, tj. zapsání Posudku do programu PSL, a to včetně vyhodnocení procentní míry poklesu pracovní schopnosti, zapsání kapitoly, oddílu, položky, písmene podle vyhlášky. Při záznamu posudkový lékař využívá řady předvolených pomocných záznamů, konkrétně po záznamu výše uvedeného následně v oddílu Posudkový závěr vybere příslušné hodnocení, a zde je třeba podrobněji upřesnit, jak se takový výběr provede a jak se následně posudkový závěr upraví.

Posudkový postup obsahuje základní posudkovou rozvahu, a tou je přiznání dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS), který je definován v legislativě, konkrétně v ustanovení § 26 zákona 155/1995, o důchodovém pojištění, Sb., v platném znění (ZDP). Účelem článku není rozebírat, co je a co není DNZS, ani jak se posuzuje, ale stanovení DNZS je zde uvedeno z důvodu popisu posudkového postupu, protože v případě, že je DNZS přiznán, následuje další krok v posudkovém procesu, a to vyhodnocení pracovní schopnosti, resp. jejího poklesu (PPS), které se uvádí v procentech. Samotné přiznání DNZS a PPS ještě nemusí automaticky znamenat přiznání invalidity. K tomu je nezbytné, aby procentní míra PPS dosáhla alespoň 35 %.

Stanovení procentní míry PPS se pak provádí podle vyhlášky č. 359/2009 Sb., v platném znění, která je doprovodnou vyhláškou k ZDP. Vyhláška obsahuje výčet patnácti kapitol, označených I až XV, srovnaných podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN), některé kapitoly jsou dále členěny na oddíly, každá kapitola obsahuje výčet položek s popisem druhu zdravotního postižení a uvedením procentní míry PPS. Při hodnocení posudkový lékař určí příslušnou položku podle rozhodující diagnózy, což je taková diagnóza, která nejzávažnějším funkčním dopadem omezuje PS posuzovaného, a dle této diagnózy určí také míru PPS. Řada posuzovaných je omezena více než jedním onemocněním a jejich funkční dopad pak může vést k vyšší míře procentního zhodnocení PPS. Za tímto účelem musí posudkový lékař provést vysoce individuální posudkovou rozvahu a uvedené zohlednit při určení procentní míry PPS. U jednotlivých diagnóz se tento PPS nesčítá, nestanovuje se pro každou diagnózu samostatně, ale hodnocení je komplexní, protože diagnózy spolu souvisí a vedou společně k omezení PS. Z toho důvodu je v řadě položek rozmezí při hodnocení míry poklesu PPS a posudkový lékař se podle komplexní posudkové rozvahy přikloní k hodnocení dolní nebo horní hranicí nebo středem. V případě, že funkční dopad více diagnóz převyšuje horní hranici rozmezí, nebo v případě závažnějšího dopadu profese posuzovaného, může lékař využít zákonné možnosti navýšení horní hranice až o 10 %. Totéž lze v opačném postupu udělat s dolní hranicí. Navýšení horní hranice umožňuje ustanovení § 3 a snížení dolní hranice ustanovení § 4 citované vyhlášky. Při vypracování posudku lékař uvede příslušnou kapitolu, případně oddíl, dále položku a ev. i písmeno do připravených oddílů v programu PSL (záložka Invalidita) a rovněž vybere příslušnou procentní míru PPS podle svého zhodnocení. Při výběru již musí rozlišit, zda bude navyšovat, neboť vyplní pokles základní (tj. bez navýšení) a v případě navýšení bude celkový pokles vyšší o 5, resp. 10 %. (Totéž platí recipročně pro eventuální snížení dolní hranice). Následně pak v záložce Posudkové jednání v oddílu Posudkové zhodnocení vybere z „rolovátek“ předpřipravenou formulaci výrokové části. Zde může vybrat navýšení, a to pro další diagnózy nebo pro profesi. PSL je nastaven tak, že výrok zhodnocení je upraven podle výběru, lékař do něj nijak nezasahuje a ponechá beze změn. Jiná situace je ale v případě hodnocení horní, dolní hranicí nebo středem, kdy tedy nemění stanovený PPS podle vyhlášky. Program PSL automaticky generuje text „Procentní míra poklesu pracovní schopnosti se ve smyslu § 3 a 4 citované vyhlášky nemění.“ Tento text je však nutné upravit, a to podle toho, jak lékař hodnotí ve vztahu k procentnímu rozmezí uvedenému ve vyhlášce. Při hodnocení horní hranicí, když nedochází ke zvýšení horní hranice, je nutné odmazat § 4, ponechat § 3 (neboť se nemění v dikci ustanovení horní hranice), naopak při hodnocení dolní hranicí, když se nesnižuje, je nutné smazat § 3 a ponechat § 4 (aby v textu zůstala informace o tom, že dolní hranice se nemění ve smyslu snížení). Pokud není v položce rozmezí, ale pouze jeden pokles PS, např. 60%, ponechává se celý text beze změny (v takovém případě je totiž jedno číslo možno navyšovat i snižovat, proto je možno ponechat celý text, oba § 3 i 4).

Pokud ale hodnotí lékař středem, nebo při středu stanoveného rozmezí, pak by měl smazat celý text „Procentní míra poklesu pracovní schopnosti se ve smyslu § 3 a 4 citované vyhlášky nemění.“ V takovém případě totiž PPS vůbec k horní či dolní hranici nedosahuje a navyšování, případně snižování není možné. A ze stejného důvodu také nelze navyšovat při hodnocení středem, resp. nelze použít formulaci „hodnotím středem a střed navyšuji …“. Navyšovat lze pouze při hodnocení horní hranicí, případně snižovat při hodnocení dolní hranicí. Může nastat situace, kdy posuzovaný má řadu onemocnění, z nichž rozhodující diagnóza způsobí PPS uvedený ve středu, ale další diagnózy svým funkčním dopadem vedou k vyšší míře PPS a posudkový lékař pak celkový PPS vyhodnotí horní hranicí. V takovém případě neuvádí, že navyšuje střed, ale že pro další souběžná onemocnění s významným funkčním dopadem nehodnotí středem, ale horní hranicí, kterou dále navyšuje/nenavyšuje, a postupuje pak již dle výše uvedeného.

K doplnění je ještě potřeba uvést, že při přiznání invalidity 3. stupně a stanovení procentní míry PPS nad 70 % je nutné uvést, zda je posuzovaný schopen výdělečné činnost za mimořádných podmínek, nebo zda mimořádné podmínky nejsou vyžadovány (§ 6 citované vyhlášky). Jedná se o relativně nové doplnění textu, platné od srpna 2020, v předchozích posudcích se uváděla pouze kladná citace, tedy přiznání mimořádných podmínek. Uvedená změna v doplnění textu výrokové části posudku ale neznamená jiný způsob hodnocení, nedošlo ke změně posudkového postupu, resp. hodnocení potřeby mimořádných podmínek, pouze se nově do výroku zapisuje i negativní výrok. Potřeba mimořádných podmínek k výdělečné činnosti se hodnotí pořád stejně, slovní vyjádření negativního výroku neznamená paušální přiznávání mimořádných podmínek u invalidit 3. stupně.

Při posuzování invalidity existuje ještě jeden druh invalidity, a to invalidita přiznaná podle § 42 ZDP, podle kterého se procentní míra poklesu pracovní schopnosti neposuzuje, nestanovuje, a kdy se jedná o invalidní důchod v mimořádném případě, tzv. z mládí. Jde o osobu, která dosáhla 18. let věku a nebyla účastna na pojištění ani nebyla schopna pracovního uplatnění z důvodu omezení tělesných, smyslových nebo duševních schopností, a v takovém případě se neuplatňuje v posudkové rozvaze srovnání se stavem, který byl u posuzované osoby před vznikem dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Datum vzniku se pak neurčuje konkrétním dnem, ale uvádí se vznik „před 18. rokem věku“. U této invalidity se dále ani neurčuje potřeba či negace mimořádných podmínek, neboť z povahy invalidity vyplývá neschopnost výdělečné činnosti, resp. neschopnost přípravy na povolání, a proto se ani mimořádné podmínky neurčují.

Na závěr posudku by se měl lékař vypořádat i s tzv. posudkovou prognózou, tedy vyhodnotit případnou důvodnost stanovení kontrolní lékařské prohlídky, pokud není odůvodněno stanovení trvalé platnosti posudku. Obecně při stanovení platnosti posudku se lékař řídí obecnými posudkovými zásadami, vychází ze zjištění v průběhu posudkového procesu, z metodických doporučení a pokynů, a dále také z hodnocení zbylého pracovního potenciálu, schopnosti rekvalifikace, adaptace. V neposlední řadě musí být při posouzení zvážena i věková bilance, zda je posuzovaný při svém věku schopen případné rekvalifikace, změny pracovního zařazení, zda je tedy zvýšení pracovního potenciálu při stabilizaci onemocnění reálné. Rozvahu stran stanovení KLP, resp. neomezení platnosti posudku, zahrne do závěru svého posudku a uvede konkrétní důvody pro časové omezení posouzení, tedy proč KLP stanovil a v jakém časovém horizontu lze očekávat podstatnou změnu posudkově rozhodných skutečností a kterých, tedy proč je stanovení KLP důvodné. V opačném případě stručně odůvodní její nestanovení, resp. trvalou platnost posudku. Za tímto účelem může využít pomocné texty z „rolovátka“. Pokud je u posuzovaného více žádostí a lékař hodnotí v oblasti pojistných i nepojistných systémů více nároků na dávky, je účelné sjednotit termíny KLP a platnosti posudků u všech posuzovaných žádostí. V případě posuzování současně pro invaliditu pro slovenského nositele důchodového pojištění je rovněž nezbytné pečlivě stanovit termín KLP, resp. je potřeba sjednotit KLP ve smyslu závěru z jednání mezi ČSSZ a SP SR ve dnech 2.–4. 3. 2011 v Praze a dalších společných jednání k problematice nejednotně stanovených termínů KLP u poživatelů invalidních důchodů z obou států. V rámci sjednocení termínů KLP u obou institucí považuje odbor LPS ČSSZ za vyhovující z hlediska praktického provedení KLP rozdíl tří měsíců, tj. 3 měsíce po termínu KLP stanovené na Slovensku.

Použité zkratky

DNZS – dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

KLP – kontrolní lékařská prohlídka

LPS ČSSZ – Lékařská posudková služba České správy sociálního zabezpečení

MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí

PJ – posudkové jednání

PL – posudkový lékař

PPS – pokles pracovní schopnosti

PS – pracovní schopnost

ZDP – zákon o důchodovém pojištění

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Radmila Pastorková, Ph.D.