Střípky z konference EUMASS konané ve dnech 16.–17. 9. 2021 v Basileji online formou

Súhrn

Článek má za cíl představit online konferenci v Basileji organizovanou EUMASS, která proběhla ve dnech 16.–17. 9. 2021. Autorka se konference účastnila, ve svém sdělení se věnuje jak popisu organizační a technické stránky, tak odbornému programu, v druhé části článku jsou podrobněji popsána různá témata a zjištění kolegů ze zahraničí, kteří se potýkají s podobnými problémy v oblasti dočasné pracovní neschopnosti, dlouhodobého dopadu onemocnění na pracovní schopnost, oblasti pracovní rehabilitace, rekvalifikace, zařazení osob se zdravotním postižením do pracovního procesu.

Klíčová slova:

EUMASS – konference – Basilej – odborná témata

ÚVOD

Ve dnech 16.–17. 9. 2021 proběhla mezinárodní konference EUMASS s tématy organizace sociálního zabezpečení, řešení dlouhodobé disability, a rovněž otázky týkající se dočasné pracovní neschopnosti, a zejména srovnání mezi členskými státy EUMASS, což je mezinárodní organizace pro medicínu v oblasti pojištění a sociálního zabezpečení. Česká republika (ČR) je rovněž členem a její zástupci se účastní zasedání Rady EUMASS. Tato organizace pořádá pravidelně mezinárodní konference, poslední proběhla v Basileji, online formou s ohledem na epidemiologickou situaci.

ORGANIZACE KONFERENCE

Z pohledu technického a organizačního zabezpečení byla konference EUMASS velmi dobře připravená. Každý účastník obdržel odkaz (link), který byl vázán na přihlášení přes zadanou e-mailovou adresu, a přes tento link se přihlásil na úvodní stranu konference. Vlastní vstup na stránky byl přístupný po zadání hesla, vše bylo velmi důkladně zabezpečeno, jednacím jazykem byla angličtina, němčina a francouzština.

Online prostředí bylo organizováno podobně jako skutečná konference, graficky byly přístupny různé „místnosti“, chatovací prostory, workshopové místnosti a přednáškové sály. Ještě před zahájením konference jsme obdrželi odkaz na program a možnost přihlásit se i na workshopy, kde se diskutovalo aktivně, a byl limit na počet účastníků. Tyto „místnosti“ byly podobné, jako např. konverzace přes aplikaci MS TEAMS, každý přihlášený účastník k workshopu byl viděn přes kameru, měl jmenovku, a pomocí přihlášení mohl diskutovat, vznášet dotazy, uplatňovat připomínky apod.

Velké přednáškové sály nebyly omezeny počty, probíhalo souběžně několik přednášek v několika sálech, bylo možno volně „přecházet“, k dispozici byl program, kde byly uvedeny časy, témata, přednášející i jednací jazyk. Při sledování přednášky ve velkém sále bylo vidět přednášejícího a jeho prezentaci v power pointu, účastníci vidět nebyli, dotazy bylo možno posílat písemně, na konci přednášky pak bylo možno vidět předsedající a sledovat diskusi po předneseném příspěvku. Všichni přednášející velmi přesně dodržovali časový harmonogram, čas určený k prezentaci byl pečlivě hlídán a dodržován.

Třetím místem setkání byly neformální chatroomy, rovněž ve třech jazykových verzích, tam bylo možno „přijít“ a s jednotlivými účastníky zcela spontánně diskutovat na různá i nepracovní témata, podobně jako se diskutuje v kuloárech u kávy v předsálích konferencí.

Online způsob je velmi náročný na pozornost, ale skýtá i výhody – např. možnost přecházet mezi jednotlivými přednáškami, je možno více vnímat prezentaci, ale je pravdou, že pozornost po určité době klesá, osobní přítomnost je méně náročná než udržení koncentrace v online prostředí.

Témata byla velmi zajímavá a týkala se sociálních dopadů řady diagnóz, nejvíce byly diskutovány psychiatrické diagnózy, onemocnění páteře, stavy po mozkových příhodách a zejména onemocnění covidem a následné projevy long covidu.

Ve večerních hodinách bylo možno navštívit chatovací místnosti k neformálním rozhovorům, kde byla hlavním tématem pandemie, očkování a dlouhodobé následky. Z debaty vyplynulo, že všude mají dost podobné problémy. Rovněž kulturní program byl součástí konference, bylo možno se virtuálně vypravit na prohlídku Basileje i s průvodcem, navštívit koncert a poslechnout si „naživo“ orchestr v krásném prostředí starobylého města.

Lze tedy konstatovat, že i online konferenci je možno zorganizovat formou zajímavou, téměř zábavnou, je možno si užít odborný program i neformální povídání mimo přednáškové sály, a to vše z pohodlí domova, bez nutnosti cestování. Ale osobní kontakt nelze žádnou online formou, byť sebelépe organizovanou, nahradit, neformální setkání u hrnku kávy nelze přenést do online prostředí, což je nejspíše zkušenost, kterou jsme učinili za uplynulé období všichni.

Z ODBORNÉHO PROGRAMU

Z prezentací vyplynulo, že i v dalších zemích Evropy řeší oblast sociálního zabezpečení podobnou problematiku, která se týká diagnóz a jejich dopadu na pracovní schopnost posuzovaných. Zajímavé bylo zjištění, že psychiatrické diagnózy jsou významné jednak svou četností, ale také problematickou objektivizací při stanovení poklesu pracovní schopnosti. Z dalších posudkově významných diagnóz byly uváděny roztroušená skleróza, onemocnění páteře a obecně pohybového aparátu, stavy po úrazech a mozkových příhodách. Kolegové z Belgie prezentovali zajímavou studii, podle které zkouší využití multidisciplinárních týmů pro pracovní a léčebnou rehabilitaci. Cílem je možnost zařazení osob se zdravotním postižením zpět do pracovní pozice. Zajímavé bylo také zjištění kolegů z Německa ohledně pacientů s psychiatrickou diagnózou. Podle jejich statistických dat jsou tito pacienti řešeni spíše přiznáním invalidity, pouze v malém procentu se pracovně zařadí.

Významnou skupinu tvoří pacienti s onkologickou diagnózou. Zde hraje významný podíl i časový odstup od vzniku onemocnění a ukončení léčby. Část pacientů se vrací zpět do pracovního zařazení. Zajímavé bylo zjištění rozdílu v aptibilitě u pacientů s onkologickou diagnózou podle pohlaví a věku, vyšší riziko inaptibility bylo prokázáno u žen ve vyšších věkových skupinách.

Vzhledem k současné epidemiologické situaci se řada příspěvků týkala také problematiky pacientů s tzv. long covidem, který vede k vyřazení z pracovní činnosti i osoby v mladších věkových kategoriích, a to i u pacientů s relativně příznivým průběhem vlastního onemocnění. Následky, tzv. long covid, se ale projeví až s časovým odstupem, a to i více než 3-6 měsíců. Zásadním zjištěním bylo, že nelze zcela jednoznačně predikovat podle věku nebo tíže průběhu onemocnění covidem-19, zda se u pacienta projeví dlouhodobé následky ve formě long covidu. Projevy jsou spojovány zejména s dechovými obtížemi, sníženou celkovou výkonností, únavovým syndromem, ale také s poruchou kognitivních a paměťových schopností. Příznaky ze strany mentálních schopností se ukazují jako poměrně závažné a statisticky významné, neboť postihují pacienty napříč věkovými skupinami, a svým funkčním dopadem omezují prakticky všechna pracovní zařazení. Nevyhýbají se ani věkově mladým skupinám, doba rekonvalescence, stabilizace a návratu k původnímu zdravotnímu stavu, zejména u poruch kognitivních a paměťových funkcí, je dlouhodobá, předpokládá se i rok. U mladých pacientů se nezřídka objevují poruchy koncentrace, zvýšená potřeba spánku, který je ale méně kvalitní, následně se projevují symptomy únavy, častou součástí je depresivní a anxiózní symptomatika. To se projevuje zejména u pacientů, kteří ve své pracovní pozici mají zvýšené nároky právě na duševní činnost, a nezřídka se týká i studentů, tedy skutečně mladé věkové skupiny. Tyto dlouhodobé následky zatím nejsou dostatečně prozkoumány ani z hlediska etiologie, ani z hlediska léčby a prognózy. Pacienti se teprve nyní ukazují v ordinacích lékařů a další léčebný postup bude předmětem probíhajících studií i empirických výzkumů.

Zajímavý byl příspěvek dr. Niklase Baera, psychologa, na téma Duševní zdraví a práce: výzvy a řešení pro hodnocení a zlepšování pracovní kapacity. Autor sdělení poukazuje na fakt, který je zjevný, a to, že pracovní problémy, pracovní neschopnost nebo invalidní dávky v důsledku duševního onemocnění se v posledních desetiletích ve většině evropských zemí neustále zvyšovaly, ale prevalence duševních poruch se ve stejném období nezměnila. Z toho autor sdělení odvozuje názor, že pro tento vývoj musí existovat jiné důvody, např. zvýšené povědomí o problémech duševního zdraví, lepší přístup k systému psychiatrických služeb, změněné chování nemocných zaměstnanců nebo snížená tolerance na pracovišti. Prezentace zdůrazňuje některé hlavní výzvy různých aktérů – lidí s duševním onemocněním, zaměstnavatelů, lékařů a pojišťovacích systémů, a poskytuje některá možná řešení. Jedním z nich je například cílená odborná intervence, poskytování spolupráce mezi odborníky a systémem zaměstnávání osob se zdravotním postižením. Narážíme ale také na problematiku stigmatizace osob s duševním onemocněním a nízkou ochotu o své diagnóze hovořit, např. v souvislosti s pracovním zařazením. Problém je tedy i s vyhledáním odborné pomoci, snížené spolupráce nemocných s lékaři apod.

Řada příspěvků se věnovala tématu pozitivní motivace k návratu do práce, která může příznivě ovlivnit pracovní zařazení osob s chronickými zdravotními problémy. Jak ukázaly studie, je žádoucí, aby se lékaři sociálního zabezpečení, resp. posudkoví lékaři a lékaři pracovnělékařské péče, zaměřili na oblast možnosti intervencí a doporučení pro osoby s chronickými zdravotními problémy, které by byly zaměřeny na faktory s největším vlivem a dopadem na omezení pracovní schopnosti, což je zejména oblast kognitivních schopností. Zatím je to spíše teoretická fáze výzkumu, v praxi není zaveden žádný doporučený postup intervencí, které jsou zaměřeny na zvýšení pracovní schopnosti cíleným působením, resp. terapeutickým zásahem do oblasti např. kognitivních schopností, koncentrace, a dalších oblastí psychosomatických symptomů.

Lékaři sociálního zabezpečení by mohli podle ustanovených postupů navrhnout postup pomoci zaměstnancům s chronickými zdravotními problémy, zvýšit jejich možnosti v pracovním zařazení tím, že je nasměrují na správnou intervenci. Tento přehled intervencí mohou navíc lékaři sociálního zabezpečení využít k posouzení, zda byly prováděny smysluplné činnosti za účelem zvýšení účasti na práci. Jde v podstatě o něco mezi pracovní rehabilitací, rekvalifikací a posouzením vhodného pracovního zařazení, souběžně s probíhající cílenou odbornou intervencí. V našich podmínkách ale narážíme na odlišný systém, kdy nemáme propojenou pracovnělékařskou péči, posudkovou péči, a práci s klienty v oblasti zaměstnanosti.

Dalším zajímavým příspěvkem bylo shrnutí prospektivní kohortové studie zkoumající predikci návratu do zaměstnání po dlouhodobé pracovní neschopnosti u zaměstnanců s dlouhodobými subjektivními zdravotními potížemi, autorů Weedersteijn et al. Studie ověřila, že subjektivní zdravotní potíže jsou spojeny s dlouhodobou nepřítomností v práci. Ve většině evropských zemí musí lékaři velmi aktivně pracovat s pacienty s dlouhodobou pracovní neschopností v procesu návratu do práce. Lékaři se shodují, že s podporou procesu návratu do práce, resp. ukončením dlouhodobé dočasné pracovní neschopnosti, zejména u osob se subjektivními obtížemi, je velký problém zejména z důvodu nedostatku objektivních lékařských nálezů, a také s ohledem na omezené informace o dalších faktorech, které vedou k prodlužování pracovní neschopnosti, a jejichž řešení by mohlo vést k návratu do práce. V prospektivní kohortové studii byla použita data 213 účastníků se subjektivními zdravotními obtížemi a 1 037 referenčních účastníků. Tito účastníci odpovídali na dotazníky před pracovní neschopností a v jejím průběhu. Byly provedeny univariabilní logistické regresní analýzy (p ≤ 0,157) pro proměnné na doménu (tj. demografické, socioekonomické a pracovní, zdravotní a sebepociťované schopnosti). Následně byly provedeny multivariabilní logistické regresní analýzy se zpětnou selekcí na doménu (p ≤ 0,157). Zbývající faktory byly zkombinovány v jednom multivariabilním modelu (p < 0). Z výsledků vyplývá, že faktory, které nesouvisejí se zdravím, jsou při predikci obnovení pracovní schopnosti důležitější, než faktory související se zdravím. Dále lze vyjádřit názor, že pobírání dávek v pracovní neschopnosti a neexistence pozitivních očekávání po obnovení pracovní schopnosti nejvíce komplikuje její obnovení pro osoby s dlouhodobými subjektivními obtížemi. Na základě současné studie musí být podpora návratu do práce po dlouhodobé nepřítomnosti z důvodu nemoci založena zejména na ovlivnitelných faktorech, které nesouvisejí se zdravím, bez ohledu na základní patologii poruchy. Doporučuje se proto věnovat více úsilí možnostem změny očekávání po obnovení pracovní schopnosti samotných pracovníků, nebo změnit systém pracovní neschopnosti tak, aby bylo možné předejít trvalé pracovní neschopnosti, resp. invalidizaci.

Dalším zajímavým příspěvkem byla prezentace autorů Brunois et al., která se týkala sedmiletých zkušeností se strategií směřující k návratu do zaměstnání u osob s disabilitou v Belgii. Jak uvedli autoři, již několik let se v Belgii zvyšuje počet lidí, kteří nemohou pracovat kvůli nemoci nebo nepracovnímu úrazu, což přináší značné sociální a finanční náklady. Z těchto důvodů přijala belgická vláda od roku 2010 několik opatření na podporu návratu zdravotně postižených do práce. Státní ústav pro zdravotní a invalidní pojištění (NIHDI) navázal spolupráci s krajskými úřady práce a sociálními pojišťovnami. Cílem je dát pacientům možnost zdarma absolvovat kvalifikační školení na dobrovolné bázi (za určitých podmínek) a vrátit se na trh práce.

Program pracovní rehabilitace (obnovení pracovní schopnosti) spouští lékařský poradce. Projekty profesní reintegrace, prováděné na dobrovolném základě, zahrnují tři fáze: fázi profesního poradenství (umožňují jasnou představu o potřebě pracovní rehabilitace a možnostech reorientace), fázi odborného vzdělávání (studijní program zaměřený na získání nové, nebo aktualizované odborné dovednosti) a fáze profesní reintegrace (6měsíční období po úspěšné fázi školení, které zahrnuje všechny akce zaměřené na nalezení a návrat na trh práce).

Tato zjištění potvrzují, že školicí programy na podporu obnovení pracovní schopnosti jsou účinné. Multidisciplinární přístup (s odborníky na zaměstnávání) a pokračující podpora umožňují reaktivaci pacientů. V nadcházejících letech je zapotřebí dalšího výzkumu, aby bylo umožněno tyto programy plně vyhodnotit jak v oblasti kritických faktorů, tak v jejich úspěšnosti, a v neposlední řadě i z hlediska finanční rentability ve smyslu zhodnocení jejich návratnosti s ohledem na vložené investice. Programy na obnovení pracovní schopnosti umožňují snížit počet pracovníků v dlouhodobé pracovní neschopnosti. Dopady jsou pozitivní pro všechny, pacienti se mohou vrátit do práce dříve, a systém pojištění se zdá být udržitelný se snížením dlouhodobých nákladů.

Autoři Snoeck et al. prezentovali výsledky studie na téma Význam prognostických aspektů zvažovaných při hodnocení pracovní neschopnosti. Posouzení prognózy je důležitou součástí hodnocení pracovní neschopnosti a má významné individuální a společenské důsledky. Autoři připomněli výsledky uvedené v předchozí kvalitativní studii, ve které identifikovali 23 aspektů, které lékaři berou v úvahu při stanovení prognózy během hodnocení opětovné aptibility. Tyto aspekty byly rozděleny do šesti kategorií: nemoc, léčba, průběh, informace, aspekty týkající se pacienta a aspekty související s lékařem. Přestože lékaři zvažují širokou škálu hledisek, nebylo jasné, jakou významnost jednotlivé aspekty mají. Autoři se také snažili najít odpověď na otázku, zda lékaři potřebují nějakou podporu, resp. nástroj pro stanovení prognózy. Podle výsledků studie by měl nástroj pro hodnocení prognózy vždy obsahovat lékařská hlediska. Důležitost aspektů souvisejících se subjektivním hodnocením pacientem se v jednotlivých případech liší. Aspekty určené pro hodnocení lékařem by měly zůstat implicitní.

Podle dalšího sdělení autora N. Tolkacheva posuzuje dávky v invaliditě v Nizozemsku tamní Nizozemský institut sociálního zabezpečení (SSI). Pojišťovací lékaři a odborní pracovníci SSI posuzují zdravotní a pracovní schopnosti klienta. Je důležité, aby přidělené dávky v invaliditě odpovídaly funkčnímu postižení a pracovním možnostem klienta. Někteří klienti však mohou zveličovat své příznaky nebo nehlásit zlepšení zdravotního stavu, což způsobuje nesoulad mezi pracovními aktivitami klienta a jeho skutečnými pracovními schopnostmi. Záměrné nadměrné nadhodnocení obtíží, symptomů ze strany klientů, motivované finančními nebo právními výhodami, je označeno za simulaci. Rozpoznání pravděpodobného podvodu je výzvou pro organizace sociálního pojištění.

V květnu 2019 proběhlo dotazníkové šetření, které zahrnulo 1 113 respondentů, pracujících v oblasti sociálního zabezpečení, a v rámci své práce se zabývají hodnocením klientů. Účastníci studie vyplnili anonymní digitální dotazníky, které obsahovaly otázky obecného charakteru o pravděpodobném zneužívání, subjektivní odhady možných důvodů zkreslování ze strany klientů, způsoby rozpoznání, jednání a překážky hlášení podezřelých. Většina zaměstnanců SSI uznává vstupní hypotézu, že někteří klienti mohou být zapojeni do simulování. Téměř polovina zaměstnanců svůj dojem zakládá na intuici, nesrovnalostech v dokumentacích, nebo obsahově neadekvátních přehnaných stížnostech. Většina odborníků odhaduje psychické potíže jako nejpravděpodobnější zdravotní problémy pro možnost nadužívání dávek, nadměrné zveličování obtíží. Ne vždy však vědí, jak se vypořádat se svými pocity vůči podezřelým, a pojmenovali překážky, které by byly vhodným tématem k další diskusi pro pracovníky oddělení, které provádí další šetření s klienty. Nejčastějšími překážkami je nedostatečná informovanost, resp. předání informací mezi lékařem a pacientem, složitost procesu podávání zpráv, obava z možnosti poškození při nepodloženém obvinění klienta, obava z možnosti neoprávněné nedůvěry ke klientovi, následně pak obava ze zahájení jednání v této oblasti. Ve většině případů, kdy se odborníci domnívají, že by klient mohl simulovat nebo záměrně nadužívat dávky, není příliš možností k objektivizaci a následnému řešení.

Výsledky zdůrazňují složitost tohoto fenoménu v rámci postupů sociálního zabezpečení, jeho etické aspekty a ambivalenci dávek pro finanční postižení jako věc spravedlnosti a důvěry. Vyvinutí nástroje založeného na důkazech, testu nebo školení, které by podporovalo odborníka v rozpoznání pravděpodobného podvodu zapadajícího do kontextu organizací sociálního zabezpečení, by mohlo pomoci vytvořit větší jasnost při řešení tohoto tématu. V mezinárodní psychologické a psychiatrické literatuře je uznáván problém nadměrného nadužívání dávek nebo simulování. Řešení tématu v rámci tohoto výzkumu může být zvláště relevantní pro mezinárodní publikum zastupující země, kde je systém sociálního pojištění nedílnou součástí sociální péče.

Ve sdělení T. Hoekstra et al. se autoři zabývali hodnocením a posuzováním pracovní schopnost žadatelů s chronickým duševním onemocněním a souvislostí s jejich (ne)schopností pracovat na plný úvazek po návratu z dočasné pracovní neschopnosti. Pokud je zjištěna zbytková pracovní kapacita, je dále ověřováno, zda je schopen posuzovaný práce na plný úvazek, nebo nezvládne práci na plný úvazek z důvodu dopadu onemocnění. Zaměstnanci s duševní poruchou se často potýkají s problémy zejména v práci na plný úvazek. Dosud však neexistuje žádný přehled o korelaci zbytkové pracovní kapacity s pracovním zařazením podle výše úvazku u osob s duševními poruchami.

Cílem studie bylo získat přehled o neschopnosti pracovat na plný úvazek u žadatelů o invalidní dávky s duševní poruchou. Jde o kohortovou studii založenou na průřezovém registru, která zahrnuje všechny údaje z hodnocení žadatelů o dávky v invaliditě podle zákona o práci a příjmu v roce 2016 registrované pojišťovnami. Údaje poskytl Nizozemský institut sociálního zabezpečení. Popisné statistiky byly použity k získání informací o počtu osob se zbytkovou pracovní kapacitou a současně s neschopností pracovat déle než 6 hodin denně, u všech žadatelů s duševní poruchou jako primární diagnózou, a navíc pro 10 nejčastějších diagnóz ve vzorku. Byly provedeny vícerozměrné logistické regresní analýzy ke studiu asociací sociodemografických a zdravotních proměnných s pracovním zařazením u žadatelů s duševními poruchami. Neschopnost pracovat na plný úvazek se mezi jednotlivými diagnózami lišila a souvisela s pohlavím, věkem a úrovní vzdělání. Studie ukazuje, že většina žadatelů o dávky v invaliditě, u kterých byla diagnostikována duševní porucha, byla posouzena se závěrem zachované částečné (zbytkové) pracovní schopnosti. V této skupině byla navíc u velké části osob zjištěna zachovaná schopnost pracovat i na plný úvazek. Ze 40 263 žadatelů o invalidní důchod v roce 2016 (průměrný věk 48,7 let; 53,6 % žen) byla u 12 901 (32 %) diagnostikována jako primární diagnóza duševní porucha (průměrný věk 44,4 let; 55,4 % ženy). Z žadatelů s duševní poruchou byla u většiny (77,2 %) při posouzení zjištěna zbytková pracovní schopnost. Kompletní údaje 8 902 žadatelů se zbytkovou pracovní schopností a duševní poruchou ukázaly výskyt neschopnosti práce na plný úvazek u 41,3 %. Vyšší výskyt byl zjištěn u bipolární poruchy (63,5 %), posttraumatické stresové poruchy (49,5 %) a deprese (48,1 %), zatímco u osob s diagnózou syndromu vyhoření (přepracování) byl vykázán nižší výskyt (16,6 %). Multivariabilní logistická regresní analýza (n = 8 902) ukazuje, že ženské pohlaví (OR 1,52, 95% CI 1,39–1,66), věk (OR 1,004, 95% CI 1,00–1,01) a vysoká úroveň vzdělání (OR 1,14, 95% CI 1.02–1.29) jsou spojeny s neschopností pracovat na plný úvazek.

ZÁVĚR

Všechna sdělení, z nichž je v textu vybráno několik s různými tématy, ukázala, že problematika zaměstnávání osob se zdravotním postižením, a zejména pro některé konkrétní diagnózy, je velmi složitá a má shodné aspekty napříč mezi všemi státy EU i členskými státy EUMASS. Podobná mezinárodní konferenční jednání jsou velmi přínosná, protože nejen umožní pojmenování problematiky, její srovnání, ale mohou nastínit i některá řešení, která mohou být pro řadu zemí společná.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Radmila Pastorková, Ph.D.

Česká správa sociálního zabezpečení

pracoviště Ostrava

Zelená 3158/34a

702 00 Ostrava

e-mail: radmila.pastorkova@cssz.cz