Vertebrogenní algický syndrom z pohledu posudkového lékařství

Súhrn

Autorka uvádí komplexní pohled na diagnostiku a léčbu vertebrogenního algického syndromu včetně právní úpravy posuzování pracovní neschopnosti a invalidity. Doplněny jsou některé statistické údaje od roku 2018 do roku 2022.

Klíčová slova:

invalidita – vertebrogenní bolestivý syndrom – pracovní neschopnost

ÚVOD

Vertebrogenní algický syndrom řadíme mezi mimořádně časté diagnózy v rámci nemocí svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně. Právě tato kategorie nemocí suverénně a dlouhodobě dominuje na příčkách nejčastějších příčin pro uznání invalidity, a to zejména prvního a druhého stupně. Alespoň jednou za život se s bolestí zad setkalo až 90 % obyvatel.

Je jednou z nejčastějších příčin cesty do ordinací za praktickým lékařem, kde se jedná dokonce o druhý nejčastější chorobný stav hned po nemocech z nachlazení, celkově se jedná o pátý nejčastější důvod hospitalizace. Jedná se tedy o kategorii nemocí s významným dopadem na pojišťovnictví a sociální sféru života nejen v České republice, ale i v dalších evropských zemích, příkladem může být nám kulturně blízké Slovensko, ale dále například i Belgie. Snahou sdělení je poukázat na tento problém nejen z medicínského pohledu, ale zaměřit se i na přímý vliv této diagnózy na oblast sociálního a zdravotního pojištění, především pak na systém pojistných dávek a problematiku pracovní neschopnosti a invalidity.

VERTEBROGENNÍ ALGICKÝ SYNDROM

Pojmem „vertebrogenní algický syndrom“ se rozumí bolest lokalizovaná v různých částech páteře a omezení pohyblivosti postiženého úseku páteře, které může doprovázet neurologická symptomatika, ale nutně tomu tak být nemusí. Výraz vertebrogenní algický syndrom však není zcela přesný, neboť na páteř a axiální systém člověka je potřeba pohlížet jako na celek, takže kvůli tomu nedochází jen k postižení obratlů, ale i okolních anatomických struktur [31].

Anatomie

Pohybový systém se skládá z části do značné míry pasivní, kam řadíme kosti, klouby a vazy, a z části aktivní, což jsou svaly i se svými úpony. Z pohybového systému je pro vertebrogenní algický syndrom relevantní tzv. axiální systém, který tvoří páteř, kloubní spojení na páteři, vazy, svaly okolo páteře, svaly hrudníku, dýchací svaly a části struktur hrudníku. Základní funkční jednotku páteře tvoří každý jednotlivý pohyblivý segment. Páteř jich má celkem 24 a každý je tvořen dvěma sousedními obratli a příslušnou meziobratlovou ploténkou, tedy celkem třemi klouby, kdy přední kloub je s meziobratlovou ploténkou a zadní dva jsou intervertebrální klouby. Skupiny segmentů vytvářejí páteřní sektory, ty nejsou striktně ohraničené a překrývají se, ale lépe vystihují pohybové možnosti páteře, a mají proto funkční i klinický význam [12].

Krční páteř (columna vertebralis cervicalis) je tvořena sedmi krčními obratli C1–C7. V napřímené poloze přetrvává zřetelná lordóza mezi záhlavím a hrudníkem [29]. V oblasti krční páteře je pohybový segment spojený celkem pěti klouby, kterými jsou meziobratlový disk, dvě spojení unkovertebrální a dvě spojení intervertebrální. Segment horní krční páteře je velmi specifický. Spojení occiput-atlas-axis je v porovnání s ostatními částmi krční páteře unikátní tím, že se zde nevyskytuje meziobratlová ploténka [21].

Na krční páteř navazuje hrudní páteř (columna vertebralis thoracalis), tvořena 12 hrudními obratli (Th1–Th12), ta je tím nejdelším a zároveň nejméně pohyblivým úsekem axiálního systému z důvodu relativně pevného spojení páteře s hrudníkem.

Následující bederní páteř (columna vertebralis lumbalis) je nejzatěžovanějším úsekem páteře, ačkoliv rozsahem pohybu zaostává oproti páteři krční. Rozhodujícím prvkem je zde hmotnostní zátěž těla, z tohoto důvodu má bederní páteř silná a mohutná těla obratlů (L1–L5), která svým postavením vytvářejí bederní lordózu [21]. V oblasti hrudní a bederní páteře se jedná o spojení pomocí tří kloubů, které tvoří meziobratlová ploténka a dvě spojení intervertebrální.

Souhrou pasivní a aktivní složky pohybového systému je dáno držení těla a páteře, neboli statika těla. Ta se za fyziologických okolností řídí cílem udržet těžiště těla v rovině předozadní (krční a bederní lordóza a hrudní kyfóza) a rovině pravolevé (skolióza při jejím nedodržení). Rozsah pohybu je označován jako dynamika páteře a kloubů.

Etiopatogeneze

Příčin bolestí zad je velké množství, jsou velmi různorodé, některé jsou běžné, jiné vzácné, podílí se na nich velké množství faktorů, a diagnostika těchto poruch je proto nesmírně obtížná.

Zásadním faktorem jsou změny v současném životním stylu (kouření, sedavé zaměstnání, obezita, věk), mezi další faktory bez pochyby patří degenerativní změny páteře, funkční poruchy (svalové dysbalance, instabilita páteře, přetížení vazivového nebo svalového aparátu), psychogenní faktory, psychosociální faktory, nádory, infekce, traumata, závažné neurogenní příčiny, patologické změny páteře u systémových onemocnění pojiva (tzv. kolagenóz), strukturální abnormality páteře nebo tzv. failed back surgery syndrome (FBSS neboli Syndrom neúspěšné chirurgické léčby degenerativního onemocnění bederní páteře, který se vyskytuje až u 18 % pacientů po operacích v oblasti páteře pro diskogenní příčiny).

V etiopatogenezi vertebrogenních poruch mají základní význam:

1. anulus fibrosus
2. intervertebrální klouby
3. paravertebrální svaly

Degenerativní změny způsobují postižení těchto struktur, takže s postupujícím věkem k nim dochází u všech jedinců. Předpokládá se, že tyto změny začínají v oblastech meziobratlových plotének, a to v důsledku jejich nedostatečné či zhoršené výživy. Meziobratlové ploténky totiž nejsou živeny vlásečnicemi, ale prostou difuzí, která může být ovlivněna mimo jiného i biochemickými změnami stavebních struktur ploténky, tedy proteoglykany a elastinem. Nevratné změny, které nastávají s přibývajícím věkem, jsou bohužel nevyhnutelné, značně je však urychlí degenerativní změny na páteři, které vznikají v důsledku poruch funkce, a tedy přetěžování určitých úseků, a tyto poruchy funkce pak předchází vzniku dalších trofických změn a anatomických strukturálních změn. Postupně dochází k poškození vaziva anulus fibrosus meziobratlové ploténky, čímž se rozvíjejí spondylózy a spondylartrózy. Statisticky nejčastěji dochází k postižení páteře bederní a krční, nejméně hrudní, konkrétně v poměru 4 : 2 : 1.

Funkční poruchy a degenerativní změny jsou samozřejmě urychleny změnami vrozenými, mezi nejčastější kongenitální změny patří například spondylolistéza. Dysplastická spondylolistéza, při které dochází k opožděnému vyzrávání buněk, vzniká v důsledku vrozených abnormalit kosti křížové, vždy v segmentu L5/S1. V populaci se vyskytuje tak v 1 %. Istmická spondylolistéza vzniká v důsledku defektu v pars interarticularis (istmus – zúžení) obratlového oblouku, postihuje převážně segment L5/S1, ale v 11 % postihuje i segment L4/L5. Celkový výskyt v populaci je 4–5 %.

Mezi nejčastější vrozené změny patří kongenitální stenóza, tedy zúžení páteřního kanálu, a je velmi důležitým parametrem, neboť v úzkém páteřním kanálu se třeba i jen malá protruze ploténky či drobný osteofyt velmi výrazně klinicky projeví, a dojde až k postižení i nervových struktur. Běžně jsou předozadní rozměry páteřního kanálu u krční páteře nad 13 mm a u bederní páteře nad 16 mm.

Mezi nejzávažnější patologie způsobující vertebrogenní obtíže řadíme tumory, infekční procesy v místě páteře, traumatická poranění páteře a závažné neurologické stavy. Jelikož by záměna za běžné vertebrogenní potíže mohla u některé z těchto závažných patologií vést až k trvalým následkům na nervových strukturách či dokonce ke smrti pacienta, byl vyvinut systém varujících příznaků, tzv. červených praporků čili red flags, který byl zaveden směrnicí americké Agentury pro politiku a výzkum v oblasti zdravotní péče (Agency for Health Care Policy and Research) z roku 1994. Otázky k odhalení těchto červených praporků mohou být například tyto: Objevil se nevysvětlitelný úbytek váhy? Vyskytují se horečnaté stavy? Je věk nad 50 nebo pod 20 let? Bylo příčinou potíží nějaké trauma? Jaký byl mechanismus pádu? Vyskytuje se lokální palpační bolestivost? Jsou vysoké zánětlivé markery? Byl rozvoj onemocnění rychlý? Vyskytuje se anamnéza onkologického onemocnění?

Pro větší přehlednost lze základní příčiny vertebrogenních potíží rozdělit na dvě základní skupiny, a to na funkční a strukturální.

Funkční příčiny vertebrogenního algického syndromu

Jsou charakteristické funkční blokádou konkrétní oblasti páteře, případně celým řetězcem takových blokád, dále je typické přetížení svalstva a vazů, případně vnitřních orgánů. Jak z názvu vyplývá, u těchto příčin vidíme zřejmou funkční poruchu, ale při použití zobrazovacích metod není zjevná žádná patologie, v jejímž důsledku by tyto poruchy vznikly. Obvyklá fungující léčba u těchto příčin je cílená rehabilitace.

Přetížení svalů a vazů vzniká typicky při špatném držení těla, při nezdravých pohybových stereotypech, při hypermobilitě, nebo při nadměrně těžké fyzické práci, při které dochází k přetížení pohybového systému celkově.

V případě onemocnění vnitřních orgánů, jako jsou například plíce, srdce, žaludek, žlučník, ledviny atd., je příčinou bolestí reflexní sekundární reakce odpovídající oblasti zad. Reakce však může probíhat i opačně, tedy vertebrogenní potíže mohou vyvolat iluzi potíží příslušného vnitřního orgánu. Tato spojitost je známá jako viscero-vertebrální vztah.

Strukturální příčiny vertebrogenního algického syndromu

Mezi strukturální příčiny řadíme běžná degenerativní onemocnění páteře, spondylózy, úrazy, vrozené vady a anomálie, spondylolistézy, osteoporózu, revmatoidní onemocnění, osteomyelitidy, získané deformity a nádory na páteři. Charakteristické pro strukturální příčiny způsobující bolest a pohybové potíže je, že jsou pozorovatelné při zobrazovacích metodách, jako je například RTG, a jejich léčba je řešena spíše na odděleních ortopedie a neurologie.

Degenerativními změnami jsou myšleny adaptační reakce na přetěžování a horší stabilitu páteře, které se mohou stupňovat, jde však též i o zcela přirozený projev stárnutí a opotřebení organismu. Mezi degenerativní změny můžeme zařadit spondylózu neboli vytváření kostěných výčnělků, tzv. osteofytů, dále spondyloartrózu neboli poškození kloubních chrupavek spojené s tvorbou osteofytů, chondrózu meziobratlové ploténky, která se vyznačuje ztrátou elasticity dehydratované ploténky, což vede k mikrotraumatům anulus fibrosus a nestabilitě páteře, dále mezi degenerativní změny řadíme i herniace až vyhřeznutí disku.

Při úrazech dochází ke kontuzi, distorzi a luxaci obratlů, zlomeninám obratlů, přičemž bolestivost a ztráta pohyblivosti je různého stupně, u těžkých úrazů může dojít až k poranění míchy, což může vést k paraplegii, tetraplegii či jiným neurologických deficitům.

Jako vrozená vada se nejčastěji vyskytuje lumbalizace S1, kdy se S1 jeví jako šestý bederní obratel, a dále sakralizace L5, při které L5 srůstá se sakrální kostí. Tyto vady ale bývají jen náhodnými rentgenologickými nálezy. Horší situace je u bohužel také časté vrozené vady spiny bifidy, při které je páteř rozštěpená, s neuzavřenými obratlovými oblouky, což může způsobit poruchy pohybu a značnou bolestivost. Typicky se tato vada vyskytuje u dětí, jejichž matka v těhotenství měla nedostatek kyseliny listové.

Přirozeně dochází k osteoporóze v postmenopauzálním období, kdy dochází k poklesu ženských hormonů, ale příčinou mohou být i endokrinologické, renální či gastrointestinální poruchy, a k osteoporóze dochází rovněž přirozeně z nedostatku pohybu u dlouhodobě ležících pacientů. Osteoporóza obratlů se vyznačuje jejich mikrofrakturami a následnými deformitami, což zvyšuje riziko kompresivních fraktur a mechanických úrazů i při jinak nezávažných pádech.

Spondylolýza představuje přerušení obratlového oblouku v místě zúžení interartikulární části, a to jedno i oboustranně, nejčastěji mezi obratli L4 a L5. Příčina je buď vrozená, či získaná přetěžováním páteře. S tímto problémem se setkáváme u sportovců, případně po opakovaných pádech na záda.

Při spondylolistéze dochází k posunu jednoho obratle ventrálně vůči druhému, nižšímu obratli, k čemuž dochází obvykle při úrazu.

Bolesti páteře způsobují i některá revmatologická onemocnění, přesněji revmatoidní artritida, která postihuje především krční páteř, a dále Bechtěrevova choroba, což je chronické zánětlivé onemocnění, které vede ke snížení pohyblivosti a ke srůstům v místech meziobratlových kloubů a křížokyčelního spojení.

Setkat se můžeme i s osteomyelitidou, a to jak při akutních potížích, obzvláště při stafylokokové infekci, tak při chronických potížích, jako je třeba tuberkulóza. Nejčastější získanou deformitou páteře je skolióza, při které je páteř vybočená ve frontální rovině, nejčastěji vzniká asymetrickým přetěžováním svalstva, při kterém dochází až k torzi obratlů a rotaci páteře. Častou získanou deformitou je také Scheuermannova choroba, při které dochází k patologickému vývoji obratlů, vznikají jejich deformity ve tvaru klínů, a tzv. Schmorlovy uzly, tedy vtlačeniny meziobratlové destičky do těla obratlů.

Tato choroba postihuje hlavně hrudní obratle a vytváří hyperkyfózu páteře.

Mezi vzácné příčiny řadíme nádory, a to například benigní osteomy, meningeomy či neurinomy, případně maligní myelomy a metastázy rakovin prsu, prostaty, plic či štítné žlázy.

Typy vertebrogenního algického syndromu podle bolesti

Právě podle charakteru bolesti je možná klasifikace vertebrogenních potíží, a to s ohledem především na zkušenost pacienta se začátkem, trváním, intenzitou a lokalizací bolesti.

Podle začátku a trvání bolesti ji můžeme dělit na:

1. Akutní – má okamžitý začátek a trvá méně než 3 měsíce.
2. Subakutní – začíná postupně, ale trvá méně než 3 měsíce.
3. Chronická – trvá déle než 3 měsíce bez ohledu na průběh začátku.
4. Recidivující – bolest se po bezbolestném období objevuje znovu.

Podle lokalizace a šíření bolesti ji můžeme dělit na:

1. Lokální bolest – bolest se nešíří do okolí. Běžně se označuje jako cervikalgie v případě krční páteře, která se objevuje hlavně po zátěži, či lumbalgie, jejíž klinické projevy popsal již Hippokrates, ale příčin takové bolesti je celá řada, a proto se obtížně diagnostikuje. Obecně se má za to, že bolesti tohoto typu vznikají místním postižením struktur páteře, ať už svalů, vazů, plotének či kloubů.
2. Pseudoradikulární bolest – bolest se šíří v rámci oblasti, která má stejný embryonální původ, a je vyvolána drážděním okolních tkání, ze svalových spasmů, z kloubů či vazů. Chybí přitom tzv. kořenové symptomy (porucha reflexů, čití, hybnosti), a stažení břišního svalstva nemá na vnímání bolesti vliv. Obvykle se jedná o bolest lokalizovanou v periferní somatické tkáni v oblasti křížo-kyčelního spojení, která se šíří přes periferní nervy a míšní kořeny do odpovídajících myotomů a sklerotomů, tedy do třísel, hýždí, či po stranách stehna, bolest se v naprosté většině případů šíří maximálně po úroveň kolenního kloubu.
3. Radikulární neboli kořenová bolest – tato bolest se šíří v rámci dermatomu, který je inervován v úrovni poškozeného míšního kořene. Kořenová bolest bývá ostře ohraničená, zvyšuje se při užití břišního lisu, například při zakašlání. Doprovází ji poruchy reflexů, kožní citlivosti či poruchy hybnosti. Obvykle doprovází výhřezy meziobratlových plotének a další degenerativní změny páteře. Tato bolest taky typicky doprovází metastázy či lymeskou boreliózu.
4. Vegetativní bolest – tato bolest je spojená s vegetativní nervovou pletení, je tupější, neostrá, postihuje i větší kožní úseky, například současně paži i polovinu hrudníku, což označujeme jako tzv. kvadrantový syndrom. Tato bolest bývá spojena s dalšími projevy vegetativního nervstva, jako je změna prokrvení, změna kožní teploty, změna potivosti, a i zde chybí tzv. kořenové symptomy.

DIAGNOSTIKA VERTEBROGENNÍHO ALGICKÉHO SYNDROMU

Bolest zad je symptom, nikoliv diagnóza, a diagnostika je v případě vertebrogenního algického syndromu velmi obtížná, zde uvádíme základní přístup k diagnostice těchto poruch, ať už pomocí klinického nálezu, nebo s použitím zobrazovacích technik.

Klinický nález obecně

Vertebrogenní algický syndrom se klinicky manifestuje i podle charakteru bolesti v základu ve třech podobách:

1. Segmentové syndromy

V tomto případě jsou vyskytující se bolesti lokální, navíc se vyskytuje i porucha funkce páteře v jedné oblasti, nejčastěji je oblast blokovaná, méně často se můžeme setkat s její hypermobilitou. Jedná se v principu o funkční vertebrogenní poruchy, jako jsou svalové spasmy či vynucené držení. Typicky se jedná o stav zvaný lumbago – bolest v kříži.

2. Pseudoradikulární syndromy

Při tomto syndromu se bolest síří pseudoradikulárně, tedy neurčitě, a to od páteře do kořenových zón, jedná se tedy o tzv. přenesenou bolest. Ani v tomto případě nejsou přítomny objektivní známky kořenové léze, jako jsou paréza, atrofie, hyperreflexie či hypestezie.

3. Kompresní vertebrogenní syndromy

Při těchto poruchách se vyskytuje radikulopatie, při které dochází k postižení míšního kořene a/nebo k myelopatii, při které je přítomna míšní léze. Při radikulopatii se hodnotí senzitivní příznaky, které mohou být buď pozitivní, jako například bolest v příslušném dermatomu, parestezie (mravenčení) či dysestezie (nepříjemné brnění), nebo naopak negativní, jako hypestezie, při které dojde ke ztrátě vnímání chladu, bolesti, tepla atd. Dále hodnotíme rovněž motorické příznaky, jako je paréza v příslušném myotomu, hypoči areflexie příslušných reflexů, případně u dlouhodobějších stavů hodnotíme stupeň svalové hypotrofie. Typicky se jako kompresní vertebrogenní syndrom vyskytuje syndrom kaudy equiny a syndrom neurogenních klaudikací.

KLINICKÝ NÁLEZ V JEDNOTLIVÝCH ČÁSTECH PÁTEŘE

Klinické projevy patologických syndromů v rámci jednotlivých segmentů páteře:

Krční páteř

1. Segmentový syndrom označujeme také jako blokádu krční páteře nebo ústřel. Dochází k němu nejčastěji při nevhodné poloze při spánku, při mimořádné zátěži, náhlém nekontrolovaném pohybu, při práci ve strnulé poloze hlavy, po prudkém pohybu hlavou, někdy též po pobytu v průvanu po delší dobu. Nejčastěji bývá postižen meziobratlový prostor mezi krčními obratli C3 a C4. Projevuje se antalgickým držením hlavy v úklonu a rotaci a bolestí krční páteře, obvykle na jedné straně, která může vystřelovat do týla. U chronických stavů bolest vystřeluje i do ramen, klinicky se pak projevuje především vadným držením, omezením dynamiky krční páteře a dysbalancí krčních svalů, konkrétně například kontrakturou trapézových svalů. Aktivní i pasivní pohyb bolest zesiluje. Stav může být navíc spojen s vegetativními projevy, jako je nauzea nebo vomitus.
   Na rentgenu nacházíme běžně degenerativní změny, jako je spondylóza, spondyloartróza či osteochondróza. Odeznívá v průběhu několika dní, může však přejít do chronicity a odeznívat pomalu.
2. Pseudoradikulární syndromy v krční páteři Jednotlivé syndromy mají svá vlastní označení a jsou velmi časté, obvykle začínají v krční páteři a vyzařují do ramen a horních končetin, mají emoční doprovod, bez objektivních známek radikulopatie. Nejčastější příčinou je postižení meziobratlových kloubů.
   Jako cervikokraniální syndrom, zkráceně CC syndrom, označujeme bolest hlavy, při které se palpačně nachází blokády v přechodu mezi lebkou a prvním krčním obratlem C1, případně mezi C1 a C2. Tyto bolesti bývají jednostranné a paroxyzmální, intenzivní potíže jsou střídány s obdobím menších potíží [31].
   Jako cervikovestibulární syndrom, zkráceně CV syndrom, případně jako cervikální závrať či syndrom arterie vertebralis, označujeme blokádu krční páteře, která je doprovázena poruchou prokrvení zmiňované arterie, což vede k závratím závislým na poloze hlavy, například záklonem či rotací, jedná se o pozitivní DeKleyneovu zkoušku. Častěji bývají postiženy osoby s aterosklerózou, tedy osoby staršího věku, u kterých se provedení této zkoušky nedoporučuje kvůli riziku odlomení aterosklerotického plátu, což by mohlo vést k ischemické mozkové příhodě. Vzhledem k projevům vestibulárního syndromu je při této diagnóze rovněž pozitivní Rombergova zkouška [31].
   Jako cervikobrachiální syndrom, zkráceně CB syndrom, označujeme potíže, při kterých bolesti z krční páteře postupují až do horní končetiny, avšak bez výpadku čití či reflexů. Bolest je v tomto případě nejsilnější v ramenou a pažích. Diferenciálně diagnosticky se nabízí především syndrom zmrzlého ramene (freezing shoulder syndrom), či porucha manžety rotátorů, případně obdobné diagnózy.
3. Kompresivní krční syndromy zahrnují jak myelopatie, tak radikulopatie. Projevují se především pásovitou bolestí horních končetin, která směřuje pocitově z mediální strany lopatky až k distálním konečkům prstů. Nacházíme přitom změnu reflexů, obvykle jejich oslabení, někdy se vyskytuje také oslabení síly svalů a poruchy vjemů z postiženého dermatomu. Zároveň jsou tyto změny zhoršeny při záklonu, rotaci či úklonu hlavy k jedné straně.

1. Spondylogenní cervikální myelopatie
   Při spondylogenní cervikální myelopatii dochází k poruše krční míchy, nejčastěji je postižen horní motoneuron pro dolní končetiny, a horní a/nebo dolní motoneuron pro horní končetiny. Zároveň se vyskytuje spastická chůze, neobratnost horních končetin, může být i porucha močení, ať už imperativní, tak i inkontinenční, bolest krční páteře může zcela chybět.
2. Krční radikulopatie
   Nejčastěji se vyskytuje postižení kořene u obratlů C6 a C7. S radikulopatií, neboli syndromem C6, se setkáme při hernii ploténky mezi obratli C5 a C6, je doprovázena bolestí a senzitivním deficitem horní končetiny po zevní ploše k palci a ukazováku a oslabením radiopronačního reflexu a flexe v lokti (m. biceps brachii). S radikulopatií či syndromem C7 se setkáme při hernii ploténky mezi obratli C6 a C7, je opět doprovázena bolestí a senzitivním deficitem na horní končetině, spíše však dorzálně do druhého a třetího prstu, a dále je oslabena extenze předloktí (m. triceps brachii). S další radikulopatií, čili syndromem C8, se setkáme při hernii ploténky mezi obratli C7 a Th1, také tu doprovází bolest a senzitivní deficit, a to na vnitřní straně horní končetiny až k prsteníku a malíku, dále vázne motorika ruky, tedy flexe prstů.

Hrudní páteř

Bolesti vycházející z hrudní páteře je nutné především diferenciálně diagnosticky odlišit od vážných poruch a onemocnění vnitřních orgánů, zmínit můžeme například koronární příhody, nemoci gastroduodenální a žlučníkové, zohlednit se ale musí i další možné diferenciální diagnózy:

1. Segmentový syndrom u hrudní páteře označujeme také jako thorakodorzalgii. Je to velmi častý problém, hrudní obratle mají totiž navíc kostovertebrální skloubení.
2. Pseudoradikulární syndromy neboli interkostální neuralgie jsou méně časté. Bolest při těchto syndromech vyzařuje podél žeber na přední stranu, obvykle je podmíněná blokádou v hrudním úseku s pseudoradikulární radiací bolesti.
3. Kompresivní hrudní poruchou bývá hrudní spondylogenní myelopatie. Je to velmi vzácná porucha. Dochází při ní k projevům spastické centrální paraparézy dolních končetin, poruše citlivosti lokalizované podle místa míšní komprese, a k poruše sfinkterových funkcí (močení, stolice).

Bederní páteř

Bederní páteř vzhledem ke své anatomii a funkci, kdy podpírá celý trup těla, a kdy se zároveň jedná o velmi pohyblivou část těla, která je navíc také velmi náchylná na změny v důsledku nezdravého životního stylu, patří z pohledu vertebrogenního algického syndromu k úseku, který je zcela nejohroženější, a ve kterém jsou tyto potíže velice běžné, dokonce nejběžnější. Statisticky nejčastěji dochází k postižení právě bederní páteře, v poměru k páteři krční a hrudní se jedná o poměr konkrétně 4 : 2 : 1.

1. Segmentový syndrom u bederní páteře označujeme jako lumbago. Jedná se o stav náhlé prudké bolesti, vzniklý nejčastěji po zvednutí těžkého břemene nesprávným způsobem, například z předklonu. Vyvolat ho může dále kýchnutí či jiný prudký pohyb. Riziko vzniku tohoto postižení zvyšuje prochladnutí v oblasti páteře, viróza nebo velká fyzická zátěž. Pacienti se při tomto syndromu často dostaví k lékaři blokováni, v mírném předklonu a vybočení do strany (antalgická skolióza) v důsledku kontraktury paravertebrálních svalů. Pacient se pak nemůže ani předklonit ani narovnat, vadí mu jakýkoliv pohyb, takže se není schopen sám svléknout, ulehnout či vstávat z lůžka. Obvykle se vyskytuje pozitivní napínací Lasègueův manévr. Kořenové příznaky se nevyskytují. Jedná se o velmi častý problém, ale má dobrou prognózu. Příčinou může být akutní blokáda, diskopatie, v případě chronického problému přetížení svalů a vazů, blokády sakroiliakálních kloubů, svalové dysbalance, degenerativní změny jako je osteoporóza, spondylartróza či osteochondróza.

2. Pseudoradikulární syndromy vedou k bolestem bederní páteře, vyzařují do hýždí nebo do dolních končetin, většinou však nejdou pod koleno a vyskytují se bez objektivní symptomatiky kořenového postižení.
3. Kompresivní bederní porucha – z kompresivních kořenových poruch jsou právě bederní nejčastější, postihují nejčastěji věkovou skupinu 40–60 let a častěji muže. Příčinou je obvykle výhřez disku nebo osteofytů působících na kořen. Nejčastěji se potíže vyskytují u kořenů odpovídající L5, resp. L4/L5, nebo S1, resp. L5/S1, které označujeme jako lumboischiadický syndrom čili ischias.
   Při radikulopatii L5, která je celkově nejčastější, se setkáváme s bolestí po zevní straně stehna, která se stáčí na přední stranu bérce a nártu až k palci, bývá oslabena dorzální flexe prstů, zvláště palce a akra, takže je oslaben stoj na patě a pacient zakopává. Přítomen bývá i pozitivní diagnostický manévr známý jako Lasègueův manévr.
   Při radikulopatii S1 pacienti trpí na bolesti po zadní straně stehna a lýtka až do paty a malíku. Je oslaben reflex Achillovy šlachy a medioplantární reflex, je tedy oslaben stoj na špici a plantární flexe prstů a opět se vyskytuje pozitivní Lasègueův manévr.
   Dále se vyskytuje postižení kořenů L3, resp. L2/L3 nebo L4, resp. L3/L4, které označujeme jako lumbofemorální syndrom. Při radikulopatii L4 se vyskytuje bolest po přední ploše stehna až k vnitřnímu kotníku, pozorujeme též snížení patelárního reflexu, oslabení extenze v koleni a flexe v kyčli, tedy oslabení m. quadriceps femoris a pozitivní diagnostický napínací manévr obrácený Lasegue.
   Dále se vyskytuje tzv. syndrom kaudy equiny, jedná se o velmi závažný stav, kdy je postiženo více kořenů v lumbosakrální oblasti. S tímto syndromem se setkáváme obvykle při mediálním výhřezu ploténky obratle L2–L3, traumatech, spondylolisteze, vzácně při metastázách v páteři. Palpačně je možné místo sklouznutí obvykle i objevit, charakteristický nález je pak na rentgenovém snímku. Klinicky převládají spontánní kořenové bolesti vystřelující do dolní končetiny a asymetrické příznaky, které bývají oboustranné, postihují tedy obě dolní končetiny. Jedná se například o bolesti obou končetin, parézy na nohou, které jsou chabé, vyskytuje se porucha citlivosti v perianogenitální oblasti, na dolních končetinách, a v důsledku i sfinkterové potíže či erektilní dysfunkce, tedy hypestezie až anestezie vnitřní kůže stehna, perigenitální a perianální oblasti. V případě syndromu kaudy equiny je nutná urgentní diagnostika a operace do 24 hodin od vzniku potíží (lékařské rčení: „Nad kaudou nesmí zapadnout slunce.“), jinak hrozí následky v podobě trvalé inkontinence.
   V bederní páteři se též setkáváme se spinální stenózou neboli se syndromem neurogenních klaudikací, jedná se o zúžení páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního původu v bederním úseku páteře. Toto se klinicky projevuje neurogenní klaudikací čili kulháním při stání či chůzi, dále bolestí zad a kořenovými syndromy. Jedná se o častou chorobu ve vyšším věku, ale je nutné ji odlišit od diagnózy cévní klaudikace.

Přístrojová diagnostika

Je naprosto samozřejmou součástí moderní medicíny, že pacient před stanovením konečné diagnózy podstoupí i několik zobrazovacích vyšetření. Úkolem lékaře je pak výsledky těchto vyšetření skloubit se svými vlastními klinickými poznatky. Běžně se zobrazovacími technikami například zobrazí degenerativní změny páteře, kterým se s postupem věku nikdo nevyhne, nemusí však nutně vést k bolestivým potížím. Na těchto vyšetřeních hodnotíme strukturální a tvarové změny, a to nejen z degenerativních příčin, ale snad ještě častěji poúrazové stavy nebo další, například nádorová onemocnění.

• Rentgenologické vyšetření
  Jedná se o nejzákladnější zobrazovací techniku. Snímky lze pořizovat v anatomickém postavení, ve stoji, vsedě i vleže. Lze využít jak prosté rentgenologické snímky, tak funkční snímky, které jsou pořízeny například v předklonu, záklonu a podobně. Při popisu jednotlivých snímků se zaměřujeme především na postavení páteře, postavení jednotlivých obratlů vůči sobě, horní a dolní krycí hrany obratlů a kontury jejich těl, dále výšku meziobratlových prostor a struktury příčných a trnových výběžků [35, 43]. Radiologické nálezy degenerativních změn jsou velmi časté, přibývají přirozeně s věkem, například spondylózy páteře jsou u lidí nad 60 let u 95 % mužů a u 70 % žen.

Vztah mezi radiologickými změnami na páteři a klinickým obrazem však není přímo úměrný, jak bylo uvedeno výše, některé rentgenologické nálezy se mohou vyskytovat bez klinických zvláště bolestivých projevů, a naopak ne vždy nám snímky poskytnou nutné informace k diagnóze klinicky se projevujících potíží vertebrogenního algického syndromu.

Využívá se též perimyelografie, kdy se do oblasti spinálního vaku dura mater aplikuje pozitivní kontrast. Vyšetření se využívá předně u degenerativních onemocnění páteře, dá se využít i při nádorech či úrazech. Pokud někde dojde k výpadku kontrastu, jedná se o projev útlaku. Perimyelografie je dnes nahrazena magnetickou rezonancí.

• Počítačová tomografie (CT)
  Jedná se o pokročilejší zobrazovací metodu, která funguje na stejném principu jako rentgen. CT vyšetření zobrazí omezený úsek páteře, dobře zobrazuje kostěné struktury. Nejčastěji ji využíváme při diagnostice postižení epidurálního prostoru při výhřezu meziobratlové ploténky. Nevýhodou této metody je vysoká radiační zátěž [35]. Lze využít také myelo-CT obdobně jako u rentgenu. Lumbální punkcí se aplikuje kontrastní látka do subarachnoidálního prostoru durálního vaku, kde pak obtéká kolem míchy a plní také kořenové pochvy míšních nervů. Díky tomu lze pozorovat případné deformace kontrastního sloupce, a odhalit tak intraa extramedulární léze. V dnešní době se však k perimyelografii či myelo-CT přistupuje pouze v případě, že je kontraindikována magnetická rezonance [3].
• Magnetická rezonance (MRI)
  Vyšetření MRI má několik výhod, má vysokou citlivost a dokáže zobrazit velký úsek páteře, díky čemuž lze pozorovat i několik segmentů současně. Také lépe zobrazuje měkké struktury, jako jsou ploténky a nádory, je tak možné zobrazit durální vak i navazující nervové struktury, stejně jako facetové plošky či případný zánět. Výhodou je rovněž to, že se při této metodě nevyskytuje žádná radiační zátěž.
  Dnes je magnetická rezonance indikována především v případech, které jsou atypické, nebo není jasná lokalizace poškozující léze. Magnetickou rezonanci řadíme mezi nejlepší neinvazivní metody, které můžeme k diagnostice využívat. Nevýhodou mohou být dlouhé čekací lhůty na toto vyšetření, které je způsobeno nerovnoměrným či nedostatečným množstvím přístrojů v jednotlivých okresech.
• Elektrofyziologická vyšetření
  EMG, tedy elektromyografie, je elektrodiagnostická metoda, kterou jsou měřeny elektrické potenciály vznikající v důsledku činnosti kosterní svaloviny.
  MEP, tedy motorické evokované potenciály, jsou zaznamenány ze svalů po magnetické nebo elektrické stimulaci motorického kortexu mozku. Testuje se tím funkční integrita motorických drah, lze využít i stimulaci kořenů nad krční či bederní míchou, což vyvolává odpověď rychleji než při stimulaci kortexu.
  SEP, tedy somatosenzorické evokované potenciály, se skládají ze série vln, které popisují postupně aktivaci nervových struktur, obdobnou stimulaci lze vyvolat i mechanicky, ale elektrickou stimulací je dosahováno silnější odezvy, která se i snadněji vyhodnocuje. Touto metodou se vyhodnocuje zdravotní stav míchy a periferních nervů.
• Další možné typy vyšetření
  Scintigrafie, kdy využíváme obvykle do žil injekčně aplikovaného malého množství radiaktivní látky tedy radiofarmaka, a hodnotíme jeho rozprostření ve vyšetřovaném orgánu, například v kostech, plicích, mozku atd. Tímto lze zhodnotit funkční stav, strukturní změny či chorobné změny. Využívá se například pro zobrazení celého skeletu, nevýhodou je časová náročnost procesu, především distribuce farmaka do kostí.
  Vyšetření likvoru čili mozkomíšního moku se využívá k diagnostice neurologických onemocnění. Likvor odebíráme lumbální punkcí mezi L4 a L5 či S1. Při jeho základní analýze hodnotíme vzhled, celkové bílkoviny, laktát, cytologii a spektrofotometrii, lze však stanovit například protilátky, albumin a další konkrétní bílkoviny. Toto vyšetření je využíváno předně při podezření na neuroinfekci, na subarachnoidální krvácení, na demyelinizační onemocnění a maligní infiltrace mening. Kontraindikací může být nitrolební hypertenze či expanzivní proces, lokální infekce či koagulopatie.

TERAPIE

U primárních vertebrogenních onemocnění využíváme široké spektrum přístupů od klidového režimu, farmakoterapie, fyzikální terapie, manipulace a fyzioterapie (manuální medicína), akupunktury, léčebné tělesné výchovy, neurochirurgických operací a lázeňských procedur.

Konzervativní léčba

Mezi základní konzervativní léčbu řadíme klidový režim, ten je vhodný především u akutních bolestí páteře, kdy jen na několik dní imobilizujeme postižení, a to v úlevové poloze. Postižené úseky lze fixovat například krčním límcem nebo bederním pásem. Mezi poměrně snadnou konzervativní léčbu můžeme zařadit i substituční terapii vápníkem, kterou využijeme předně u verifikované osteoporózy.

K léčbě vertebrogenních poruch lze využít široké spektrum medikamentózní terapie, která se liší podle místa svého působení. Máme terapii systémovou, která je zaměřena především na tlumení bolesti, k té můžeme využít skupinu léků, které tlumí bolest a zánět, jako jsou běžně užívaná neopiodní analgetika a antipyretika nebo NSAID, tedy nesteroidní antiflogistika. Jedná se o léky obsahující ibuprofen, indometacin, diklofenak či kyselinu acetylsalicylovou. Podávané jsou perorálně či parenterálně. Při silné bolesti, při které jsou již zmíněné medikamenty neúčinné, se používají anodyna, slabé či silné opiáty. Hojně užívanou skupinou jsou i myorelaxancia, která se užívají při krátkodobé aplikaci u bolestí, které jsou spojené s výraznými svalovými spasmy. Využití centrálních myorelaxancií má tu nevýhodu, že mají přetrvávající vliv i na nepostižené svalstvo a pacient tak může být celkově hypotonický. Dále jsou systémově užívané léky k léčbě neuropatické bolesti ze skupiny antikonvulziv nebo antidepresiv.

Ne vždy je nutné potíže léčit systémovými medikamenty, a proto je při léčbě vertebrogenních bolestivých potíží využíváno i lokálních přípravků. Konkrétně jsou při lokální terapii využívána léčiva ze skupiny anestetik a kortikoidů, využívají se k obstřiku bolestivých oblastí páteře, infiltraci spastických svalů anestetikem, ke kořenovým obstřikům, epidurálnímu podávání či intradermální aplikaci na končetinách. Takové obstřiky obvykle přináší pacientovi rychlou úlevu.

Kromě medikamentů se k léčbě využívá i fyzikálních metod, ať už se jedná o již zmiňovaný klidový režim nebo o využití energií a fyzikálních jevů. Mezi fyzikální metody řadíme termoterapii, při které aplikujeme teplé sáčky s přírodním nebo umělým obsahem, parafínové obklady, či využíváme infračerveného záření. Využívat můžeme ale naopak i chlad při kryoterapii, kde se využívá chladných obkladů pro snížení bolestivosti. Dále máme metody elektrostimulace s různými typy proudů nebo transkutánní elektrickou stimulaci s analgetickým efektem (např. Diadynamik). K dispozici máme i metody využívající ultrazvuk, který přináší analgetický a myorelaxační efekt, metody magnetoterapie a manuální metody, mezi které můžeme zařadit trakční terapii, oblíbené masáže, ať už klasické, reflexní či vakuové, různé metody manipulace a mobilizace, například u potíží krční páteře, u cervikobrachiálního syndromu, při lumbalgiích nebo kořenových syndromech. Formy manipulativních technik uvolňují především funkční blokády, a spolu s postizometrickou relaxací mohou vést k uvolnění svalových kontraktur. Metody lze samozřejmě i kombinovat, například využít trakční terapie po předchozí tepelné, ultrazvukové terapii nebo terapii interferenčními proudy. Nevýhodou výše uvedených technik je pasivita pacienta.

Nezastupitelnou roli hraje i cvičení a změna životního stylu, žádoucí je dlouhodobý až trvalý proces, jelikož se předpokládá, že bez pravidelné pohybové aktivity nelze bolesti zad úspěšně léčit. Při pravidelném a správném cvičení se zlepšuje hybnost jednotlivých úseků páteře, uvolňují se spasmy, posiluje se oslabené svalstvo a mizí svalové dysbalance. Během cvičení je obvykle potřeba naučit se správným pohybovým návykům a stereotypům, například technice sezení a posilování zádového svalstva, zejména šíjového. V moderních rehabilitačních technikách dnes převládají principy vývojové kineziologie vycházející z psychomotorického vývoje jedince.

Lázeňská léčba v sobě zahrnuje obvykle několik metod terapie dohromady, využívá se různých režimových opatření, pohybových technik, přírodních léčivých zdrojů i fyzikální léčby. Indikována je u bolestí zad (indikační skupina VII/12), kořenových syndromů (skupina VI/3) a po operaci páteře (skupina VII/14).

Pro akupunkturní terapii se hodí pacienti trpící chronickými bolestmi, kteří vyžadují individuální přístup.

Kombinovaný postup se využívá například u spondylolistézy, kde se kombinují cviky na zpevnění svalstva, dočasná imobilizace v korzetu a v krajním případě i chirurgické řešení, tedy spondylodéza.

Operační terapie

Nepostačí-li konzervativní metody terapie, pak máme i operativní techniky. Jsou však indikovány celkově u malého procenta pacientů, cca u 1–3 % nemocných s vertebrogenními onemocněními. Diagnózy, kde se s operativním řešením obvykle potkáme, jsou především:

1. Výhřez meziobratlové ploténky s kompresí kořene Pokud v tomto případě konzervativní léčba nevede k ústupu potíží a příznaky kořenového postižení v průběhu 6–12 týdnů neustupují, pak se přistupuje k operaci. Indikaci operačního řešení obvykle urychluje akutní syndrom kaudy equiny, který je nutné řešit operativně do 24 hodin, dále je nutné přednostně řešit těžší parézy a stavy, při kterých jsou přítomné bolesti mimořádné intenzity, vyskytující se obvykle při velkém výhřezu. Provádí se transligamentózní odstranění výhřezu s uvolněním kořene, někdy kombinované s foraminotomií, při které dojde k rozšíření foramen intervertebrale.
2. Spondylogenní cervikální myelopatie
   U této diagnózy se k operativnímu řešení přistupuje v případě neúspěšné konzervativní léčby či v případě progrese příznaků.
3. Lumbální spinální stenóza
   Operační řešení je žádoucí především u těžších progredujících forem onemocnění.

POSUDKOVÁ ČÁST

Práce lékaře stanovením diagnózy nekončí. V případě vertebrogenních potíží je častým problémem narušení schopnosti soustředění a pracovní schopnosti. Ztráta pracovní schopnosti může být dočasná nebo trvalá, jedná-li se o trvalou ztrátu pracovní schopnosti, mluvíme o invaliditě. Pracovní neschopnost obecně nastává ve chvíli, kdy jedinec z důvodu poruchy zdraví nemůže vykonávat určitou výdělečnou činnost. To se pak samozřejmě projeví ve ztrátě na výdělku, což má přímé dopady na sociální život a životní úroveň nejen samotného pacienta, ale také s ním žijících osob. Pracovní neschopnost je sociální událost, tedy stav, který vznikne nezávisle na vůli jedince, a se kterým je spojován vznik, změna nebo zánik práv a povinností. Takto postižený člověk má nárok na finanční zabezpečení při dočasné pracovní neschopnosti, kdy je nejběžněji poskytovaným peněžním příspěvkem dávka nemocenského pojištění. Nárok na tuto dávku mají jen osoby, které se tohoto pojištění účastnily. Další dávkou, kterou mohou lidé v souvislosti se ztrátou pracovní schopnosti pobírat, je ošetřovné, která je poskytována osobám starajícím se o nemocného člena domácnosti

Pracovní schopnosti mohou tedy poklesnout jak ve smyslu ztížení či omezení výkonu pracovní činnosti, která může být kompenzována například pouhou změnou pracovní pozice v rámci původního zaměstnání, či o ztrátu „pouze“ dlouhodobého rázu, případně se může jednat o invaliditu, tedy ztrátu pracovní schopnosti dlouhodobé. Postiženému jedinci se v tomto případě jako náhrada příjmů poskytuje peněžní dávka důchodového pojištění, invalidní důchod.

Prací ošetřujícího lékaře je posouzení zdravotního stavu pacienta, vyhodnocení jeho dočasné, případně trvalé pracovní neschopnosti a potřeby péče. Tato činnost již spadá pod kontrolu posudkových lékařů České správy sociálního zabezpečení. Jedná se o kontrolní činnost, která má za úkol odhalit neúčelné nakládání s prostředky z pojištění [49].

V rámci lékařské posudkové služby jsou zavedeny dva rozdílné systémy. Prvním z nich je posuzování zdravotního stavu pojištěnců pro účely důchodového a nemocenského pojištění. Druhým systémem jsou tzv. nepojistné systémy. Do těchto nepojistných systémů můžeme zařadit například dávky státní sociální podpory (posouzení např. dlouhodobě zdravotně postiženého dítěte pro výplatu rodičovského příspěvku do 7–15 let věku dítěte), dávky sociální pomoci (např. mimořádné výhody, příspěvky na úpravu bytu, příspěvky na zakoupení, opravu a zvláštní úpravu motorového vozidla, příspěvky na individuální dopravu a posouzení stupně závislosti).

Důsledky diagnózy z pohledu nemocenského a důchodového pojištění

Každý lékař se při posuzování pracovní neschopnosti a invalidity musí řídit platnými zákony, jde především o zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, o jeho prováděcí vyhlášku č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity, jinak známé jako vyhláška o posuzování invalidity.

V rámci nemocenského pojištění posudkový lékař plní zejména následující úkoly:

• posuzuje pracovní schopnost dočasně práce neschopných pojištěnců po uplynutí podpůrčí doby (tj. doba, po kterou trvá nárok na výplatu nemocenského);
• kontroluje správnost posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti a provádí kontrolu plnění dalších povinností ošetřujících lékařů podle zákona o nemocenském pojištění;
• ukončuje dočasnou pracovní neschopnost ze zákonem vymezených důvodů, pokud jí neukončil ošetřující lékař;
• rozhoduje o udělení souhlasu na základě žádosti ošetřujícího lékaře práce neschopného pojištěnce, aby si tento pojištěnec ve výjimečných případech mohl volit dobu vycházek podle svého aktuálního zdravotního stavu.

Pro posouzení pracovní neschopnosti jsou důležité tyto části výše zmíněného zákona:

§ 55 Dočasná pracovní neschopnost

1. Dočasnou pracovní neschopností se rozumí stav, který pro poruchu zdraví nebo jiné v tomto zákoně uvedené důvody neumožňuje pojištěnci

§ 57 Vznik dočasné pracovní neschopnosti

Kde jsou blíže uvedená specifika pacientů, pro které ošetřující lékař stanovuje dočasnou pracovní neschopnost, například:

1. Ošetřující lékař rozhodne o vzniku dočasné pracovní neschopnost

§ 61 Povinnosti ošetřujícího lékaře

(1) Ošetřující lékař je povinen

ZÁKON č. 155/1995 Sb., O DŮCHODOVÉM POJIŠTĚNÍ

Podmínky nároku na invalidní důchod

§ 38

Pojištěnec má nárok na invalidní důchod, jestliže nedosáhl věku 65 let a stal se

§ 39

Vyhláška č. 359/2009 Sb. o posuzování invalidity – hodnocení stupně funkčního postižení dle kapitoly XIII o postižení svalové a kosterní soustavy

Vyhláška je pro lékaře zvláště důležitá pro posouzení míry poklesu pracovní schopnosti, a to přesně podle druhů zdravotního postižení, případně podle v příloze této vyhlášky uvedeného zdravotního postižení, které je svým funkčním dopadem nejvíce srovnatelné se skutečným zdravotním postižením pacienta. Za pozornost ošetřujícího lékaře stojí především tyto paragrafy:

Způsob posouzení poklesu pracovní schopnosti

§ 2

1. Pro stanovení procentní míry poklesu pracovní schopnosti je nutné určit zdravotní postižení, která jsou příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce, a jejich vliv na pokles pracovní schopnosti pojištěnce.
2. U zdravotních postižení, u nichž dochází průběžně ke zhoršování a zlepšování zdravotního stavu, se stanoví procentní míra poklesu pracovní schopnosti tak, aby odpovídala průměrnému rozsahu funkčního postižení a tomu odpovídajícímu poklesu pracovní schopnosti.
3. Je-li příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce více zdravotních postižení, jednotlivé hodnoty procentní míry poklesu pracovní schopnosti stanovené pro jednotlivá zdravotní postižení se nesčítají; v tomto případě se určí, které zdravotní postižení je rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, a procentní míra poklesu pracovní schopnosti se stanoví podle tohoto zdravotního postižení se zřetelem k závažnosti vlivu ostatních zdravotních postižení na pokles pracovní schopnosti pojištěnce. Za rozhodující příčinu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu se považuje takové zdravotní postižení, které má nejvýznamnější dopad na pokles pracovní schopnosti pojištěnce.

§ 3

1. V případě, že příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce je více zdravotních postižení a v důsledku působení těchto zdravotních postižení je pokles pracovní schopnosti pojištěnce větší, než odpovídá horní hranici míry poklesu pracovní schopnosti určené podle rozhodující příčiny dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, lze tuto horní hranici zvýšit až o 10 procentních bodů.

Posudkový lékař v rámci náplně své práce vyhotovuje odborný posudek lékařské posudkové služby, ten je upraven závaznými právními předpisy. Vyhláška č. 359/2009 Sb. náležitosti posudku vymezuje velmi jasně, jak ovšem již z názvu vyplývá, vztahuje se pouze na posudky vydávané v rámci posuzování invalidity. Náležitosti posudků pro účely ostatních systémů sociálního zabezpečení jsou upraveny interními předpisy České správy sociálního zabezpečení, Ministerstva práce a sociálních věcí, resp. dalších služebních orgánů (ministerstvo vnitra, ministerstvo obrany, ministerstvo spravedlnosti) [27].

Vertebrogenní algické syndromy se posuzují podle přílohy vyhlášky č. 359/2009 Sb., zejména podle kapitoly XIII, především podle oddílu E, ve kterém se stanovuje míra poklesu pracovní neschopnosti u dorzopatií a spondylopatií [44].

STATISTICKÉ ÚDAJE

Podle statistických údajů České správy sociálního zabezpečení pacienti, kteří prostonali nejvíce dní ze všech pacientů trpících na vertebrogenní algický syndrom, blíže diagnostikovaný podle odpovídající diagnózy uvedené v Kapitole XIII vyhlášky č. 359/2009 Sb., byli v letech 2018, 2019, 2020, 2021 a 2022 osoby s diagnózou Bolesti dolní části zad, Dorzalgie a Lumbago s ischiasem. Graf na obrázku 1 shrnuje výsledky posouzení žádosti o invalidní důchod u těchto diagnóz za období 2018–2022.

Z grafu na obrázku 2 vyplývá, že nejčastějšími pacienty, u kterých se posuzuje nárok na invalidní důchod, jsou osoby ve věku od 40 let se stoupající tendencí až do věku 56–60 let, kdy je těchto osob o cca 700 více než ve věkové kategorii 51–55 let. Dále je v grafu zřetelný prudký pokles posuzovaných případů ve věku 61 let a výše, jelikož tyto osoby již obvykle dosahují na důchod starobní a posuzování jejich práceschopnosti tudíž ztrácí význam.

Graf na obrázku 3 znázorňuje rozdělení osob posuzovaných pro účely invalidního důchodu podle pohlaví. Je zjevné, že nadpoloviční většinu uchazečů o invalidní důchod tvoří ženy.

ZÁVĚR

Posuzující i posudkový lékař se při posuzování vertebrogenních potíží, jako při posuzování závažnosti všech bolestivých stavů, musí do jisté míry spoléhat i na pravdomluvnost pacienta a vzít v úvahu jeho osobnost a možné sekundární zisky. Při posuzování postižení je totiž nutné brát v úvahu i psychickou stránku problematiky. Poměrně časté je zveličování potíží, zejména u žadatelů o invalidní důchod, kteří v jeho přiznání spatřují řešení svých osobních problémů. V některých případech, např. u pracovních úrazů či úrazů, za které odpovídá třetí osoba, je třeba zvážit i možnou simulaci. Vertebropatie tak lze označit za opravdový „crux medicorum“ posudkového lékařství.

Ze statistických dat České správy sociálního zabezpečení vyplývá, že množství posuzovaných případů žádostí o invaliditu v rámci vertebrogenního algického syndromu stoupá, stejně jako stoupá množství žadatelů, kterým důchod uznán nebyl. Tento trend může korelovat i s obecnou ekonomickou situací státu a zvýšenou snahou lidí invalidního důchodu dosáhnout, ačkoliv jejich zdravotní stav tomu neodpovídá. Nejčastěji posuzovanými žadateli jsou osoby vyššího středního až staršího věku, tedy ve věkové kategorii nad 40 let, jejichž množství stoupá až do 55 let, potom však počet žadatelů prudce klesá, což odpovídá nárůstu osob, které již nepracují, ale nastupují do starobního důchodu. Nejpočetnější věková skupina odpovídá osobám, u nichž stoupá i množství degenerativních změn na páteři, které jsou jak adaptační reakcí na přetěžování, tak přirozeným projevem stárnutí a opotřebení organismu. Ačkoliv je pojem vertebrogenní algický syndrom, zkratkou VAS, běžně užívaný, není zcela výstižný, do této problematiky totiž patří nejen kostěné obratle, ale pravidelně změny v rámci páteře jako celku i se svými okolními anatomickými strukturami a přímo souvisejícími svaly a pojivy. Poruchy osového pohybového systému a páteře mají navíc schopnost se řetězit, vzájemně potencovat či se vzájemně ovlivňovat i s dalšími orgány, a to tím více, čím déle trvají nebo čím významnější část osového systému je postižena. Chronické potíže mohou vést i k psychickým problémům, například k depresím.

Z posudkového hlediska představují vertebropatie nejčastější důvod pracovní neschopnosti a nejčastější příčinu přiznávání invalidních důchodů, což z tohoto zdravotního problému činí i velmi závažný problém sociálně ekonomický. Je tedy v zájmu celé společnosti se touto problematikou vertebrogenního algického syndromu intenzivně zabývat a zaměřit se na lepší prevenci a možnosti včasné konzervativní terapie.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Eva Krchová
Cesta brigádníků 683
278 01 Kralupy nad Vltavou
e-mail: eva.krchova@mpsv.cz