Zobrazovací metody v posudkovém lékařství

Súhrn

Práce se zabývá zobrazovacími metodami z oboru radiodiagnostika, jejich podstatou a vývojem v čase, jejich vlivem na posudkové lékařství. Zobrazovací metody jsou medicínské postupy, které procházejí dynamickým vývojem, v posledních desetiletích v závislosti na rychlém technickém vývoji, zejména pak na počítačových technologiích. Uplatňují se napříč medicínskými obory, kde plní roli jednoho z hlavních pilířů objektivní diagnostiky. Práce se zabývá jednotlivými zobrazovacími metodami, jejich principy od prostého rentgenového snímku, přes použití kontrastních látek, až po současné trendy, v některých případech již standardy v podobě použití hybridních zobrazovacích metod PET/CT a PET/MR. Nastiňuje i další možnosti využití zobrazovacích metod, které jsou v současné době ve fázi vývoje a klinického zkoušení. Uvedena jsou i RTG kritéria nové nemoci z povolání – postižení bederní páteře.

ZOBRAZOVACÍ METODY

Zobrazovací metody slouží k objektivizaci zdravotního postižení pacienta/posuzovaného, jsou součástí lékařského oboru Radiodiagnostika. Umožňují zobrazení orgánů a jejich částí v živém organismu bez narušení jejich životnosti. Kromě vlastního zobrazení struktury umožňují mnohé moderní metody i posouzení funkčního stavu, využívají různých fyzikálních principů a k jejich rozvoji přispěl i rozvoj počítačové techniky. K hlavním metodám patří rentgenové vyšetření v mnoha modifikacích včetně CT, ultrazvukové vyšetření ultrasonografie, magnetická rezonance MRI, izotopová vyšetření, PET vyšetření.

Nukleární medicína je rovněž obor zabývající se zobrazovacími metodami, postupem času se však osamostatnil, není součástí oboru radiodiagnostika. Nukleární medicína je využívaná v moderních hybridních metodách.

Základy zobrazovacích metod byly položeny epochálním vynálezem W. C. Röntgena 8. 11. 1895. Objevení X záření a jeho diagnostické a terapeutické využití dalo vzniknout novému medicínskému oboru radiologie. Za tento objev získal jako vůbec první člověk roku 1901 Nobelovu cenu za fyziku. V průběhu trvání prvních 50 let byly vyvinuty výkonné rentgenové přístroje pro základní skiaskopické a skiagrafické metody. Současně byla vypracovaná i široká paleta kontrastních vyšetřovacích metod téměř pro všechny systémy a orgány lidského těla. Další prudký vývoj oboru byl způsoben rozvojem počítačových technologií, přenosem dat.

Správnou kombinací zobrazovacích metod maximalizujeme správnou diagnózu. Při správné a úplné diagnóze, jejím sledování a hodnocení v čase, je možné provést odhad a předpoklad průběhu onemocnění, stanovit možnost kontroly zdravotního stavu.

 

POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ

Lékařská posudková služba (LPS) je soustava lékařských posudkových orgánů, jejichž stěžejním úkolem je posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob pro účely jednotlivých systémů sociální ochrany. Z pohledu osoby žádající o dávku sociálního zabezpečení/průkaz osoby se zdravotním postižením, jde o posouzení jeho zdravotního stavu. Posouzení provádí LPS teprve na základě požadavku toho správního orgánu, u něhož byla žádost o dávku sociálního zabezpečení/průkaz osoby se zdravotním postižením podána, a který vede řízení v souvislosti s touto žádostí a potřebuje posouzení zdravotního stavu žadatele jako jeden z podkladů pro své rozhodnutí. U osob, které již dávku sociálního zabezpečení podmíněnou dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem pobírají, může příslušný orgán LPS v některých případech provést nové posouzení v rámci kontrolní lékařské prohlídky i bez žádosti správního orgánu, který o přiznání takové dávky rozhodl. Hlavním obsahem posudku je vyhodnocení, zda posuzovaná osoba plní právním předpisem stanovenou zdravotní podmínku pro přiznání dávky sociálního zabezpečení/průkazu osoby se zdravotním postižením.

Posudkové lékařství se při posouzení zdravotního stavu posuzovaného a vypracování posudkového zhodnocení řídí především objektivními lékařskými nálezy, opírá se o kvalitní a úplnou diagnózu a funkční schopnosti posuzovaného. Lékařské zprávy obsahují informace o zdravotním stavu posuzovaného napříč spektrem všech lékařských oborů. Důležitou spojnicí, která provází objektivní vyšetření prakticky úplně všech lékařských oborů, jsou zobrazovací metody.

 

ZOBRAZOVACÍ METODY

Rentgen

Skiaskopie

Skiaskopie je prosvěcování těla X paprsky, které používá dynamické zobrazení obrazu (např. pro zobrazení peristaltiky jícnu, žaludku, střev, pozorování dýchacích pohybů bránice).

Typy vyšetření jsou

• monokontrastní, s použitím pozitivní kontrastní látky – jodová kontrastní látka
• dvojkontrastní, s použitím pozitivní a negativní kontrastní látky –jodová kontrastní látka a vzduch.

U žen ve fertilním věku je snaha dodržovat tzv. pravidlo 10 dnů. Vyšetření se provádí během prvních 10 dnů menstruačního cyklu, nakolik dochází k aplikaci vyšších dávek záření na břišní oblast. Skiaskopické vyšetření se používá například k vyšetření polykacího aktu, verifikaci a lokalizaci cizího tělesa, pasáži GIT. Skiaskopické vyšetření žaludku a střev již bylo plně nahrazeno endoskopickým vyšetřením, k vyšetření střev je využívané i ultrazvukové vyšetření a samozřejmě CT vyšetření. Rovněž se již nepoužívají vyšetření enteroklýza a irigografie. Irigografie se používá v případech kontraindikace CT vyšetření

Kontrastní vyšetření

ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie – zavedení duodenofibroskopu do sestupného duodena, vyhledá se papila a zavede se jemná cévka. Kontrastní plnění žlučovodů, pankreatického vývodu, nebo i obou systémů najednou, se provádí za skiaskopické kontroly.

PTC – perkutánní transhepatická cholangiografie. Játra se nabodávají v místním znecitlivění v 9. mezižebří ve střední axilární čáře směrem nad jaterní hilus.

Kontrastní vyšetření močového měchýře a močové trubice

Fistulografie – zobrazení pooperačních či pozánětlivých komunikací v tělní dutině.

Kontrastní vyšetření dnes již nepoužívaná

V případě doložení zdravotní dokumentace staršího data se může posudkový lékař setkat i s metodami, které se již dnes běžně neprovádějí, byly nahrazeny modernějšími metodami, nicméně jsou uváděny pro ucelení přehledu zobrazovacích metod.

PMG – perimyelografie – zobrazení páteřního vaku, dura mater v oblasti míchy pozitivní kontrastní látkou.

Artrografie – vyšetření se používalo k zobrazení a verifikaci patologických změn především v oblasti kolenních kloubů. Nahrazeno MR vyšetřením.

IVU – intravenózní (vylučovací, descendentní) urografie poskytuje údaje o morfologii a částečně i funkci ledvin. Nahrazeno CT vyšetřením.

Prostý rentgenový snímek

Je nejčastější a nejjednodušší zobrazovací metoda, která se používá k zobrazení struktur pohlcujících rentgenové záření, zobrazení kostních struktur, kalcifikací, cizích těles.

V traumatologii má prostý RTG snímek nezastupitelnou roli a většinou slouží k rychlé a správné diagnostice zdravotního postižení. S ohledem na anamnézu a mechanismus poranění je doplňován dalšími zobrazovacími metodami. V moderní traumatologii je diagnostika založena na kombinaci zobrazovacích metod. Traumacentra disponují osvědčenými protokoly vyšetření, jejichž správným použitím a včasnou správnou diagnostikou optimalizují léčbu, zkracují ošetřovací dobu, tedy pracovní neschopnost i trvalé následky postižených posuzovaných. Správná a včasná diagnóza je prvním krokem k následné minimalizaci funkčního postižení posuzovaného.

Úloha CT protokolu u polytraumat

Polytraumatický protokol: nativní zobrazení lebky a krční páteře, nebo i se zobrazením krku, postkontrastně metodou bolus split (kdy zobrazíme arteriální i venózní fázi sycení tkání a zvýšíme diagnostické hodnoty vyšetření při relativně malém zvýšení množství aplikované kontrastní látky), sekvence hrudníku a břicha ve venózní fázi po podání kontrastní látky.

Rychlé a efektivní zvládnutí diagnostiky a péče o polytraumatizované pacienty je zásadním úkolem vedoucím ke zvýšení efektu léčby a snížení trvalých následků traumatu vedoucích k prodloužení dočasné pracovní neschopnosti a čerpání dalších příspěvků zdravotní a sociální péče.

Rentgenový snímek slouží rovněž ke spolehlivé a jednoduché diagnostice zánětlivých a degenerativních změn kostí a kloubů. V posudkovém lékařství kromě funkčního vyšetření pohyblivosti kloubů musíme vycházet ze základní diagnózy a stupně postižení, které odečteme a objektivně zhodnotíme na základě rentgenového snímku.

 

ZÁNĚTY KOSTÍ A KLOUBŮ, OSTEOMYELITIDY, SPECIFICKÉ ZÁNĚTY (TUBERKULÓZNÍ INFEKCE) DESTRUKCE

Nespecifické artritidy

Nespecifické artritidy mívají řadu společných rentgenologických symptomů. Časnými příznaky jsou zduření měkkých částí kolem nemocného kloubu a rozšíření kloubní štěrbiny při výpotku, který může vést při značném hydropsu až k subluxaci. Následuje kolaterální osteoporóza, pak dojde podle druhu a intenzity zánětu k zúžení kloubní štěrbiny vyvolané destrukcí kloubních chrupavek. Začínají okrajové kloubní usurace, které provází zneostření obrysu hraniční kostní lamely pod kloubní chrupavkou, kde se mohou ve spongióze objevit pseudocystická projasnění, geody. Velké destrukce kloubních ploch mohou končit subluxací, podporovanou kontrakturami měkkých složek, pouzdry, vazy. Polytopní bizardní postavení (nejčastěji artrotických drobných kloubů prstů) se označují jako arthritis mutilans. V závěrečném stadiu může artritický proces vyústit v ankylózu. Klasická progresivní chronická revmatická polyartritida postihuje až třikrát častěji ženy než muže. Charakteristický bývá její polytopní začátek, především v proximální řadě interfalangeálních kloubů, eventuálně i v karpu, tarzu a radiokarpálním kloubu. Z popsaných obecných změn je při ní velmi důležitým příznakem nápadná kolemkloubní osteoporóza při zprvu ojedinělých a ohraničených usuracích obvodu těchto kloubů. K periostózám nedochází. Při pokročilém onemocnění může dojít i k revmatické spondylodiscitidě. Zánět destruuje krycí ploténky obratlových těl a meziobratlovou ploténku, která se sníží, a její poškození dovoluje až subluxaci obratlů s možností míšní komprese.

Artritidy u kožních chorob, kolagenózy, především sklerodermie a lupus erythematodes, postihují na rozdíl od revmatické polyartritidy predilekčně periferní interfalangeální klouby, sakroiliakální synchondrózy, ale někdy i velké nosné končetinové klouby (obr. 3). 

Spondylitis ankylopoetica (morbus Bechtěrev) začíná nejčastěji oboustranným zánětem sakroiliakálních synchondróz. Jejich obrysy postupně zneostří, subchondrální kost dekalcinuje a ložiskově sklerotizuje. Usurace plošek synchondróz ležících nad sebou vytváří obraz přirovnávaný k růženci. Následují nesouvislá až úplná kostěná přemostění štěrbin můstky, až úplná ankylóza. Nejcharakterističtější jsou pokročilé a již ireverzibilní změny páteře. U klasické formy postupují kraniálním směrem od bederní ke krční páteři. Periostálními apozicemi se mění původní konkávní vzhled ventrální plochy obratlového těla tak, že se napřímí, obratle tím nabudou čtvercovitý tvar. Souběžně se tvoří zprvu nesouvisle, pak pruhovitě, kalcifikace paravertebrálně, podél obratlových těl, tzv. syndezmofyty, pak i ve vazech kloubů a mezi trny. Výsledkem je znehybnění páteře, jejíž vzhled se přirovnává k bambusové holi.

Degenerativní změny kostí a kloubů

Při deformující artróze vystupují rentgenologické symptomy v tomto sledu: kloubní štěrbina se úbytkem kloubních chrupavek zúží, obvody kloubních plošek se začínají přihrocovat, v dalším období se protahují kostními apozicemi (osteofyty). Hraniční subchondrální kostní lamela reaguje na traumatizující zatěžování po degeneraci chrupavčitého krytu spongiosklerózou, někdy prostoupenou pseudocystickými projasněními drťových cyst (geody). Dalším vývojem se stále více deformuje hlavice, posléze i jamka kloubní, až po subluxační postavení. Nezánětlivé periostózy a osifikace úponů vazů a šlach v okolí mají původ ve vadné zátěži změněného kloubu.

Při deformující spondylóze probíhají degenerativní změny na diskovertebrálním přechodu. Degenerace disku se na snímku projeví snížením meziobratlového prostoru. Patologická pohyblivost obratlů proti sobě vyvolává sklerotickou reakci na krycích ploténkách obratlových těl, které se zvlní a protáhnou novotvorbou osteofytů na obvodu, někdy je tento stav provázený i ohraničenou osifikací podélných vazů (parasyndesmofyty). Poškozením uvolněné ploténky se umožní rotace a klouzávání obratlů proti sobě (pseudospondylolistéza). Degenerované meziobratlové disky mají rovněž sklon k vyklenování proti páteřnímu kanálu (protruze disku) nebo jejich utržené části do něho pronikají (hernie disku). Tlakem na nervové struktury vyvolávají klinické obtíže. Průkaz je možný a dnes častější CT nebo MR vyšetřením. V minulosti se používalo vyšetření s kontrastní látkou, perimyelografie (PMG).

Se zánětlivými a degenerativní kostními a kloubními onemocněními se posudkový lékař setkává velmi často. V případě artrotických změn velkých kloubů můžeme podle stupně artrotického postižení daného rentgenovým vyšetřením očekávat rozsah omezení pohyblivosti jednotlivých kloubů. Ani v tomto případě však nemusí tíže objektivního a funkčního vyšetření korelovat. Otázkou je, zda byl správně zhodnocený rentgenový snímek, či provedeno správně funkční vyšetření. Pro správné posudkové zhodnocení by neměly být oba nálezy v podstatném rozporu (obr. 4).

Scheuermannova choroba se vyznačuje nepravidelnostmi osifikace okrajových lišt obratlových těl, především středního hrudního oddílu. Krycí ploténky obratlových těl jsou zvlněné a nuclei pulposi meziobratlových disků se do nich vtlačují (intraspongiózní hernie disku, Schmorlův uzel). Poruchou vývoje se obratlová těla klínovitě sníží dopředu a páteř obloukovitě kyfotizuje, se sklonem k předčasné deformující spondylóze. Nápadnější snížení několika málo obratlů nebo jen jediného obratle se u této choroby často zaměňuje za stav po kompresivní fraktuře.

Metabolické osteopatie – osteoporóza

Osteoporóza je nejčastější metabolickou osteopatií. Hmotnost kostní tkáně při ní klesá za zachování vzájemného poměru organické matrix a v ní uložených kostních minerálů. Fyziologicky klesá hutnost kosti už od 35.–40. roku věku, a to dříve a rychleji u žen, a především v páteři. O řídnutí kostí, které není všude rovnoměrné, protože postihuje výrazněji spongiózu než kortikalis, nás nejlépe informují rentgenové snímky horního konce femuru nebo patní kosti, kde tolik neruší sumace s okolními strukturami jako u páteře. Postupný úbytek nejprve tahových, pak i potřebnějších tlakových trajektorií v krčku a hlavici femuru lze orientačně kvantifikovat tzv. Singhovým indexem. Dnes se však používá výhradně denzitometrické vyšetření DEXA, dvouenergiová rentgenová absorpciometrie, která dokáže zaznamenat odchylky již od 1% změny hustoty kostní tkáně a pacient je vystaven daleko menšímu rentgenovému záření.

Scheuermannova choroba a osteoporóza (obr. 5) nejsou onemocnění, která by v praxi posudkového lékaře znamenala významné zdravotní postižení a funkční omezení posuzovaného, jsou však důležitá například pro předpoklad doby hojení, kdy v primárně patologickém terénu je pravděpodobnost delší rekonvalescence a rehabilitace. Posudkovému lékaři spíš mohou tato onemocnění napovědět o délce období kontrolního vyšetření a nového posouzení.

PORUCHY RŮSTU A ZRÁNÍ KOSTRY

Tělesný růst a vývoj lze posuzovat jen orientačně podle výšky a hmotnosti. Objektivnější je hodnocení zralosti kostry, vyjádřené tzv. kostním věkem (obr. 6ab). Tento parametr je spolehlivější, protože je nezávislý na výživě jedince. Kostra zraje ve třech periodách:

1. nitroděložní osifikace,
2. osifikace epifyzárních a apofyzárních jader končící kolem puberty,
3. splývání epifýz a apofýz s diafýzami zánikem růstových chrupavek.

Tělesný růst není plynulý děj. V prvních 3 letech života dítě roste nejrychleji do délky, ale zvyšuje úměrně i svou hmotnost. Mezi 5.–8. rokem (1. fáze délkového růstu) přibývá dosti rovnoměrně na délce, asi 4–6 cm ročně, ale hmotnost se zvyšuje méně. Stejné je tempo délkového růstu mezi 9. a 12. rokem, kdy však je vyšší i přírůstek hmotnosti. Ve 2. fázi délkového růstu, mezi 13. a 16. rokem, je možný růst do délky až 12 cm za rok, s výrazným prodlužováním končetin. U dívek se zastavuje růst kolem 18. roku, u chlapců do 21. roku. O stupni zralosti nás informují snímky jejích různých oddílů, především však rukou a zápěstí (obr. 7ab). V Evropě hovoříme u dospělých vysokých 131–150 cm o malém vzrůstu, při délce 190–200 cm o velkém vzrůstu. Výška do 130 cm je trpaslictvím, nad 200 cm obřím vzrůstem. Některé z těchto odchylek jsou proporcionální, postihují zhruba rovnoměrně všechny oddíly kostry, tj. trup, končetiny i lebku, jiné jsou neproporcionální. Odchylky růstu mohou být provázeny infantilismem. Řada z nich je podmíněná hormonálními poruchami, větší část geneticky. Dalšími vlivy mohou být zevní škodliviny, virové choroby nebo alkoholismus během gravidity. Děti se rodí již gracilní, růstem se trpaslictví zvýrazní.

Posudkového lékaře významně zajímá kostní věk při určení zdravotního postižení odůvodňujícího přiznání zvláštní pomůcky podle I., písmene h) Přílohy k zákonu č. 329/2011 Sb.

Rentgenovým snímkem kosti můžeme rovněž zachytit primární kostní nádor či metastatické postižení kostí. Dalšími zobrazovacími metodami pak určíme přesně rozsah postižení a prognózu onemocnění. CT a MR vyšetření se standardně užívá jako následná vyšetření pohybového aparátu. Pro diagnostiku kloubů je rovněž s velkou výhodou jednoduchosti a minimální zátěže pro pacienty využíváno ultrazvukové vyšetření.

Rentgenové vyšetření a posudkový lékař

Rentgenový snímek, skiaskopie (prohlížení) bez kontrastní látky nebo s kontrastní látkou jsou diagnostické zobrazovací metody, které jsou základním podkladem pro správnou a objektivní diagnostiku, neinformují nás však o funkčním stavu posuzovaného. Na druhou stranu funkční stav je nutno opřít o objektivní diagnózu. V obou případech musíme vycházet z anamnézy posuzovaného. Po zjištění diagnózy je nutné ještě stanovit funkční stav, tedy diagnóza nestačí, musíme stanovit míru omezení funkce orgánu nebo soustavy orgánů. Syntézou těchto vyšetření

zjistíme, zda je posuzovaný schopen zvládat určitou činnost. Pro posudkovou činnost je rovněž nutné náležitě zdůvodnit, jak jsme ke zjištění došli. Pokud je posudkové zhodnocení dostatečně objektivně podloženo a důsledně objasněn posudkový závěr, nevzniká, nebo se minimalizuje, prostor pro jiný výklad. Například pokud rentgenovým vyšetřením zjistíme pokročilý stupeň artrotických změn kloubu včetně subluxace, musíme vyšetřit také jeho pohyblivost, respektive omezení pohyblivosti. V tomto případě můžeme očekávat významnější omezení pohyblivosti. Pokud však posuzovaný bude mít významně omezenou pohyblivost a rentgenové vyšetření objektivní postižení nepotvrdí, musíme nález ověřit jinou zobrazovací metodou, nebo hledat v diferenciální diagnostice jiný důvod omezení pohyblivosti. Pokud se nám ani v těchto případech nepodaří najít vysvětlení pro funkční omezení, je otázkou, zda bylo funkční vyšetření provedeno správně, nebo nešlo-li o simulaci posuzovaného.

Rentgenové snímky mají odlišnou výpovědní hodnotu v případě stanovení kostního věku posuzovaného, kde je odečtením kostního věku provedené zároveň i funkční vyšetření. Informace o stavu růstových štěrbin nám dává plnou zprávu o tom, zda je růst kostí ukončen, nebo ne. V tomto případě je například možné posoudit nárok na průkaz ZTP/P podle přílohy č. 4 k vyhlášce č. 388/2011 Sb., podle odstavce 3, písmene g), či přidělení zvláštní pomůcky podle přílohy 1 k zákonu č. 329/2011 Sb., odstavce 1 těžké vady nosného nebo pohybového ústrojí, písmene h).

Ultrazvuk v hodnocení muskuloskeletálního systému

Ultrazvuk je velmi výtěžná, dostupná a neprávem opomíjená metoda v muskuloskeletální (MSK) diagnostice, která umožňuje nejen morfologické zobrazení, ale také dynamické vyšetření a navádění perkutánních intervencí. To vše při nízkých nákladech a bez zátěže radiací, kontrastní látkou nebo magnetickým polem.

• Zobrazení onkologických pacientů: detekce a možná míra diferenciální diagnostiky expanzí, předoperační zakreslení ložisek, pravidelné kontroly dispenzarizovaných pacientů.
• Zobrazení kloubů a periartrikulárních šlach: sternoklavikulárních kloubů, ramene, lokte, zápěstí, drobných ručních kloubů, kyčle, kolena, hlezna, tarzu a MTP kloubů.
• Zobrazení mimokloubních traumatických stavů: svalů, šlach, úponů, hematomů, cizích tělísek.
• Zobrazení povrchu skeletu: žeber, dětských fraktur.
• Zobrazení cévních struktur barevným dopplerovským vyšetřením: hypervaskularizace, hyperemie, detekce vaskulárních expanzí, detekce viabilních porcí expanzí.
• Zobrazení při intervencích: biopsií, punkcí abscesů, artrografií, needlingu kalcifikací, ošetření úponů šlach a tenosynovitid.

Magnetická rezonance v hodnocení muskuloskeletálního systému

Magnetická rezonance muskuloskeletálního systému se řadí mezi metody s vysokou senzitivitou a přesností. Oproti jiným metodám disponuje vysokým tkáňovým kontrastem, využívá se tak v zobrazování zejména měkkotkáňových struktur, ale také patologických procesů kostní dřeně. Velkou výhodou je možnost cíleného zobrazení drobných struktur pomocí k tomuto přizpůsobených povrchových cívek. Kromě výhod MR je však nutné myslet i na její nevýhody, v mnoha případech horší geometrické rozlišení při srovnání s CT, a rovněž horší zobrazení kalcifikovaných struktur. V mnoha případech je proto nutné korelovat nálezy i s ostatními metodami, aby se nesnížila diagnostická výtěžnost této metody. Vzhledem k množství sekvencí, možnosti různých, i neanatomických, strukturám přizpůsobených rovin zobrazení vzniká řada specifických protokolů zaměřených na určitou patologickou lézi. Tato tendence vychází ze snahy o komfortní délku vyšetření a současně o zodpovězení klinické otázky. MR je metoda se širokým spektrem indikací – traumatických stavů, degenerativních změn, zánětlivých chorob, tumorů a netumorózních procesů kostní dřeně. Její použití by však mělo být vždy cílené s maximálním ohledem na diagnostickou výtěžnost a přesnost.

RTG snímek plic

Přehledný skiagram hrudníku se provádí v zadopřední a bočné projekci. Tyto dvě projekce umožní lokalizaci patologického procesu. Prostým snímkem zobrazíme jak zánětlivá onemocnění plicní tkáně akutní a chronická, nádorové procesy, rozlišíme pneumotorax i městnání v plicním řečišti při srdečním selhání. Dnes je již častěji v diagnostice plicních onemocnění užíváno CT vyšetření či bronchoskopické vyšetření, přesto je rentgenový snímek hrudníku stále v rukou zkušeného rentgenologa objektivním zdrojem mnoha chorobných procesů. Jednoduchost vyšetření je s výhodou využívaná ke sledování průběhu onemocnění v čase. Vzhledem k velké četnosti plicních onemocnění, a zejména zvýšenému výskytu karcinomů plic, se radiodiagnostika v současnosti zabývá i možným včasným záchytem nádorových onemocnění plic. Včasnou a správnou diagnostikou bychom optimalizovali délku léčby i následnou nesoběstačnost posuzovaných.

Pilotní program časného záchytu karcinomu plic

Jednou z možností vyhledávání časných stadií karcinomu plic je nízkodávkové CT vyšetření u rizikové populace. Přínos takového postupu byl potvrzen klinickými studiemi. V České republice byl pilotní program zahájen 1. 1. 2022. Aktuálně je v ČR akreditováno 13 radiologických pracovišť.

Mamografie

Zobrazení a objektivní diagnostika onemocnění prsu jsou závislé na mamografickém vyšetření v kombinaci s ultrazvukovým vyšetřením. Obě tato vyšetření využívají i možnost verifikace histologického nálezu za pomocí biopsie pod zobrazovací kontrolou. K diagnostice je možné užít i magnetickou rezonanci. Z posudkového hlediska však nás tato vyšetření informují jen o objektivní diagnóze, prognosticky jsou významná další vyšetření.

Ultrasonografie

Lékařská sonografie je diagnostická zobrazovací technika založená na registraci ultrazvuku odraženého od tkání. Typicky se používají piezoelektrické sondy o frekvencích 2–18 MHz. Běžně jsou ultrazvukovým vyšetřením diagnostikovaná onemocnění orgánů břišní dutiny, štítné žlázy, lymfatických uzlin, varlat, kloubní onemocnění. Můžeme diagnostikovat tekutinu v hrudní nebo břišní dutině. Lineární sondou můžeme spolehlivě vyšetřovat i měkké tkáně. V ultrasonografickém zobrazení můžeme využít při vyšetření i dopplerovské zobrazení, které spolu se stavem cévního řečiště řekne více o průtoku krve ve vyšetřovaných tepnách a žilách. Můžeme tak diagnostikovat patologické krevní zásobení, které nám pomůže v diferenciální diagnostice benigních a maligních procesů. V praxi je však často využívané k diagnostice obstrukcí cévního řečiště v podobě ateromatózních plátů či trombů. Objektivně zhodnotí závažnost postižení vyšetřovaného cévního řečiště a potvrdí diagnózu posuzovaného v posudkovém lékařství.

Samostatnou kapitolou je diagnostické využití ultrazvuku v kardiologii, kdy ECHO vyšetření je velmi významné pro posudkového lékaře, je však prováděno kardiologem, nikoliv rentgenologem. Rovněž v gynekologii a porodnictví má ultrazvukové vyšetření zásadní význam, provádí ho gynekolog a porodník, který je vybaven k tomu uzpůsobenými ultrazvukovými sondami. Využití ultrazvuku prsu již bylo zmíněno v souvislosti s mamografickým vyšetřením.

 

ZPŮSOBY ZOBRAZENÍ

Jednorozměrná zobrazení 1D – A mód

A mód (Amplitude mode) je jednorozměrné zobrazení, při kterém se na stínítku zobrazují amplitudy odražených signálů, výstupem vyšetření je tedy křivka zobrazující závislost korigované intenzity odraženého signálu na čase uplynulém od vyslání signálu. Tento mód umožňuje přesné měření vzdáleností.

M mód

M mód (Movement mode) je způsob jednorozměrného zobrazení umožňující zobrazení pohybujících se struktur, nejčastěji srdce. Jde vlastně o A mód zobrazený v čase. Často se používá při vyšetření srdce jako součást echokardiografie.

Dvourozměrné zobrazení 2D – B mód

B mód (Brightness mode) je dvourozměrné zobrazení, při kterém se amplitudy odražených signálů převádějí do stupňů šedi. Výstupem je tedy úsečka složená z pixelů o různém jasu. Jasný bod odpovídá vrcholu na křivce z A módu, tmavý úsek odpovídá nulové linii na křivce z A módu. Tento mód je základem pro další způsoby zobrazení, 2D zobrazení je základním zobrazením. Z 2D obrazu lze v případě potřeby získat i jednorozměrné obrazy v módu A, B a zejména M. Dvojrozměrný obraz je získán jako řada vedle sebe položených úseček jednorozměrného zobrazení v B módu. Technicky lze získat několik paprsků buď vychylováním paprsku jednoho měniče, nebo použití řady měničů pracujících současně. Podle uspořádání snímače (sondy) tak můžeme hovořit o sondách:

• lineárních – sondu tvoří řada rovnoběžných měni>čů, obraz má tvar obdélníku;
• konvexních – sondu tvoří konvexní (vypouklá) řada měničů, obraz má tvar kruhové výseče;
• sektorových – ultrazvukový paprsek je postupně vychylován buď mechanicky, nebo elektronicky, obraz má tvar široké kruhové výseče.

2D zobrazení je široce využívanou metodou vyšetření vnitřních orgánů, protože je poměrně snadno dostupné a prakticky nezatěžující pacienta. Používá se např. k diagnostickému zobrazení jater, žlučníku a žlučových cest, slinivky břišní, dutiny pobřišnice, ledvin, močových cest, prostaty, varlat, prsů, dělohy, ovarií, srdce, cév, štítné žlázy, měkkých kloubních a kolem kloubních struktur, a u novorozenců dokonce i mozku. Samozřejmostí je i ultrazvukové vyšetření vyvíjejícího se plodu. Ultrazvuk může být použit i jako prostředek pro navigaci při cílené biopsii podezřelých struktur. Digitalizovaný obraz v tomto modu se nazývá B-obraz. Tento mód hraje významnou roli v diagnostické sonografii včetně diferenciální diagnostiky, tedy sledování progrese nemoci v krátkodobém i dlouhodobém období. Intenzita zobrazení šedi odpovídá denzitě tkáně, tedy její schopnost propouštět ultrazvukový paprsek. Obecně platí, že čím je zobrazovaná tkáň v B-obraze světlejší, tím je denzita vyšší (např. kosti) a naopak zcela černá intenzita odpovídá vzduchu.

3D ultrazvuk je trojrozměrná rekonstrukce řady dvojrozměrných snímků. Nejčastěji se takové obrazy používají v porodnictví, mohou však být použity i např. v ortopedii. Trojrozměrný obraz vzniká jako počítačová rekonstrukce z řady za sebou ležících dvojrozměrných řezů. Aby bylo možno takovou rekonstrukci provést, je důležité znát informaci o umístění jednotlivých řezů. Toho lze v praxi docílit několika způsoby (obr. 8).

Dopplerovské zobrazení

Využitím Dopplerova jevu lze získat i informaci o rychlostech pohybu tkání, zejména krve. Důležité ovšem je, že se obvykle nezískají skutečné rychlosti, ale pouze složky rychlosti ve směru k sondě nebo od sondy. Pokud bude sonda měřící průtok krve cévou umístěna kolmo na cévu, naměří nulovou rychlost. Obecně lze doplerovské měření provádět ve dvou módech:

• CW (continuous wave) – vysílající měnič stále vysílá,
• PW (pulsed wave) – vysílající měnič vysílá v pulzech. CW mód je jednodušší na technické řešení, dává však informaci pouze o průměrné rychlosti podél ultrazvukového paprsku. PW mód umožňuje měřit nejen změnu frekvence mezi vysílaným a přijímaným signálem, ale i dobu, za jakou se odražený signál vrátil k sondě. To umožňuje určit nejen rychlost toku, ale i hloubku, ve které došlo k obrazu. Dopplerovské měření v PW módu je možné na většině běžně používaných přístrojů, výsledek se zobrazuje jako dvojrozměrný obraz naměřených rychlostí. Výsledky se obvykle kódují barevně (barevně kódovaná dopplerovská sonografie) – čím vyšší je v daném bodě rychlost k sondě, tím jasnější odstín červené je zobrazen v odpovídajícím místě na monitoru, a čím je větší rychlost od sondy, tím je zobrazen jasnější odstín modré. Aby byla umožněna orientace v obraze, obvykle se spojí obraz barevně kódované doplerovské sonografie a anatomický obraz kódovaný do stupňů šedi; výsledný obraz se nazývá duplexní sonogram (též duplexní sono).

Postavení ultrazvuku v diagnostickém algoritmu

Ultrazvuk je běžná dostupná diagnostická metoda využívaná nejen radiology, ale širokou lékařskou obcí. Diagnostický přínos této metody dokazuje vznik řady e-learningových platforem a zavedení termínu POCUS – point of care ultrasound. Diagnostický přínos rovněž dokladuje používání ultrazvuku klinickými obory, které nemají možnost si jej bodově vykázat v plném rozsahu. Cílem by měla být vysoká diagnostická úroveň s využitím všech možných nástrojů a pokročilých technik, které ultrazvuk nabízí, a rovněž provádět intervenční výkony pod ultrazvukovou navigací. Výhodou je komplexní pohled radiologa, nezatížený klinickým vyšetřením, a možnost korelace s nálezy i jiných metod.

Ultrazvuk jater s použitím CEUS (kontrastní ultrasonografie)

Ultrazvuk je vzhledem ke své neinvazivitě, možnosti častého opakování a nízké ceně značně rozšířenou metodou pro zobrazení břišních orgánů. Při použití B-módu není v některých případech možné stanovit diagnózu a vzniká potřeba dalšího zobrazování. V takových situacích můžeme použít kontrastní sonografii (CEUS), která umožňuje s minimální zátěží posoudit v reálném čase vaskularizaci ložiskových lézí, a tím zúžit diferenciální diagnózu nebo stanovit diagnózu definitivní. Lze ji použít i v případech, kdy je kontraindikované CT nebo MR s kontrastní látkou. Za vhodných podmínek je možné s vysokou mírou spolehlivosti odlišit hemangiom, fokální nodulární hyperplazii, fokální odchylky v obsahu tuku a léze maligního charakteru. Multicentrické studie prokázaly, že senzitivita a specificita CEUS při posuzování ložiskových lézí jater je 95 %, což jsou hodnoty podobné jak u CT a MR. Vhodnými indikacemi jsou posouzení náhodně zjištěné ložiskové léze v B-módu, vyhledávání jaterních metastáz, posouzení uzlu u nemocných s jaterní cirhózou, sledování vývoje nejasných ložiskových lézí v čase, navigace k intervenčním výkonům, hodnocení efektu regionální léčby, posouzení cévních struktur, pokud nejsou přehledné v dopplerovském zobrazení, pro staging jaterních malignit. V České republice je dostupná kontrastní látka SonoVue vyráběná firmou Bracco Imaging. Jedná se o suspenzi mikrobublin fluoridu sírového obaleného lipoproteinovou membránou. Nevylučuje se ledvinami, proto může být použitá u pacientů s ledvinným selháním. Má velmi malý výskyt nežádoucích reakcí.

Ultrasonografie periferních lymfatických uzlin – možnost ultrasonografie včetně použití kontrastní látky

Použitím vysokofrekvenčních lineárních sond lze detailně zobrazit echostrukury uzliny a zhodnotit základní parametry, podle kterých lze uzlinu označit za benigní, nebo vyslovit podezření na nádorovou infiltraci. Těmito parametry jsou LT index, echogenita a homogenita uzliny, přítomnost nekróz a kalcifikací, ohraničení uzliny a její vaskularizace. Vaskularizace uzliny zobrazená pomocí dopplerovského módu je parametr vykazující vysokou senzitivitu a specificitu. U nádorových uzlin je patrné odtlačení a aberantní průběh intranodálních cév, přítomnost akcesorních cév v periferii uzliny. U nejasných obrazů a hypovaskularizovaných uzlin je nápomocná kontrastní ultrasonografie s použitím mikrobublinové kontrastní látky, která může odhalit nádorovou infiltraci uzliny na základě postkontrastního sycení. Odhalením strukturálních změn uzliny lze přispět k diagnostice nádorového onemocnění, včetně malignit vzdálených míst, k diagnostice zoonóz, tuberkulózní lymfadenitidy a jiných bakteriálních lymfadenitid včetně jejich komplikací.

Ultrazvuková Shear Wave Elastografie

Tuto metodu lze využít k neinvazivnímu kvantitativnímu měření tuhosti normálních i patologicky změněných tkání dostupných ultrazvukovému vyšetření. Je v současnosti nejvíce využívaná při neinvazivním hodnocení fibrózy jater, tumoru prsou a prostaty. Hodnoty tuhosti maligních patologií štítné žlázy, příušních žláz a lymfatických uzlin (vyjma lymfomů) jsou oproti tuhosti benigních nálezů signifikantně vyšší.

Ultrazvukové vyšetření a posudkový lékař

Ultrazvuková vyšetření jsou v posudkovém lékařství základem pro objektivní vyšetření a potvrzení správné diagnózy. Vzhledem k tomu, že je ultrazvuk vyšetřením dynamickým, umožňuje bez větší zátěže u pacienta sledovat vývoj onemocnění v čase, dá se často opakovat, může potvrdit dynamiku onemocnění, napovědět rychlost hojení zdravotního postižení a potvrdit či vyloučit přítomnost dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Posudkový lékař v případě ultrazvukového vyšetření zjistí objektivní diagnózu posuzovaného, kterou je třeba doplnit dalšími vyšetřeními pro stanovení funkčního postižení posuzovaného. I při vyšetření v dopplerovském módu zjistíme diagnózu, která musí být doplněna funkčním vyšetřením.

 

CT VYŠETŘENÍ

CT vyšetření, počítačová tomografie

CT – počítačová tomografie neboli „cétéčko“ – jsou názvy pro nebolestivé vyšetření, díky kterému může lékař prohlížet do detailů orgány lidského těla, a které mu poskytuje důležité informace o jejich zdravotním stavu. Počítačová tomografie spadá do vyšetření, která jsou založena na průniku rentgenového záření, od normálního rentgenu se však liší intenzitou tohoto záření, dále tím, že jsou výsledky zpracovávány počítačem, a že během jednoho vyšetření může být zhotoveno mnoho snímků vyšetřované oblasti lidského těla.

Zkratka CT vychází z anglického spojení „computed tomography“, což v českém překladu znamená počítačová tomografie. Jedná se o vyšetřovací metodu, která je založena na prostupu rentgenového záření určitou částí těla. Paprsky procházejí tkáněmi a každá z nich je na výsledném obrazu vykreslena jiným odstínem šedi. Na rozdíl od klasického rentgenu jsou však výsledné snímky matematicky převedeny a zpracovány počítačovou technikou. Navíc CT umožňuje vyhotovit mnoho snímků, které prochází lidským tělem jako řezy o šířce 1–10 mm, a které zkušený rentgenolog následně na obrazovce prohlíží, vzájemně je porovnává a vyhodnocuje. Lékaři se tak otvírá okno k detailnímu pohledu na vnitřní stavbu lidského těla.

Existují dva typy tohoto vyšetření – CT nativní a CT s kontrastem. Nativní vyšetření nevyžaduje žádné zvláštní podmínky, při CT s kontrastem je vyšetřované osobě podána kontrastní látka obsahující jód, která koluje v krevním řečišti a zkvalitňuje zobrazené výsledky. Nevýhodou CT vyšetření je, že při něm musí být použito daleko větší množství rentgenového záření než u běžného rentgenu. CT se proto provádí pouze tehdy, pokud jej lékař považuje za přínosné nebo nezbytné (např. při větších úrazech). Od svého vzniku v 70. letech 20. století se výpočetní tomografie (obr. 9) stala důležitým nástrojem v lékařském zobrazování. Přestože je stále poměrně drahá, stala se využívaným standardem v diagnóze velkého množství různých nemocí.

CT je běžné vyšetření, které má velkou škálu využití. Lékaři jej doporučují např.:

• po větších úrazech hlavy, hrudníku a břicha;
• po cévních mozkových příhodách;
• při diagnostice nádorových onemocnění;
• při diagnostice vaskulárních onemocnění (aneurysma);
• podezření na zánětlivé procesy, které nelze odhalit jiným způsobem.

Hrudník

Výpočetní tomografie je výborná pro odhalování jak akutních, tak chronických změn v plicním parenchymu. Běžné dvourozměrné rentgenové snímky totiž poruchy vnitřní tkáně zobrazí jen velmi nezřetelně, nebo je nezobrazí vůbec. Používá se celá škála různých technik podle očekávaného nálezu. Pro vyhodnocování chronických intersticiálních procesů, jako je rozedma a fibróza, se používají tenké řezy s rekonstrukcemi o vysokých prostorových frekvencích. Pacient se často snímkuje při výdechu a nádechu. Tato speciální technika se nazývá výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT).

CT plicní angiografie (CTPA) je lékařský diagnostický test používaný k diagnóze plicní embolie (PE). Využívá výpočetní tomografii pro získání obrázku plicních tepen. Je to upřednostňovaná metoda zobrazování při diagnóze PE díky své minimální zátěži pro pacienta. Před požadavkem na tento test se většinou ještě provádí krevní zkouška na D-dimery a rentgen hrudníku, aby se vyloučily jiné možné diagnózy.

Pro tento test je optimální multidetektorová tomografie, která poskytuje dobré rozlišení a kvalitu zobrazení. Snímky se většinou provádí s tloušťkou řezu 0,625 mm (přestože dostatečné jsou 2 mm). Pacientovi se podá 50–100 ml kontrastní látky rychlostí 4 ml/s.

Tomografy jsou v současnosti natolik propracované, že takový test se dá provést během pětiminutové návštěvy pacienta a čas skenování činí jen 5 sekund nebo méně. Běžný snímek z CTPA ukáže plicní tepny vyplněné kontrastní látkou, které vypadají bíle. V ideálním případě by aorta měla být bez kontrastní látky, aby se zabránilo artefaktu z částečného objemu, který by mohl vyústit v chybnou pozitivní diagnózu. Jakékoliv objemové defekty, jako je vmetek (embolus), se zobrazí tmavě tam, kde budou blokovat kontrastní látku.

Břišní dutina a pánev

Výpočetní tomografie je citlivá metoda pro diagnózu břišních onemocnění. Často se používá k určení stadia rakoviny a ke sledování jejího průběhu. Je to také užitečný test k vyšetření akutní břišní bolesti.

Končetiny

Výpočetní tomografie se používá k zobrazení složitých fraktur končetin, především kolem kloubů, protože dokáže rekonstruovat danou oblast v několika rovinách. Zlomeniny, zranění vazů a dislokace se dají snadno rozpoznat s rozlišením 0,2 mm.

Intervence

CT má vysokou anatomickou výpovědní hodnotu, proto se používá k navigacím nejrůznějších nevaskulárních intervenčních výkonů, zejména radikulární obstřiky, drenáže kolekcí tekutiny, biopsie patologických lézí, provádění pod CT navigovaných vertebroplastik, spondyloplastik a radiofrekvenčních ablací.

Cévní mozková příhoda

CMP je druhou nejčastější příčinou úmrtí v Evropě – náhle vzniklý neurologický deficit, dělí se na ischemický 80–85 % a hemoragický. Rychlá a přesná diagnostika je nezbytná pro správný terapeutický postup, minimalizaci trvalých následků. Standardní zobrazovací protokol zahrnuje nativní CT vyšetření a CT angiografii (CTA). Nativní CT je nezbytné pro vyloučení intrakraniální hemoragie či jiných příčin imitujících klinický obraz CMP, a zároveň k zhodnocení již rozvinutých ischemických změn pomocí Alberta Stroke Program Early CT (ASPECT). Následná CTA slouží k lokalizaci uzávěru tepny a zhodnocení kolaterálního oběhu. Ke zhodnocení viability mozkové tkáně slouží perfuzní CT vyšetření (CTP), které se stalo součástí protokolu ve většině iktových center. Na základě informace o viabilitě mozkové tkáně jsme schopni lépe selektovat pacienty, kteří mohou profitovat z endovaskulární léčby.

CT vyšetření a posudkový lékař

CT je bezbolestné vyšetření, které však nese jistá zdravotní rizika. V prvé řadě je to množství rentgenového ozáření, které může být škodlivé, avšak nikde není napsáno, jaká dávka záření je ještě zdravá a jaká už ne. Druhým rizikem jsou poměrně vzácné alergické reakce na kontrastní látku. Pacient je s těmito riziky předem obeznámen a podepisuje o tom vlastní prohlášení. Na alergické komplikace je personál připraven. Z pohledu posudkového lékaře je CT vyšetření významným objektivním diagnostickým průkazem zdravotního postižení, a v kombinaci s ostatními zobrazovacími metodami a klinickým vyšetřením výchozí bod pro správné posouzení zdravotního omezení. CT vyšetření je prováděno prakticky všemi klinickými obory k verifikaci základní diagnózy. Pro posouzení funkčního stavu posuzovaného musí být však doplněno funkčním vyšetřením, CT vyšetření samo nezhodnotí ani omezení pohyblivosti, ani nezvládání základních životních potřeb.

 

MAGNETICKÁ REZONANCE

Magnetická rezonance, též MR, MRI (z anglického „magnetic resonance imaging“), je zobrazovací metodou, která je používaná především k zobrazení vnitřních orgánů lidského těla (obr. 10). Pomocí MRI je možné získat řezy určité oblasti těla, ty dále zpracovávat a spojovat až k výslednému 3D obrazu požadovaného orgánu. Magnetická rezonance využívá silné statické magnetické pole, řádově jednotky T, a elektromagnetické vlnění s frekvencemi v řádu desítek až stovek MHz. Na rozdíl od CT vyšetření, které je s MR někdy alternativní, nenese žádná rizika způsobená ionizačním zářením, má nulovou radiační zátěž. Nevýhodou vyšetření MR je určitá hlučnost zařízení (obr. 10). Podstatou odlišení jednotlivých tkání a patologií je jejich rozdílné chování při stejném vnějším působení. Vyšetření se provádí bez kontrastní látky nebo s ní (např. gadolinium nitrožilně).

Fyzikální princip představuje nukleární magnetická rezonance NMR. Ta využívá skutečnosti, že protony, stejně jako neutrony, mají vlastní moment hybnosti, spin, díky němuž může mít atomové jádro nenulový magnetický moment. Běžně se v klinické praxi používají přístroje s poli o velikostech kolem 1–7 T (magnetické pole Země je v ČR zhruba 50 μT), ve výzkumu jsou běžná pole až do velikosti 20 T.

MR vyšetření u osob s kardiostimulátorem

Spolu s technologickým rozvojem stoupá počet pacientů, kteří mají implantovaný podpůrný elektronický přístroj, který stabilizuje správnou funkci srdce. Obecně pacienti s kardiostimulátorem jsou kontraindikováni k vyšetření MR. Výjimkou jsou nové typy, které jsou s vyšetřením kompatibilní. Ty se používají přibližně od roku 2010 a pacient k takovému přístroji dostane kartičku s informacemi o typu a charakteru přístroje. Před vyšetřením ale přístroj musí být přepnut do bezpečného režimu odborným lékařem.

Metabolické a toxické encefalopatie

Toxické a metabolické encefalopatie představují relativně vzácná onemocnění postihující centrální nervový systém. Jejich včasné odhalení je však zásadní pro další osud pacienta. Zobrazovací metody, a to zejména magnetická rezonance (MR), hrají klíčovou roli v jejich diagnostice. Klinické příznaky bývají často nespecifické, se širokou škálou projevů. MR umožňuje detekci a určení rozsahu postižení mozkové tkáně, poskytuje možnou diferenciální diagnostiku jednotlivých entit, a podílí se na odhadu prognózy pacienta. Nezastupitelnou roli v MR protokolu představují difuzně vážené obrazy umožňující detekci edému, který je úzce spojen s poškozením mozkové tkáně abnormálními metabolity a toxiny. Grafický nález se většinou prezentuje jako oboustranné a symetrické postižení, nejčastěji hlubokých struktur. Znalost nejčastějších možných patologií a jejich obrazu významně usnadňuje diferenciální diagnostiku těchto onemocnění.

MR vyšetření a posudkový lékař

Magnetická rezonance je velmi citlivá, objektivní a moderní zobrazovací metoda, která je základem pro přesnou diagnostiku, nevypovídá však o funkčním omezení posuzovaného, spíše posudkovému lékaři může nastínit prognózu onemocnění. Vždy je nutné posuzovaného ještě klinicky vyšetřit k provedení správného posudkového závěru.

INTERVENČNÍ RADIOLOGIE

Intervenční metody se používají v kombinaci diagnostiky a terapie. Jsou především používané v angiologii.

Tepenné revaskularizační intervence

Dostupné a vhodné diagnostické metody u postižení tepen dolních končetin a možnosti endovaskulární léčby. K rozvaze léčby je nezbytné získat přehled o rozsahu postižení v celém rozsahu arteriálního řečiště od bránice až po tepny nohy. Z diagnostických metod jsou tedy nejvhodnější CT a MR angiografie (CTA, MRA). UZ nezobrazí celý úsek včetně pánve a aorty. CTA je používaná častěji pro svou rychlost provedení, prostorové rozlišení a dostupnost. Nevýhodou je radiační zátěž a podání jodové kontrastní látky. Nutné je pečlivé zpracování z tenkých obrazů, jelikož u širších skenů v základních rovinách mohou být některé léze zhodnoceny nesprávně. U některých pacientů s masivními difuzními kalcifikacemi, například u diabetiků, je hodnocení pomocí CTA nemožné. Jde většinou o pacienty s kritickou končetinovou ischemií a je preferovaná MRA. Bérec je také jedinou oblastí, kde je někdy nutné provést katetrizační diagnostickou angiografii, musí jít o antegrádní angiografii, na kterou může v případě pozitivního nálezu okamžitě navázat PTA. Čistě diagnostická katetrizační angiografie jako primární vyšetření u chronických postižení DK je dnes již obsolentní a měla by být považována za poškození pacienta. V některých indikovaných případech, u pacientů s renálním selháním a již známým postižením, je možné po cíleném UZ vyšetření provést přímou AG s cílem intervence.

Mezi intervence patří především balónková angioplastika a implantace stentu, méně často bývají prováděny subintimální rekanalizace, mechanická aterektomie a endovaskulární litotrypse. V oblasti pánevních tepen jsou stenóza a krátké uzávěry indikací k PTA, stent bývá implantován u všech rekanalizací uzávěrů, a velmi často i u dilatací stenóz. Až na výjimky je preferovaný přístup z ipsilaterálního třísla. V oblasti tepen stehna jsou indikací k PTA stenózy a kratší okluze. Stenty jsou používány u většiny případů, u rekanalizací uzávěrů vždy.

Akutní aorta

Mezi akutní aortální patologie patří akutní aortální syndrom (disekce aorty, intramurální hematom, penetrující aortální vřed), hrozící ruptura, ruptura aneurysmatu aorty a trauma aorty. Akutní aortální syndrom, ruptura aneurysmatu aorty a trauma aorty jsou život ohrožující stavy, které vyžadují velmi rychlou diagnostiku a léčbu. Základní zobrazovací metodou pro„akutní aortu“ je CT angiografie s typickými nálezy této aortální patologie. Na základě CT je možné onemocnění aorty klasifikovat. Anatomické klasifikace jsou pak zásadní pro plánování léčby.

Endovaskulární léčba akutní ischemické cévní mozkové příhody

Mechanická trombektomie (MT) symptomatického uzávěru mozkové tepny u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou iCMP se stala standardní léčbou.

Endovaskulární léčba mezenteriální ischemie

Rozvoj katetrizačních technik v cévním systému nastal po představení perkutánního přístupu švédským lékařem Seldingerem v roce 1953. Tento minimálně invazivní přístup nastartoval vývoj endovaskulárních technik, a katétr se tak proměnil od pasivního diagnostického nástroje k léčebnému chirurgickému zařízení. K rozšíření stenóz se v cévním systému používají balonkové katétry a stenty, k odstranění krevních sraženin se pak využívá aspiračních a trombektomických zařízení a katétrem cílené trombolýzy. Pro uzávěr poraněné tepny či tepenné výdutě se používají kovové spirály či různé embolizační látky. Všechny tyto endovaskulární techniky našly také své uplatnění v léčbě mezenteriální ischemie, která stále patří mezi nejproblematičtější onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou. Moderní léčba je založena na hybridním přístupu kombinací chirurgických a endovaskulárních technik. Nejčastěji bývá postižena horní mezenterická tepna nebo horní mezenterická žíla.

Intervenční metody a posudkový lékař

Intervenční metody jsou kombinací diagnostiky a terapie. V posudkovém lékařství mají diagnostickou úlohu, pro posudkové zhodnocení je třeba je doplnit funkčními vyšetřeními.

 

HYBRIDNÍ METODY

Současné indikace zobrazení pomocí PET/MR

Kombinace pozitronové emisní tomografie a magnetické rezonance v hybridní metodě PET/MR v sobě spojuje výhody obou metod – možnost metabolického funkčního zobrazení tkání a detailní zobrazení struktury, mikrostruktury, chemického složení, a také distribuce kontrastní látky při magnetické rezonanci. Vyšetřováním pomocí PET/MR je možnost podstatného snížení dávky ve srovnání s PET/CT, mimořádnou důležitost PET/MR způsob vyšetření má při vyšetření u nemocných s Hodgkinovým lymfomem, ale i s jinými lymfoproliferativními onemocněními při stagingu i eventuálních dalších kontrolách. Podobně je tomu i u dětských nemocných s nádorovými i nenádorovými onemocněními. Druhým významným posunem v diagnostice je možnost využití PET/MR jako plnohodnotného vyšetření cíleným zobrazením postižené anatomické oblasti nebo orgánu s doplněním celotělovým vyšetřením, takovými indikacemi jsou staging karcinomu prsu, prostaty, staging a interim zobrazení cervikálního a korporálního karcinomu a karcinomu rekta, penisu, zobrazení nádorů orofaryngu, dutiny ústní a intrakraniálních lymfomů. Speciálními indikacemi jsou i onemocnění zánětlivého původu nebo neurodegenerativní onemocnění a zobrazení myokardu. Při PET/MR lze využít všechna dostupná radiofarmaka pro pozitronovou emisní tomografii, ve srovnání s PET/CT je u PET/MR zvýšená senzitivita detektorového systému, proto je možné některá vyšetření provádět a výrazně sníženou aplikovanou aktivitou a tak dále přispět ke snížení radiační zátěže vyšetřovaných.

PET/MT u karcinomu rekta

Hybridní celotělové PET/MR vyšetření pacientů s diagnostikovaným karcinomem rekta využívá optimum ze dvou světů. Vysoké senzitivity a specificity MR pro hodnocení lokálního stagingu karcinomu rekta a jaterních metastáz, a dále vysokou senzitivitu celotělového vyšetření PET (18F-FDG PET) k hodnocení vzdálených metastáz. MR i v rámci hybdridního vyšetření umožňuje lokální staging primárního nádoru bez kompromisu kvality. Hodnotí T a N stadium, vztah tumoru k mezorektální fascii a eventuálnímu postižení sfinkterů. Navíc v případě hodnocení akumulace glukózy v dané lokalitě dokážeme lépe posuzovat rozsah tumoru a pozitivitu uzlin. U hodnocení jaterního parenchymu k již velmi vysoké přesnosti kontrastního MR přidaná hodnota PET části spočívá v lepším rozlišení etiologicky sporných ložisek. Přesnost je vyšší než při použití MR rekta a CT trupu, zejména u pacientů s extramurální vaskulární invazí. Přínosným aspektem vyšetření je odpověď na léčbu, lze využít i srovnání dat konsumpce glukózy.

PET/MR u zánětlivých procesů

Horečka nejasné etiologie je definovaná jako teplota 38,3 °C trvající déle než 3 týdny, jejíž původ není určen. Může být odhalen patologický proces v oblasti ramenních nebo kyčelních kloubů, revmatická polymyalgie.

PET/MR u neurodegenerativních onemocnění

Podstatnými indikacemi podání ¹⁸F-fluorodeoxyglukózy jsou hodnocení neuronální aktivity. Neurovaskulární coupling zvyšuje utilizaci glukózy v aktivních částech mozku, proto pro vyšetření neuronální aktivity je vyšetření prováděno po adaptaci v klidu, tichu a temnu, abychom nezvyšovali arteficiálně aktivitu některých center. Základní neurodegenerativní choroby mají typický obraz útlumu aktivity metabolismu, a to Alzheimerova choroba temporomesiálně, (angulárně a v oblasti precunea a zadního cingula), u demence s Lewyho tělísky je to snížení akumulace v dorzálních částech hlavy, u frontotemporální demence ve frontálních lalocích, nebo v některých speciálních variantách v oblasti řečových center. Speciálním radiofarmakem pro onemocnění s deficitem dopaminergního systému je ¹⁸F-fluorodihydrofenylalanin, a to pro diferenciální diagnostiku parkinsonských syndromů. U Alzheimerovy nemoci a její diferenciální diagnostiky je využíváno amyloid beta specifických radiofarmak k průkazu amyloidových depozit. Typickým patologickým nálezem je kortikální depozice radiofarmaka a depozice v šedé hmotě bazálních ganglií. Naopak ušetření šedé hmoty je typickým nálezem, který Alzheimerovu nemoc prakticky vylučuje.

Hybridní metody a posudkový lékař

Hybridní metody jsou moderní kombinace pozitronové emisní tomografie a CT nebo magnetické rezonance. Jde o přesnou objektivní diagnostickou metodu, která je pro účely posudkového hodnocení doplňována funkčním vyšetřením, tak jak bylo uvedeno výše u CT a MR vyšetření.

 

NEMOCI Z POVOLÁNÍ

Nemoci z povolání jsou onemocnění, která vznikla při výkonu povolání působením chemických, fyzikálních, biologických nebo jiným působením škodlivých vlivů. Nové onemocnění, onemocnění bederní páteře, bylo přidáno na seznam nemocí z povolání dne 1. 1. 2023. V jeho posouzení mají nezastupitelnou diagnostickou roli rovněž zobrazovací metody.

Od 1. ledna 2023 je možné uznávat některé případy onemocnění bederní páteře jako nemoc z povolání. MR a CT vyšetření bederní páteře jsou důležitou součástí v procesu jejího uznávání. Účelem těchto vyšetření je potvrdit přítomnost změn skeletu a plotének v úrovních L3–S1 a stanovit závažnost těchto změn. Radiolog mimo obvyklého popisu vyplní formulář, který mu bude dodán oddělením pracovního lékařství. Pokud měl pacient již vyšetření provedeno, bude radiolog požádán pouze o vyplnění protokolu. Předpokládá se, že by tato nemoc z povolání měla být uznána v jednotkách, maximálně nižších desítkách případů ročně. V procesu posuzování jsou potřeba klinická kritéria, která objektivně posoudí, zda jsou přítomny změny na páteři, a jak jsou výrazné. Těmito klinickými kritérii jsou zobrazovací metody, MR, případně CT, a neurologické vyšetření. Radiologické ani neurologické vyšetření jednoznačně neurčí, zda změny vznikly pracovní nebo jinou činností, ale potvrdí přítomnost změn, určí jejich závažnost, poznají jiné změny na páteři, například vrozené nebo získané malformace bederní páteře, a poslouží jako síto, které vyřadí část žadatelů. Pracovní lékařství pak zhodnotí konkrétní pracovní činnost, zda docházelo k překračování časových a frekvenčních charakteristik rizikových úkonů.

Chronická onemocnění bederní páteře způsobená dlouhodobým přetěžováním těžkou fyzickou prací byla přidána jako položka č. 11 do kapitoly II (nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory) seznamu nemocí z povolání, který je přílohou nařízení vlády č. 290/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, s platností od 1. ledna 2023. Protože podle § 269 odst. 3 zákoníku práce se jako nemoc z povolání odškodňuje i nemoc vzniklá před jejím zařazením do seznamu nemocí z povolání, a to za dobu nejvýše 3 let před jejím zařazením do seznamu, lze tedy nárok na odškodnění nově zařazené nemoci z povolání zpětně uplatnit u případů, které vznikly od 1. 1. 2020.

Odpovídající diagnóza je „chronický vertebrogenní syndrom bederní páteře vyjádřený jako lumbago s kořenovým syndromem nebo bez něj“ (obr. 11). V průběhu onemocnění k nim mohou přibýt: onemocnění lumbálních plotének, lumbago způsobené výhřezem meziobratlové ploténky, onemocnění meziobratlové ploténky, radikulopatie. Délka dočasné pracovní neschopnosti pro některou z jmenovaných diagnóz musí trvat aspoň 12 měsíců kumulativně během posledních 3 let před ukončením pracovního poměru, jehož náplní byla riziková práce.

Zhodnocení kritérií

Pokud nejsou splněna radiologická nebo neurologická kritéria, nebude onemocnění dále posuzováno jako možná nemoc z povolání. Jestliže jsou splněna obě klinická kritéria, posuzování pokračuje. Neurolog provede diferenciální diagnostiku ke zjištění stavů, které mohou vyvolávat obdobné potíže jako onemocnění páteře z přetěžování, a které je třeba vyloučit jako hlavní příčinu obtíží. Rentgenolog vyplní protokol žádanky zvlášť pro každý segment páteře (tabulka na obr. 12).

Kritérium středního stupně závažnosti radiologického nálezu se považuje za splněné, pokud součet bodů při hodnocení všech tří segmentů dosáhl u osob ve věku do 50 let aspoň 5 bodů, u osob 50–60 let aspoň 6 bodů, a u osob po dovršení 60 let věku aspoň 7 bodů. Věk se vztahuje k datu radiologického vyšetření.

Výsledek

Celkem 7 bodů, kritérium středního stupně závažnosti radiologického nálezu je splněno u všech věkových skupin.

ZÁVĚR

Zobrazovací metody jsou základní a nedílnou součástí správné a včasné diagnostiky zdravotního postižení a podstatou pro účinnou léčbu. Správná léčba je pak podstatná pro optimalizaci posuzování dočasné pracovní neschopnosti, zajištění minimalizace dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a maximálního využití funkčního stavu posuzovaného k zajištění sebeobslužnosti. K posudkovým účelům je třeba zobrazovací metody doplnit funkčním vyšetřením.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Věra Szilvási Pohořalá
Ministerstvo práce a sociálních věcí
Oddělení odvolání a správní agendy
Podskalská 1290/19
128 00 Praha 2
e-mail: vera.szilvasi@mpsv.cz