Prevence, diagnostika a chirurgická léčba poranění...

Prevence, diagnostika a chirurgická léčba poranění žlučovodů během laparoskopické cholecystektomie. Léčení poranění papily v důsledku invazivní endoskopie. část 1. – Prevence a diagnostika poranění žlučovodů

Úvod:
Zavedení endoskopických výkonů v sedmdesátých a osmdesátých letech vedlo ke snížení reoperací na žlučových cestách. Zůstává řada indikací k reoperacím časným pro peroperační či endoskopickou komplikaci (krvácení, poranění žlučovodu, poranění papily), nebo pozdním pro endoskopicky neodstranitelnou litiázu, stenózy žlučovodu a pod. V 90. letech po zavedení laparoskopické cholecystektomie přibylo časných výkonů po cholecystektomii. V posledních letech se zdá, že se opět jejich počty snížily s nabytou zkušeností s výkonem. Přesto dochází k poraněním v ČR i dnes v průměru kolem 150–200 ročně. U laparoskopického výkonu častěji dochází k vysokým lézím nebo úplnému vytětí žlučovodu (Bismuth IV), přibylo obtížných anastomóz v hilu a nitrojaterních anastomóz. Nejzávažnější komplikací laparoskopické cholecystektomie je poranění žlučovodu (v 0,3–0,4 %). Jako nejčastější chyby vedoucí k peroperačnímu poranění žlučovodu jsou uváděny:

1. Preparace nezačíná na krčku žlučníku, ale přímo v tuku hepatoduodenálního ligamenta. Naložení svorky na a. cystica „naslepo“ v nepřehledném terénu v důsledku krvácení. Při tom svorka uzavře společný žlučovod (Obr. 3a).

2. Naložení svorky nebo ligatury namísto na cystikus na společný žlučovod, deformovaný přílišným tahem za žlučník (Obr. 3b).

3. Nesprávné posouzení anatomie, nepočítá se s anatomickou anomálií (Obr. 1, 2, 3cd). Zda je přínosnou v prevenci poranění peroperační cholangiografie se diskutuje.

Vlastní sestava:
Od roku 1971 na I. chirurgické klinice bylo provedeno 1 017 reoperací na žlučovém systému, z toho 311 nemocných bylo operováno časně pro operační poranění nebo pozdně pro pooperační stenózu žlučovodu. Bylo provedeno 164 plastik žlučovodu a 147 vysokých, hilových hepatikojejunoanastomóz. Protože na I. chirurgické klinice jsou prováděny výkony u nemocných z jiných pracovišť, autor se nemůže vyjádřit v relativních číslech. Časně pooperačně zemřelo 17 nemocných na hepatorenální selhání a sepsi (6 %). Trvalost funkčnosti anastomóz, pokud lze zjistit, se pohybuje u hepatikojejunoanastomózy kolem 80 %, u plastik žlučovodu 70 %, reoperaci si vyžádalo 10 % (Tab. 1). Zbylé plastiky jsou dilatovány endoskopisty a ukazuje se, že příznivější než balonová dilatace je časově omezená postupná dilatace současně zavedenými dvěma stenty. Manipulace ve žlučovodech by neměly ohrožovat nositele infekcí se vznikem biliární cirhózy. Obecně byla pooperační morbidita vysoká.

Závěr:
Lepší výsledky vykazují pracoviště se zkušeností pohybovat se v hilu jater (ať z výkonů na žlučovodu samém nebo s resekcemi jater) tam, kde operatér umí založit širokou mukomukózní anastomózu žlučovodu na dlouhou vyřazenou kličku.

Klíčová slova:
žlučové cesty – laparoskopická cholecystektomie – poranění žlučovodu – prevence poranění – poranění papily – reoperace – stenózy žlučovodu

Prevention, Diagnosis and Treatment of Iatrogennic Lesions of Biliary Tract during Laparoscopic Cholecystectomy. Managament of Papila Injury after Invasive Endoscopy. Part 1.

Introduction:
Endoscopic invasive procedures in 70^th and 80^th years leaded to decrease reoperations on biliary tree. Iatrogenic injury of the biliary tract have increased in incidence in the first decade with the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Athough a number of factors have been identified with a high risk of injury ( and number of technical steps have been emphasized to avoid these injury, the incidence of the bile duct injury has reached at least double the rate observed with open cholecystectomy. Cholecystectomy is most frequently performed abdominal operation and the most serious complication associated with this procedure is accidental injury to the common bile duct (0,3–0,4 %). This preventable technical error has tradicionally been thought to occur in one or more of three situations:

1. When the operator attempts to clip or ligate a bleeding cystic artery and also clips the common hepatic duct (Fig. 3a). 2. When too much traction has been exerted on the gallbladder so that the common bile duct has tented up into an albow, which was either tied off with ligature or clipped (Fig. 3b).

3.When anatomic anomalies were not recognized and the wrong structure is divided, for example, when the cystic duct winds anterior to the common bile duct and enters on the left side, or when the cystic duct joins the right hepatic duct rather than the junction of the common hepatic and the common bile ducts (Fig. 1, 2, 3cd).

In anatomical incertain cases is discussed about cholangiography and cholecystocholangiography during laparoscopy cholecystectomy. Most patients sustained a bile duct injury are recognized in the weeks folloving laparoscopic cholecystectomy. Careful preoperative preparation should include control of sepsis by draining any bile collections or fistulas and komplete cholangiography. Long term results are best achieved in specialized hepatobiliary centres performing biliary reconstruction with a Roux-Y hepaticojejunostomy. Success rates over 90% have been reported from several centres to date with intermediate follow-up. Papila injury increased with introduction of a invasive endoscopy. Risk of deadly retroperitoneal inflamation is very high. Injury require same surgery procedure as duodenum injury.

Own experiences:
In an article a review of experiences of the Ist surgery department of General hospital in Prague since 1971 in 1 017 reoperations on biliary tree was carried out. There was in 311 patients 164 hepato-hepatostomies and 147 hepaticojejunostomies used (Tab. 1). By laparoscopic injuries were high hilar injuries (Bismuth IV) in last decade and hepaticojejunostomy was done in all cases. Died 6%, long term results are acceptable by injured patients with hepaticohepaticostomies in 70%, by hepaticojejunostomies in 90%. Reoperated were 10 % patients (Tab. 1). Remnant patients were dilated endoscopicaly. Postoperatively morbidity was high, above 26%. In years 1995–2003 were 8 patients with papila injury and inflamation in retroperitoneum operated as a injured duodenum (Tab. 2).

Conclusions:
Better experiences with treatment of injured biliary tree and papila are in centres interested in hepatobilliary surgery which knowledge anatomy of hilus of liver and can make wide hepaticojejunostomy. Transfer of drained injured patient to centre is possible.

Key words:
laparoscopic cholecystectomy – iatrogenic lesions biliary common duct – prevention of biliary tree injury – bile duct injury – papila Vateri injury – bile duct stenosis

Souhrn

Úvod:
Zavedení endoskopických výkonů v sedmdesátých a osmdesátých letech vedlo ke snížení reoperací na žlučových cestách. Zůstává řada indikací k reoperacím časným pro peroperační či endoskopickou komplikaci (krvácení, poranění žlučovodu, poranění papily), nebo pozdním pro endoskopicky neodstranitelnou litiázu, stenózy žlučovodu a pod. V 90. letech po zavedení laparoskopické cholecystektomie přibylo časných výkonů po cholecystektomii. V posledních letech se zdá, že se opět jejich počty snížily s nabytou zkušeností s výkonem. Přesto dochází k poraněním v ČR i dnes v průměru kolem 150–200 ročně. U laparoskopického výkonu častěji dochází k vysokým lézím nebo úplnému vytětí žlučovodu (Bismuth IV), přibylo obtížných anastomóz v hilu a nitrojaterních anastomóz. Nejzávažnější komplikací laparoskopické cholecystektomie je poranění žlučovodu (v 0,3–0,4 %). Jako nejčastější chyby vedoucí k peroperačnímu poranění žlučovodu jsou uváděny:

1. Preparace nezačíná na krčku žlučníku, ale přímo v tuku hepatoduodenálního ligamenta. Naložení svorky na a. cystica „naslepo“ v nepřehledném terénu v důsledku krvácení. Při tom svorka uzavře společný žlučovod (Obr. 3a).

2. Naložení svorky nebo ligatury namísto na cystikus na společný žlučovod, deformovaný přílišným tahem za žlučník (Obr. 3b).

3. Nesprávné posouzení anatomie, nepočítá se s anatomickou anomálií (Obr. 1, 2, 3cd). Zda je přínosnou v prevenci poranění peroperační cholangiografie se diskutuje.

Vlastní sestava:
Od roku 1971 na I. chirurgické klinice bylo provedeno 1 017 reoperací na žlučovém systému, z toho 311 nemocných bylo operováno časně pro operační poranění nebo pozdně pro pooperační stenózu žlučovodu. Bylo provedeno 164 plastik žlučovodu a 147 vysokých, hilových hepatikojejunoanastomóz. Protože na I. chirurgické klinice jsou prováděny výkony u nemocných z jiných pracovišť, autor se nemůže vyjádřit v relativních číslech. Časně pooperačně zemřelo 17 nemocných na hepatorenální selhání a sepsi (6 %). Trvalost funkčnosti anastomóz, pokud lze zjistit, se pohybuje u hepatikojejunoanastomózy kolem 80 %, u plastik žlučovodu 70 %, reoperaci si vyžádalo 10 % (Tab. 1). Zbylé plastiky jsou dilatovány endoskopisty a ukazuje se, že příznivější než balonová dilatace je časově omezená postupná dilatace současně zavedenými dvěma stenty. Manipulace ve žlučovodech by neměly ohrožovat nositele infekcí se vznikem biliární cirhózy. Obecně byla pooperační morbidita vysoká.

Závěr:
Lepší výsledky vykazují pracoviště se zkušeností pohybovat se v hilu jater (ať z výkonů na žlučovodu samém nebo s resekcemi jater) tam, kde operatér umí založit širokou mukomukózní anastomózu žlučovodu na dlouhou vyřazenou kličku.

Klíčová slova:
žlučové cesty – laparoskopická cholecystektomie – poranění žlučovodu – prevence poranění – poranění papily – reoperace – stenózy žlučovodu

Prevence, diagnostika a chirurgická léčba poranění žlučovodů během laparoskopické cholecystektomie. Léčení poranění papily v důsledku invazivní endoskopie. část 1. – Prevence a diagnostika poranění žlučovodů

Souhrn

Štítky

Rozhledy v chirurgii

Aktuální možnosti diagnostiky a léčby litiáz