Peutz-Jeghersov syndróm – kazuistika

The Peutz-Jeghers Syndrom – A Case Review

Introduction:
The authors present a case review of a localized Peutz-Jeghers syndrome of the caecum, emulating a carcinoma.

Methods:
The patient who presented with insignificant family history with a diagnosed stenosing tumor of his appendix and histological findings of highly suspected adenocarcinoma, was indicated for surgical revision and right-sided hemicolectomy.

Results:
The patient underwent laparoscopically assissted right-sided hemicolectomy and his postoperative course was adequate. The final histological finding diagnosed solitary hamartoma of the Peutz-Jeghers polyp.

Conclusion:
Differential diagnostic reasoning in patients with negative family history and unclear case history with findings of polypous tumorous lesions of the GIT, should also consider the Peutz-Jeghers syndrome. The syndrome is related to a high risk of malignancies in the elderly.

Key words:
Peutz-Jeghers syndrome – caecum – laparoscopic resection

Autori: M. Škrovina ¹; S. Czudek ¹; J. Bartoš ¹; I. Ferák ²; L. Adamčík ¹; E. Bezunková ³; R. Vaňko ¹
Pôsobisko autorov: Chirurgické oddělení, Onkocentrum J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín primář: MUDr. S. Czudek, CSc. ¹; Patologie, P & R LAB s. r. o., Onkocentrum J. G. Mendela Nový Jičín, primář: MUDr. I. Ferák, Ph. D. ²; Radiodiagnostické oddělení, Onkocentrum J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín primář: MUDr. M. Velkoborský ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 1, s. 24-26.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Úvod:
Autori formou kazuistiky referujú o lokalizovanom Peutz-Jeghersovom syndróme céka imitujúceho karcinóm.

Metóda:
Pacient bez pozoruhodnej rodinnej anamnézy s diagnostikovaným stenotizujúcim tumorom slepého čreva, histologický veľmi suspektným adenokarcinómom, bol indikovaný k operačnej revízii a pravostrannej hemikolektómii.

Výsledky:
U pacienta bola vykonaná laparoskopicky asistovaná pravostranná hemikolektómia s primeraným pooperačným priebehom. V definitívnom histologickom náleze bol popísaný solitárny hamartóm Peutz-Jeghersovho polypu.

Záver:
U mladých pacientov s negatívnou rodinnou anamnézou a nejasnou osobnou anamnézou s nálezom polypózno-tumoróznej lezie GIT-u je nutné v rámci diferenciálnej diagnostiky myslieť aj na možnosť Peutz-Jeghersovho syndrómu. Tento syndróm je vo vyššom veku spojený s vysokým rizikom vzniku malígnych tumorov.

Kľúčové slová:
Peutz-Jeghersov syndróm – caecum – laparoskopická resekcia

_ÚVOD

Familiárnu polypózu sliznice tráviaceho traktu a nasopharyngu sprevádzanú charakteristickou melanotickou pigmentáciou kože okolia úst a bukálnej sliznice popísal v roku 1921 J. L. A. Peutz [1] a v roku 1945 H. Tourain. Ale až popis H. Jeghersa so spolupracovníkmi v roku 1949 uviedol túto nozologickú jednotku do všeobecnejšej praxe [2].

Jedná sa o zriedkavé autosomálne dominantne dedičné ochorenie. Pred niekoľkými rokmi dve nezávislé skupiny vedcov definovali mutáciu génu zodpovedného za Peutz-Jeghersov syndróm [3, 4]. Tento gén bol lokalizovaný na chromozóme 19p34 – p36 a je známy ako STK 11. Na druhej strane nie všetci pacienti s Peutz-Jeghersovým syndrómom majú prítomnú mutáciu tohto génu [5]. V niekoľkých rodinách bola naznačená mutácia na chromozóme 6q a 19q.

Tento syndróm je charakterizovaný prítomnosťou hamartómov najmä v jejune a ileu, avšak až polovica pacientov má prítomné polypy aj v hrubom čreve a rekte a u 25 % pacientov sa udáva prítomnosť žalúdočných polypov. Až u 90 % pacientov je prítomných viac ako dvadsať polypov gastrointestinálneho traktu. Hamartomy sú definované ako útvary, pre ktoré je charakteristický normálny epitel atypické prstencovite rozvetvené pruhy hladkej svaloviny. Zvláštny histologický obraz môže pripomínať adenóm alebo invazívne rastúci karcinóm. Ďalším charakteristickým znakom sú prítomné melaninové pigmentové lézie hnedej alebo čiernej farby veľkosti 1–2 mm, ktoré bývajú jednotlivé alebo mnohopočetné. Nachádzajú sa najmä na sliznici ústnej dutiny, na koži v okolí úst, konečníku a genitálu. Taktiež môžu byť prítomné na dlaniach a plôškach nôh alebo na očných viečkach. Polypóza sa však môže vyvíjať aj bez prítomnosti pigmentových lézií [6, 7, 8, 9, 10].

_KAZUISTIKA

Pacient, 44 rokov, bez závažnej rodinnej anamnézy. V osobnej anamnéze dominuje údaj bližšie nešpecifikovanej kolitídy po opakovanom preliečení sulfasalazínom a vredovej choroby dvanástnika. Pacient bol pre intermitentné kolikovité bolesti lokalizované do pravého podbrušia opakovane vyšetrený v spádovej gastroenterologickej a chirurgickej ambulancii.

Pri realizovanom kolonoskopickom vyšetrení bola popísaná tumorózna stenotizujúca lézia céka. Histologickým vyšetrením biopsie bola vyslovená možnosť prítomnosti neoplastickej lezie slepého čreva.

CT vyšetrenie zobrazilo nález patologického expanzívneho lúmen zužujúceho procesu v oblasti céka, v dĺžke 50 mm, s propagovaním najmä ventrolaterálne. Proces dosahoval takmer k prednej stene brušnej, avšak bez prítomnosti známok jej infiltrácie. Taktiež nebol prítomný nález zväčšených lymfatických uzlín. Vo vyšetrovanej oblasti nebola popísaná iná patológia (Obr. 1, 2).

CT nález tumoru céka
Pic. 1. A CT finding of the caecal tumor — **Obr. 1. CT nález tumoru céka Pic. 1. A CT finding of the caecal tumor**

CT rekonštrukcia tumoru céka
Pic. 2. A CT reconstruction of the caecal tumor — **Obr. 2. CT rekonštrukcia tumoru céka Pic. 2. A CT reconstruction of the caecal tumor**

Nález pacienta bol referovaný v rámci onkologickej komisie a následne bol pacient indikovaný k elektívnej operácii.

Pri laparoskopickej revízii dutiny brušnej bol verifikovaný tumor veľkosti 53x25x14 mm nachádzajúci sa v oblasti Bauhinskej chlopne. Vzhľadom k predoperačnej diagnóze pravdepodobného karcinómu céka bola vykonaná laparoskopicky asistovaná pravostranná hemikolektómiu s rozšírenou lymfadenektómiou. Kontinuita GIT-u bola obnovená end to end jednovrstevnou ileotransversoanastomózou.

Pooperačný priebeh bol nekomplikovaný a pacient bol na piaty pooperačný deň po zaťažení stravou prepustený do ambulantnej starostlivosti.

V histologickom náleze bol v druhom čítaní revidovaný nález adenokarcinómu s infiltráciou do muscularis propria. Definitívny histologický nález znel: hamartomatózny Peutz-Jeghersov polyp. Jedná sa o veľmi vzácny prípad pravdepodobne solitárneho Peutz-Jeghersovho polypu, ktorý nemusí byť asociovaný s klinickým obrazom Peutz-Jeghersovho syndrómu. V spodine lézie na hraniciach muscularis propria sú prítomné obvyklé pseudoinfiltratívne zmeny. V resekáte bolo vyšetrených a popísaných 31 lymfatických uzlín, v niektorých s prítomnosťou ojedinelých granulómov. Malígne nádorové formácie vo vyšetrených lymfatických uzlinách neboli popísané.

Pacient je 6 mesiacov po operačnom výkone bez ťažkostí. Je v sledovaní spádovej gastroenterologickej ambulancie.

_DISKUSIA

Peutz-Jeghersov syndróm je veľmi zriedkavým ochorením. Jeho incidencia je udávaná 1 prípad na 300 000 až 1 200 000 obyvateľov [11].

Giardello a kol. navrhli diagnostické kritéria pre Peutz-Jeghersov syndróm. Definícia ochorenia vyžaduje histopatologické potvrdenie gastrointestinálneho hamartomatózneho polypu a súčasnú prítomnosť dvoch z nasledujúcich znakov: polypóza tenkého čreva, pozitívna rodinná anamnéza a prítomnosť hyperpigmentácie kože alebo mukózy [12]. V nami prezentovanej kazuistike bola diagnóza solitárneho hamartomatózneho polypu céka potvrdená histologicky. V rodinnej anamnéze ani pri cielených otázkach neboli zmienky o ochorení GIT-u. Podľa literárnych údajov je však až polovica prípadov sporadických a reprezentujú novú mutáciu.

Symptomatológia Peutz-Jeghersovho syndrómu môže byť veľmi chudobná a ochorenie sa môže manifestovať len prítomnosťou kožných a slizničných príznakov. Jedným z príznakov môže byť laboratórny nález hypochrómnej mikrocytárnej anémie a prítomnosť krvi v stolici [13]. Najčastejším symptómom bývajú intermitnetné bolesti abdomenu kolikovitého charakteru [7, 14, 15]. K stanoveniu diagnózy dôjde často až po urgentnej operácii pre prítomnosť invaginácie s vývojom ileózneho stavu. Barussaud a kol. vo svojej práci udávajú prítomnosť Peutz-Jeghersovho syndrómu alebo Meckelovho divertilu ako najčastejšiu benígnu príčinu intususcepcie [16]. U nášho pacienta by dlhotrvajúce intermitentné kolikovité bolesti abdomenu naznačovali možnosť vzniku neúplnej invaginácie so spontánnou úpravou. Operácia však mohla byť indikovaná elektívne po predchádzajúcej diagnostike. Takýto postup znižuje riziko vzniku peroperačných a pooperačných komplikácií a skracuje nutnú dobu rekonvalescencie.

Pacienti s Peutz-Jeghersovým syndrómom majú zvýšené riziko vzniku malígnych lézií gastrointestinálneho traktu. Relatívna nedostupnosť rutinného vyšetrovania polypov tenkého čreva a nepredvídateľnosť vzniku neoplázie sú hlavným problémom dispenzarizačného programu u takto chorých pacientov. U rodinných príslušníkov pacientov s Peutz-Jeghersovým syndrómom je signifikantne zvýšené riziko vzniku karcinómu [12]. Nádory však môžu vznikať aj mimo tráviaci trakt. U polovici pacientov s Peutz-Jeghersovým syndrómom sa vyvinie karcinóm a priemerný vek stanovenia diagnózy malignity je približne 50 rokov. Skríningové vyšetrovanie pacientov by malo viesť k skorej diagnostike a liečbe. Treba sa zamerať najmä na vyšetrenie celého gastrointestinálneho traktu, pohlavných orgánov (u mužov aj u žien) a prsníkov (u žien) [10, 17].

MUDr. M. Škrovina

Onkocentrum J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín

K Nemocnici 76

741 01 Nový Jičín

e-mail: matej.skrovina@nspnj.cz

Zdroje

1. Peutz, J. L. A. Over een zeer merkwaardige, gecombineerde familiaire polyposis van de slijmvliezen van den tractus intestinalis met die van de neuskeelholte en gepaard met eigenaardige pigmentaties van huid en slijmvliezen. Ned. Maandschr. Geneeskd., 1921; 10: s. 134–146.

2. Jeghers, H, McKusick, K. V., Katz, K. H. Generalized intestinal polyposis and melanin spots of the oral mucosa, lips and digits; a syndróme of diagnostic signifícance. N. Engl. J. Med., 1949; 241: 1031–1036.

3. Jenne, D. E., Reimann, H., Nezu, J., Friedel, W., Loff, S., Jeschke, R., Muller, O., Back, W., Zimmer, M. Peutz-Jeghers syndróme is caused by mutations in a novel serine threonine. Nat. Genet., 1998; 18 (1): s. 38–43.

4. Hemminki, A., Markie, D., Tomlinson, L, Avizienyte, E., Roth, S., Loukola, A., et al. A serine/threonine kinase gene defective in Peutz-Jeghers syndrome. Nature, 1998; 391(6663): s. 184–187.

5. Boardman, L. A., Couch, F. J., Burgart, L. J., Schwartz, D., Berry, R., McDonnell, S. K., et al. Genetic heterogeneity in Peutz-Jeghers syndrome. Hum Mutant, 2000; 16: s. 23–30.

6. Hodin, R. A., Matthews, J. B. Small Intestine. In: Norton, J. A., Bollinger, R., Chang, A. E., Lowry, S. F., Mulvihill, S. J., Pass, H. I., Thompson, R. W., Surgery (Basic Science and Clinical Evidence), Springer - Verlag, New York, 2001, s. 634, ISBN 0-387-9844-X.

7. Antonová, J., Nemec, V., Formánek, P. Peutzův-Jeghersův syndrom. Rozhl. Chir., 1999, roč. 78, č. 7, s. 347–350.

8. Homan, M., Dolenc Strazar, Z., Orel, R. Peutz-Jeghers syndrome. A case report. Acta Dermatoven APA, 2005, vol. 14, 1: s. 26–29.

9. Kment, M., Jirásek, V., Frič, P. Polypy a nádory tlustého střeva. In: Mařatka, Z., et al. Gastroenterologie. Karolinum, Praha, 1999, s. 287–288, ISBN 80-7184-561-2.

10. Jones, D. V. Jr., Skibber, J., Levin, B. Adenocarcinoma and Other Small Intestinal Neoplasms, Including Benign Tumors. In: Feldman, M., Scharschmidt, B. F., Sleisenger, M. H. Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, Volume 2, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1998, s. 1894–1895, ISBN 0-7216-6293-5.

11. Lindor, N. M., Greene, M. H. The concise handbook of family cancer syndromes. Mayo Familial Cancer Program. J. Natl. Cancer Inst., 1998; 90(14): s. 1039–1071.

12. Giardiello, F. M., Welsh, S. B., Hamilton, S. R., Offerhaus, G. J., Gittelsohn, A. M., Booker, S.V., et al. Increased risk of cancer in the Peutz-Jeghers syndrome. N. Engl. J. Med., 1987; 316 (24): s. 1511–1514.

13. De Facq, L., DeSutter, J., et al. A case of Peutz-Jeghers syndrome with nasal polyposis, extréme iron deficiency anémia and hamartoma-adenomy deficiency anemia and hamartoma-adenoma transformation: management by combined surgical and endoscopical approach. Am. J. Gastroenterol., 1995, 90(8): s. 1330–1332.

14. Dong, K., Li, B. Peutz-Jeghers syndrome: case reports and update on diagnosis and treatment. Chin. J. Dig. Dis., 2004, 5(4): s. 160–164.

15. Alimoglu, O., Sahin, M., Cefie, K., Celik, O., Eryilmaz, R., Palanduz, S. Peutz-Jeghers syndrome: report of 6 cases in a family and management of polyps with intraoperative endoscopy. Turk. J. Gastroenterol., 2004, 15(3): 164–168.

16. Barussaud, M., Regenet, N., Brienon, X., de Kerviler, B., Pessaux, P., Kohneh-Sharhi, N., Lehur, P.A., Hamy, A., Leborgne, J., le Neel, J.C, Mirallie, E. Clinical spectrum and surgical approach of adult intussusceptions: a multicentric study. Int. J. Colorectal Dis., 2005, 20(6).

17. Pedersen, I. R., Hartvigsen, A., Hansen, B., et al. Management of Peutz-Jeghers syndrome: Experience with patients from the Danish Polyposis Registry. Int. J. Colorectal Dis., 1994, 9: s. 177.