Izolované aneuryzmy arteria iliaca interna

The Isolated Iliac Artery Aneurysms

The isolated iliac artery aneurysm is a rare disease. Diagnosis and treatment of these aneurysms according to their anatomic location is difficult. Authors describe diagnostic-therapeutic approach in the care of three patients at the vascular unit of the Surgical Clinic of the Teaching Hospital in Prešov. They analyze different methods of treatment with emphasis on endovascular therapeutic methods mainly in the therapy of polymorbid high risk patients.

Key words:
aneurysm – isolated iliac artery aneurysms – surgical and endovascular methods of treatment

Autori: P. Šeliga ¹; P. Kováč ¹; K. Kyslan ¹; M. Šimko ²; K. Kyslan ml. ¹
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FNsP Prešov, Slovenská republika, prednosta: MUDr. K. Kyslan, Ph. D. ¹; Oddelenie rádiodiagnostiky FNsP Prešov, Slovenská republika, primár: MUDr. M. Šimko ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 2, s. 68-71.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Izolovaná aneuryzma arteria iliaca interna je zriedkavé ochorenie. Vzhľadom na svoju anatomickú lokalizáciu je diagnostika a liečba týchto aneuryziem náročná. V práci autori opisujú diagnosticko-terapeutický postup u troch pacientov liečených na cievnej jednotke Chirurgickej kliniky FNsP Prešov. Rozoberajú rôzne spôsoby liečby s dôrazom na vývoj endovaskulárnych terapeutických metód predovšetkým u polymorbidných vysoko rizikových pacientov.

Kľúčové slová:
aneuryzma – izolované aneuryzmy arteria iliaca interna – chirurgická a endovaskulárna liečba

_ÚVOD

Izolovaná aneuryzma arteria iliaca interna je definovaná ako dvojnásobné zväčšenie veľkosti tepny bez prítomnosti aneuryzmy v inej lokalizácii. V svetovej literatúre bolo doteraz publikovaných 94 prípadov týchto izolovaných aneuryziem arteria iliaca interna [1].

Najčastejšou príčinou je pokročilá ateroskleróza. Tieto aneuryzmy môžu byť v čase diagnózy asymptomatické, ale môžu vyvolávať symptómy spôsobené tlakom na okolité orgány, napr. močovod vpredu, vena iliaca interna a truncus lumbosacralis vzadu, vena iliaca externa a nervus obturatorius laterálne, tenké a hrubé črevo mediálne. Môžu byť diagnostikované v štádiu ruptúry s hypotenziou a bolesťami brucha, slabiny alebo stehna. Ruptúra môže byť ohraničená v retroperitoneu, intraperitoneálna ruptúra spôsobuje rýchlu smrť pacienta [4].

_{VLASTNÝ
MATERIÁL}

Na cievnej jednotke Chirurgickej kliniky FNsP J. A. Reimana Prešov sme v období rokov 2004–2005 operovali 3 pacientov s izolovanou aneuryzmou arteria iliaca interna.

_KAZUISTIKY

Pacient č. 1

Pacientka, 83 rokov, prijatá na cievnu chirurgiu pre CT vyšetrením diagnostikovanú izolovanú aneuryzmu arteria iliaca interna vpravo s nástennými trombami a perforáciou do retroperitonea (Obr. 1). CT vyšetrenie bolo indikované gynekológom pre hmatnú rezistenciu nejasnej etiológie. Pri prijatí bola per rectum hmatná pulzujúca rezistencia vpravo. Pacientka bola polymorbidná s ICHS s fibriláciou predsiení, hepatosplenomegáliou a liečená pre arteriálnu hypertenziu. Počas operácie sme extraperitoneálnym prístupom vypreparovali vak aneuryzmy, kde bol na zadnej a spodnej strane prítomný perforačný otvor priemeru 1 cm.

Ligovali sme vetvy arteria iliaca interna a aneuryzmu resekovali v celku. Na 19. pooperačný deň bola pre hmatnú rezistenciu v pravom podrebrí až v lumbálnej oblasti 15x12x8 cm a CT nález (Obr. 2), indikovaná reoperácia. Po otvorení retroperitonea boli evakuované masy už organizovaného hematómu. Ďalší pooperačný priebeh bol bez komplikácií.

a, b. Pacient č. 1. CT obraz retroperitoneálneho hematómu medzi pravou obličkou a pravým lalokom pečene
Pic. 2a, b. Patient Nr. 1: A CT scan revealing a retroperitoneal hematoma between the right kidney and the right liver lobe — Obr. 2. a, b. Pacient č. 1. CT obraz retroperitoneálneho hematómu medzi pravou obličkou a pravým lalokom pečene Pic. 2a, b. Patient Nr. 1: A CT scan revealing a retroperitoneal hematoma between the right kidney and the right liver lobe

Pacient 2

Pacientka, 40 rokov, bola liečená pre trombotizovaný hemoroid. Pri vyšetrení per rectum v genupektorálnej polohe bol na čísle 3 hmatný cez stenu rekta za zvieračom cca 3 cm od anu pulzujúci ovoidný tumorózny útvar. CT vyšetrenie malej pánvy zobrazilo ložisko aneuryzmatického tvaru v teritóriu arteria iliaca interna vpravo (Obr. 3). Pacientka bola prijatá na cievnu chirurgiu a podrobila sa angiografickému vyšetreniu, pri ktorom bola diagnostikovaná aneuryzma veľkosti 49x38 mm s podozrením na AV malformáciu 29x14 mm (Obr. 4). Retroperitoneálnym prístupom sme resekovali aneuryzmu arteria iliaca interna vpravo, pre chirurgicky nezvádnuteľné venózne krvácanie bola vykonaná tamponáda. Pri operačnej revízii na druhý pooperačný deň neboli prítomné známky čerstvého krvácania. Ďalší pooperačný priebeh bol bez závažnejších komplikácií. Pre angiograficky suponovanú AV malformáciu bolo 3 mesiace od operácie vykonané kontrolné angiografické vyšetrenie. Potvrdilo uzáver arteria iliaca interna vpravo bez známok hemangiómu eventuálne AV malformácie.

Pacient č. 2. CT obraz aneuryzmy arteria iliaca interna vpravo
Pic. 3. Patient Nr. 2: A CT scan of the internal iliac artery aneurysm on the right — **Obr. 3. Pacient č. 2. CT obraz aneuryzmy arteria iliaca interna vpravo Pic. 3. Patient Nr. 2: A CT scan of the internal iliac artery aneurysm on the right**

a, b. Pacient č. 2. DSA vyšetrením zobrazená aneuryzma arteria ilaca interna vpravo veľkosti 49x38mm
Pic. 4a, b. Patient Nr. 2: DSA examination revealing the internal iliac artery aneurysm on the right, measuring 49x38mm — Obr. 4. a, b. Pacient č. 2. DSA vyšetrením zobrazená aneuryzma arteria ilaca interna vpravo veľkosti 49x38mm Pic. 4a, b. Patient Nr. 2: DSA examination revealing the internal iliac artery aneurysm on the right, measuring 49x38mm

Pacient č. 3

Pacient, 59 rokov, bol prijatý na cievnu chirurgiu pre výrazné klaudikačné ťažkosti vpravo. Angiografické vyšetrenie zobrazilo kritickú odstupovú stenózu arteria iliaca communis vpravo 1 cm dlhú s poststenotickou dilatáciou. V oblasti arteria iliaca interna vpravo 1 cm po jej odstupe sa zobrazila aneuryzma 1,9x1,3 cm (Obr. 6). Počas angiografického vyšetrenia vykonaná perkutánna transluminálna angioplastika arteria iliaca communis vpravo s implantáciou balónexpandibilného stentu. Klinický efekt výkonu bol výborný. S odstupom dvoch mesiacov bola vykonaná resekcia asymptomatickej aneuryzmy arteria iliaca interna vpravo. Ďalší pooperačný priebeh bol bez komplikácií.

Pacient č. 2. Kontrolné angiografické vyšetrenie 3 mesiace po operácii
Pic. 5. Patient Nr. 2: Control angiography 3 months following the procedure — **Obr. 5. Pacient č. 2. Kontrolné angiografické vyšetrenie 3 mesiace po operácii Pic. 5. Patient Nr. 2: Control angiography 3 months following the procedure**

a, b. DSA vyšetrenia pacient č. 3, a) kritická odstupová stenóza arteria iliaca communis vpravo 1 cm dlhá s postenotickou dilatáciou. Na arteria iliaca interna vpravo 1 cm po jej odstupe je aneuryzma 1,9x1,3 cm. Vľavo ľahká stenóza arteria iliaca communis v periférnej časti s podmínovaným okrajom. Odstupový uzáver arteria iliaca interna vľavo b) stav po perkutánnej transluminálnej angioplastike arteria iliaca communis vpravo s implantáciou stentu
Pic. 6 a, b. DSA examination - Patient Nr. 3, a) critical stenosis of the common iliac artery branch on the right, 1cm long with poststenotic dilation. An aneurysm measuring 1.9x1.3 cm is located on the internal iliac artery, 1 cm after its branching. Mild peripheral stenosis of the left common iliac artery with its edge undermined. Branch closure of the left internal iliac artery b) status following percutaneous transluminary angioplasty of the right common iliac artery with a stent implantation — Obr. 6. a, b. DSA vyšetrenia pacient č. 3, a) kritická odstupová stenóza arteria iliaca communis vpravo 1 cm dlhá s postenotickou dilatáciou. Na arteria iliaca interna vpravo 1 cm po jej odstupe je aneuryzma 1,9x1,3 cm. Vľavo ľahká stenóza arteria iliaca communis v periférnej časti s podmínovaným okrajom. Odstupový uzáver arteria iliaca interna vľavo b) stav po perkutánnej transluminálnej angioplastike arteria iliaca communis vpravo s implantáciou stentu Pic. 6 a, b. DSA examination - Patient Nr. 3, a) critical stenosis of the common iliac artery branch on the right, 1cm long with poststenotic dilation. An aneurysm measuring 1.9x1.3 cm is located on the internal iliac artery, 1 cm after its branching. Mild peripheral stenosis of the left common iliac artery with its edge undermined. Branch closure of the left internal iliac artery b) status following percutaneous transluminary angioplasty of the right common iliac artery with a stent implantation

_DISKUSIA

89 % izolovaných aneuryziem iliackých tepien tvoria aneuryzmy lokalizované v arteria iliaca communis, 10 % v arteria iliaca interna a iba 1 % aneuryzmy v arteria iliaca externa [3]. Izolované aneuryzmy iliackých tepien sú v čase diagnózy často rozsiahle. Tieto aneuryzmy sú v 14–75 % v čase diagnózy ruptúrované.

Operačná liečba je indikovaná vzhľadom na prirodzený priebeh progresívnej expanzie a ruptúry. Malé aneuryzmy arteria ilaca interna môžu byť ligované, veľké aneuryzmy by mali byť otvorené a obliterované (endoaneuryzmorrhaphia) pre vylúčenie kompresie okolitých štruktúr [7].

Kolorektálna arteriálna cirkulácia môže byť poškodená v prípadoch, ak sú ligované obidve arteriae iliacae internae. V týchto prípadoch prevláda snaha rekonštruovať aspoň jednu arteriu iliacu internu [5].

Vzhľadom na pomerne veľké krvné straty u týchto pacientov musíme v elektívnych prípadoch predoperačne zvažovať autotransfúziu, eventuálne použiť cell saver, ktorý ale nemáme k dispozícii. Tento cell saver nám chýba hlavne pri operáciách ruptúrovaných aneuryziem u pacientov v hemoragickom šoku.

Ako možné spôsoby liečby aneuryziem arteria iliaca interna prichádza do úvahy ligatúra, resekcia, endoaneuryzmorrhaphia, embolizácia a endoluminálny stenting. Ešte donedávna sa tieto aneuryzmy liečili proximálnou ligatúrou aneuryzmy. Po tejto liečbe sa aneuryzmy môžu plniť retrográdne s rizikom ruptúry a touto ligatúrou sa neodstránia symptómy spôsobené tlakom na okolité štruktúry. Proximálna a distálna ligatúra je efektívna metóda liečby, zvyšuje však riziko peroperačného krvácania. Všetky vetvy aneuryzmy by mali byť ligované, aby bol výsledkok operácie spoľahlivý. Pri endoaneuryzmorrhaphii je otvorený vak aneuryzmy a ústia jednotlivých vetiev sú prešité.

Embolizácia a endoluminálny stenting sú endovaskulárne metódy liečby izolovaných aneuryziem arteria iliaca interna. Na rozdiel od aortoiliakálnych aneuryziem v súčasnosti nie je možné umiestniť stentgraft priamo do arteria iliaca interna, ale tieto aneuryzmy môžu byť exkludované umiestnením stentgraftu do arteria iliaca communis a arteria iliaca externa. Stentgrafting je ekvivalentom proximálnej ligatúry a embolizácia špirálami (coiling) ekvivalent distálnej ligatúry [2]. Vo všetkých prípadoch nami liečených pacientov bola vykonaná resekcia aneuryzmy extraperitoneálnym prístupom. Mortalita bola nulová, u dvoch pacientov sa vyskytli komplikácie. U pacientky č. 1 vznikol v pooperačnom období retroperitoneálny hematóm. Operácia pacientky č. 2 bola komplikovaná výrazným venóznym krvácaním.

_ZÁVER

Izolované aneuryzmy arteria iliaca interna sú často asymptomatické až do štádia ruptúry, môžu však tlakom na okolité štruktúry spôsobiť obštrukciu ureterov, hematúriu, trombózu iliackých žíl, obštrukciu čreva, alebo neurologické poruchy na dolných končatinách [6].

Popísané kazuistiky nami liečených pacientov dokumentujú náročnú diagnostiku a liečbu týchto zriedkavých aneuryziem.

MUDr. P. Šeliga

Chirurgická klinika FNsP J. A. Reimana

Hollého 14

081 81 Prešov

Slovenská republika

e-mail: seliga@szm.sk

Zdroje

1. Dix, F. P., Titi M., Al-Khaffaf, H. The isolated internal iliac artery aneurysms – a review. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2005; č. 30, s. 119–129.

2. Henry, M., Amor, M., Henry, I., Tzvetanov, K., Buniet, J. M., Amicabile C. Endovascular treatment of internal iliac artery aneurysms. J. Endovasc. Surg., 1998; č. 5,s. 345–348.

3. Levi, N., Schroeder, T. V. Isolated iliac artery aneurysms. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1998; č. 16, s. 342–344.

4. Marty, B., Perruchoud, C., Wicky, S., Guillou, L., Segesser, L. K. Atheroembolization: a harmful complication of therapeutic internal iliac artery occlusion. J. Vasc. Surg., 2002; č. 36, s. 1062–1065.

5. Mýtnik, M. Kubisz, P., Staško, J., Dobrotová, M., Ivanková, J. Malignómy kolorekta z hľadiska poruchy hemokoagulácie – možnosti hodnotenia. Slovenská chirurgia, 2006, roč. 3, č. 1, s. 4–7.

6. Schermerhorn, M. L., Cronenwett, J. L. Abdominal aortic and iliac aneurysms. In: Rutherford, R. B.:Vascular surgery. 6 vyd., Philadelphia: Saunders, 2005, s. 1408–1451.

7. Wirthlin, L. S., Warshaw, A. L. Ruptured aneurysms of the hypogastric artery. Surgery, 1973, č. 73, s. 629–633.