Nové aspekty v enterální nutriční podpoře kriticky nemocných na chirurgické JIP

Súhrn

Úvod:
Nutriční podpora má vliv na zlepšení metabolického stavu kriticky nemocných. Dále přispívá ke snížení komplikací, podporuje orgánové funkce. Zajišťuje také funkčnost střevní sliznice a přispívá k navození anabolismu. Někdy také moduluje průběh SIRS.

Nutriční screening:
Významné je aktivní vyhledávání rizikových pacientů před závažnými chirurgickými intervencemi podle uvedených parametrů, což je zásadní v pooperačním průběhu.

Enterální versus parenterální nutrice:
Existující studie poukazují na to, že není rozdílná mortalita u kriticky nemocných, ale u pacientů s časnou enterální nutricí je prokazatelně nižší procento zánětlivých komplikací.

ESPEN 2006 doporučení pro enterální nutrici:
Autoři uvádějí aktuální doporučení pro enterální nutrici u chirurgických pacientů na základě pravidel evidence based medicine.

Závěr:
Autoři považují za důležité aktivní provádění nutričního screeningu se záchytem rizikových pacientů, poukazují na nezbytnost mezioborové spolupráce: Propagují progresivní přístup k zavádění časné enterální nutrice v uvážené kombinaci s parenterální výživou a zavádění protokolů o nutrici do dokumentace.

Klíčová slova:
body mass index – nutriční rizikový index – SIRS - systém zánětlivé odpovědi – nutriční screening – parenterální výživa – enterální výživa – enterání sonda – jejunostomie

ÚVOD

Malnutrice je charakterizována jako stav nerovnováhy organismu, kdy je nerovnováha energie, proteinů a dalších substrátů, jenž vede k měřitelným efektům na tkáně, orgány a jejich funkci. Kachexie popisuje ztráty z různých příčin (hladovění, nemoc), strádání nutriční u nádorových onemocnění, AIDS, obstrukční plicní choroby, které vedou ke katabolismu a orgánovému selhání. U stresového hladovění nedochází k rozvoji adaptačních mechanismů na hladovění a trvá katabolismus potencovaný kontraregulačními hormony. Můžeme očekávat u těžkých chirurgických pacientů uniformní reakci na stres s přesunem energetických substrátů do vitálně důležitých orgánů (glukóza, laktát). Laktát je transformován v játrech v Coriho cyklu opět na glukózu dále s pyruvátem a alaninem. Dochází k hyperglykemii přes zvýšenou sekreci inzulinu v důsledku inzulinové rezistence periferních tkání. Dále se zdrojem energie stávají kosterní svaly přes glukogenní aminokyseliny. U těžkých poly-traumat a septických stavů je denní hmotnostní úbytek 0,5–1 kg svalové hmoty za 24 hodin. Kriticky nemocní vypadají zdánlivě dobře, nejsou kachektičtí, ale naopak edematózní s vyhlazenými kožními řasami v důsledku úniku albuminu do intersticia při capillarity leak syndromu. Více než 50 % nemocných s malignitami vykazuje známky kachexie při elevaci IL-1, IL-6, TNF – alfa, IFN-gama a serotoninu. Nutriční podpora u kriticky nemocných má podpůrný a preventivní charakter, má zabránit rozvoji komplikací, podpořit orgánové funkce, modulovat průběh SIRS, zajistit funkčnost střevní sliznice a navodit anabolickou fázi restituce organismu. 

NUTRIČNÍ SCREENING

Je velmi důležité předoperační stanovení nutričního stavu a profilu nemocného. Především BMI (body mass index), sérová hodnota albuminu, CRP (protein akutní fáze), prealbumin, kreatinin včetně jeho clearance, hladina hořčíku, fosfátu, zinku a kalcia. Další markery jsou pouze doplňující. K závažným předoperačním nutričním rizikům patří:

1. hmotnostní úbytek větší než 10–15 % v uplynulých 6 měsících,
2. BMI menší než 18,5,
3. NRI (nutriční rizikový index) větší než 3,
4. hladina sérového albuminu menší než 30 g/l.

Výsledkem je stanovení tří skupin nemocných podle nutričního rizika s nutností event. předoperační přípravy [1]. 

SROVNÁNÍ PARENTERÁLNÍ A ENTERÁLNÍ NUTRICE VE STUDIÍCH

Po zhodnocení většiny dostupných studií lze říci, že není rozdílu v mortalitě, ale je prokazatelně nižší procento zánětlivých komplikací u kriticky nemocných s časnou enterální nutricí. Lipman a kolektiv však popírají tento benefit enterální nutrice, pouze v souboru polytraumatizovaných nemocných nalezli nižší procento břišních septických komplikací [2]. 

ESPEN 2006 DOPORUČENÍ PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU

Enterální výživa je zásadní pro komplex resuscitace trávicího ústrojí společně s hemodynamickou a ventilační stabilizací nemocného. Střevo je obecně uznáváno jako motor multiorgánového selhání v důsledku porušení jeho bariérové funkce s translokací endotoxinů, bakterií do oběhu. Je dokonce přirovnáváno k nedrénovanému abscesu. Pokud je předpoklad, že nemocný nebude minimálně po 3 dny schopen přijímat per os a energetický příjem perorální bude více než 10 dnů pod 60 %, je indikována časná enterální výživa. Při zachované hepato-splachnické perfuzi je možné její zahájení již hodiny po operaci či traumatu v dávce 10–20 ml/hodinu. Využíváme především kompletní proteinové formule pro enterální přípravky, peptidy jsou bez podstatných výhod při energetické hodnotě 20–25 kcal/kg/den. Velmi zásadní je využití imunomodulačních formulí v enterální nutrici s obsahem argininu, nukleotidů a omega-3 mastných kyselin u nemocných po výkonech na horním zažívacím traktu, u lehčí sepse (APACHE II pod 15) či těžší sepse, traumatu, ARDS. Kontraindikací pro enterální výživu je intestinální obstrukce, ileus, rozvinutý těžký šokový stav a střevní ischemie. Cesta podávání enterální výživy je různá, nazogastrická sonda, nazojejunální sonda, PEG, punkční jejunostomie. Je vhodné využití speciálních dvoucestných sond, které zavádíme peroperačně distálně za oblast anastomóz. Již 12 hodinové hladovění před operací může vést k pooperačním komplikacím, proto je vhodné přehodnocení určitých stereotypů. Pacienti (bez rizika aspirace) před chirurgickým zákrokem mohou pít čisté tekutiny 2 hodiny před výkonem, přijímat potravu mohou ještě 6 hodin před operací. Pro další osud nemocného je důležitý typ provedené operace, velikost peroperačních krevních ztrát a stupeň pooperační inzulinové rezistence [1, 2, 3]. 

ZÁVĚR

Aktivní nutriční screening před závažnými operacemi, především pro tumory jícnu, žaludku a pankreatu, považujeme za zásadní. Je nutný záchyt rizikových pacientů a jejich zařazení do předoperační nutriční přípravy. Z tohoto hlediska je výživa zájmem těsné mezioborové spolupráce chirurga, anesteziologa, specialisty pro výživu a endoskopisty. Doporučujeme přesné vedení protokolů o stavu a potřebách nutrice u každého kriticky nemocného. Ten by měl být nedílnou součástí dokumentace pacienta. Nepovažujeme za přínosné stavět do rozporu parenterální a enterální výživu. Zde jsou jasné indikace, ale upozorňujeme na aktivnější přístup k enterální výživě a jejím možnostem a hlavně aktivní zavádění fast track programů u chirurgických pacientů. 

Prim. MUDr. J. Šiller, Ph.D.

Chirurgická klinika KN Pardubice

Kyjevská 44

Pardubice