Parciální mastektomie nebo ablace prsu v terapii invazivního lobulárního karcinomu?

Súhrn

Autoři v přehledném článku podávají aktuální poznatky v oblasti chirurgické terapie invazivního lobulárního karcinomu prsu, který tvoří cca 5–10 % všech karcinomů prsu. Zatímco u časného stadia invazivního duktálního karcinomu prsu je parciální mastektomie doplněná radioterapií standardním postupem, tak u invazivního lobulárního karcinomu převládá ablace prsu. Recentní randomizované studie prokázaly, že nejsou rozdíly v lokoregionální recidivě a přežití pacientek mezi invazivním lobulárním a duktálním karcinomem prsu po prs zachovávajícím výkonu. Dalším poznatkem je, že není rozdíl v přežití u ILC po parciální mastektomii nebo ablaci prsu.

Klíčová slova:
invazivní lobulární karcinom prsu – parciální mastektomie – lokální recidiva – přežití

ÚVOD

Cílem článku je prezentovat aktuální informace v oblasti chirurgické terapie invazivního lobulárního karcinomu prsu (ILC). Zatímco u časného stadia invazivního duktálního karcinomu prsu (IDC) je v indikovaných případech parciální mastektomie doplněná radioterapií standardní metodou, tak u časného stadia ILC převládá ablace prsu.

DISKUSE

ILC se vyskytuje v 5–10 % případů a je druhým nejčastějším histologickým typem karcinomu prsu [1].

ILC má odlišné biologické vlastnosti než IDC.Z morfologického hlediska je charakteristický difuzní způsob růstu nádoru, kdy nádorové buňky rostou samostatně nebo v jednobuněčných řadách. Dalším charakteristickým znakem je minimální desmoplastická čili fibrózní reakce okolní prsní tkáně [1]. Koincidence s lobulárním in situ karcinomem dosahuje až 70 %, jindy se může současně prokázat intraduktální nebo infiltrující duktální karcinom. Výše zmíněné patologické vlastnosti předurčují tuto histologickou variantu karcinomu prsu k obtížné diagnostice. Zejména velikost nádoru je při klinickém a radiodiagnostickém vyšetření často podhodnocena (Obr. 1) [2, 3, 4]. Palpačně se ILC často prezentuje jako nepřesně ohraničené ztluštění prsní tkáně, zatímco u duktálního karcinomu je to velmi často dobře hmatná rezistence. Důsledkem je častější přítomnost nádoru v resekční linii a tím rostoucí počet opakovaných resekcí nebo ablací prsu.

Nejsenzitivnější zobrazovací metoda v diagnostice karcinomu prsu je magnetická rezonance (MR), u které se senzitivita uvádí až v 100 % případů. Nevýhodou je klesající specifita a také vysoká cena vyšetření [5]. MR u ILC nejlépe posoudí skutečnou velikost ložiska a eventuální výskyt multifokálního, multicentrického nebo bilaterálního karcinomu prsu (Obr. 2). Multifokální karcinom je definován přítomností více ložisek nádoru v jediném kvadrantu. U multicentrického karcinomu se ložiska nacházejí v rozdílných kvadrantech.

Při mamografickém vyšetření je diagnostikován multifokální karcinom v 5–10 % případů [6]. Senzitivnější MR odhalí multifokální karcinom dokonce až v 40 % případů [7, 8]. Výsledkům MR odpovídá procentuální zastoupení multifokálního ca při patologickém zpracování, které se uvádí mezi 30–60 % [9, 10].

Ablace prsu u ILC vycházela z některých starších studií, ve kterých byla kratší doba přežití v porovnání s IDC [11] a předpokládala se horší lokoregionální kontrola onemocnění při větší biologické agresivitě nádoru [12]. Dalším argumentem pro ablaci prsu je obtížné dosažení čistých resekčních okrajů a multicentrický, multifokální nebo bilaterální výskyt u ILC [13]. Tato pozorování vedla k odmítání parciálních chirurgických výkonů i u časných stadií ILC a byly preferovány výkony radikální tedy ablace prsu. U obou typů operačních výkonů je nutné vyšetření spádových uzlin formou exenterace axilly nebo sentinelové uzliny.

I když je u ILC častější výskyt multifokálního karcinomu, tak následná adjuvantní radioterapie a systémová léčba po prs zachovávajícím výkonu eliminuje případné reziduální fokusy tumoru a riziko lokální recidivy nebylo ve většině studií zvýšené. Pouze u 2 starších studií bylo riziko lokálního selhání léčby větší [14, 15]. Následující větší studie neshledaly významnější rozdíly v lokoregionální recidivě u ILC léčeného parciální mastektomií nebo ablací prsu (Obr. 3) [16, 17]. Dalším překvapující zjištěním bylo, že procento lokoregionálních recidiv je po parciální mastektomii u ILC a IDC podobné (Obr. 4) [18, 19].

Chirurgický výkon je u karcinomu prsu označován za onkologicky radikální v případě, jsou-li čisté resekční okraje a tumor je minimálně 2 mm (optimálně alespoň 1 cm) vzdálen od resekční linie. Dosažení čistých resekčních okrajů je u ILC obtížnější než u IDC. Je to jednak způsobeno podhodnocením velikosti tumoru při MG a sonografické vyšetření a často neurčitým pohmatovým nálezem během operace. Proto jsou u ILC přítomny nádorové buňky v resekční linii až v 60 % při iniciálním parciálním výkonu, zatímco u IDC jsou zastoupeny resekční okraje s nádorem cca do 25 % [20, 21, 4].

Některé dřívější studie prokázaly horší prognózu pacientek s ILC [11]. Podle výsledků recentních studií, ve kterých bylo dosaženo čistých resekčních okrajů, nebyl zaznamenán rozdíl v délce přežití u pacientek s ILC a IDC. V největší a nejreprezentativnější studii National Breast Cancer Data, ve které bylo zahrnuto 320 tisíc pacientek je dosaženo pětileté přežití po parciální mastektomii u ILC 87 % a u IDC 84 % [22].

ZÁVĚR

Současné znalosti v oblastech přežití a lokální recidivy u ILC nás nutí ke změně pohledu na ablaci prsu u této histologické varianty karcinomu prsu. Recentní randomizované studie neprokázaly po parciální mastektomii v těchto dvou zásadních parametrech rozdílné výsledky v porovnání s IDC. Parciální mastektomie u časného stadia ILC je stejně kurativní metoda jako parciální mastektomie u IDC doplněná o adjuvantní radioterapii a systémovou léčbu. Problematická zůstává vysoká míra přítomnosti karcinomu v resekčních okrajích preparátu, která se uvádí až v 60 % případů.

Ke snížení vysokého počtu pozitivních resekčních okrajů by mělo přinést plošnější využití MR, která v porovnání s MG a ultrazvukem exaktně stanoví velikost ložiska a případně vyloučí další fokusy tumoru. Dalším přístupem jak minimalizovat počet reoperací je peroperační vyšetření preparátu ze zmrazených řezů nebo otiskovou cytologií.   

MUDr. S. Julínek

Oddělení jednodenní chirurgie Palas Athéna

Hviezdoslavova 509

140 00  Praha 4

e-mail: simon.julinek@seznam.cz