Apendicitída v gravidite

Súhrn

Cieľom práce je upozorniť na problémy spojené s diagnostikou akútnej apendicídy v gravidite. Prezentujeme vlastné skúsenosti s diagnostikou a liečbou tejto chirurgickej komplikácie počas gravidity.

Nauzea, zvracanie a bolestivosť v podbrušku ako symptómy apendicitídy bývajú často zamenené za sprievodné príznaky I. trimestra gravidity. Zmena lokality bolesti a strata jej somatického charakteru pri akútnej apendicitíde v II. a III. trimestri spôsobuje diagnostický odklad a zvyšuje incidenciu perforácie apendixu. Bežný nález leukocytózy počas gravidity taktiež sťažuje diferenciálnu diagnostiku pri hodnotení laboratórnych parametrov v prípade podozrenia na apendicitídu. Ultrazvukové vyšetrenie má nižšiu senzitivitu a špecificitu v gravidite v porovnaní s bežnou populáciou.

Materiál a výsledky:
V priebehu rokov 1998–2007 podstúpilo na II. chirurgickej klinike FNLP v Košiciach apendektómiu 9 gravidných žien vo veku (25,6 ± 3,9), čo predstavuje 0,60% incidenciu z 1496 pacientov operovaných pre túto diagnózu. U jednej pacientky bola indikovaná apendektómia s nálezom apendix simplex, u ostaných sa potvrdila 5x gangréna apendixu, 1x flegmóna, 2x katarálny zápal. K perforácii došlo u jednej pacientky. Pri fyzikálnom vyšetrení dominovala bolestivosť pravého hypogastria subfebrility a nauzea. USG vyšetrenie malo 40% úspešnosť diagnostiky. U všetkých gravidných pacientok bola nájdená leukocytóza, vrátane negatívnej apendektómie. Priemerná doba od začiatku hospitalizácie po operáciu bola 38 hodín. Ani v jednom prípade nedošlo k úmrtiu matky, či dieťaťa.

Závery:
Skorá chirurgická intervencia pôsobí ako prevencia fetálnej a maternálnej morbidity a mortality. Fyzikálne vyšetrenie je dôležité pri diferenciálnej diagnostike. Leukocytóza nie je prediktívnym znakom apendicitídy v gravidite na rozdiel od bežnej populácie. Vizualizácia apendixu ultrazvukom v III. trimestri je sťažená.

Kľúčové slová:
apendicitída – gravidita – USG – zápalové parametre

_ÚVOD

Apendicitída je najčastejšou chirurgickou diagnózou, pre ktorú sú gravidné ženy operované. Incidencia apendicitídy v gravidite (0,05–0,07 %) sa nelíši od incidencie u bežnej populácie [1]. V prepočte to značí, že v jednom prípade z 1000 gravidít je tehotná operovaná pre suspektnú apendicitídu, pričom v pomere 1:1500 sa táto diagnóza potvrdí následným histopatologickým vyšetrením [2].

Podľa rozsiahlych štúdií bolo dokázané, že skorá chirurgická intervencia v trvaní menej ako 24 hodín je veľmi dôležitá pre minimalizáciu maternálnej a fetálnej mortality. Chirurgický odklad trvajúci viac ako 24 hodín od prvých príznakov akútnej apendicitídy je asociovaný s oveľa vyšším rizikom apendikálnej perforácie [3]. Incidencia apendikálnej perforácie v tehotenstve sa pohybuje v 43–57 percentách v porovnaní s 4–19 percentnou incidenciou u negravidných žien [4]. Následná maternálna mortalita v 0–2 % a fetálna mortalita v 35 % je alarmujúce číslo [5]. Je potrebné si však uvedomiť, že aj napriek správnemu liečebnému postupu samotná diagnóza zvyšuje riziko predčasného pôrodu, či zníženej hmotnosti novorodenca. Nesprávne indikovaná operácia s nálezom appendix simplex taktiež zvyšuje mortalitu plodu [6].

Úlohou chirurga pri diferenciálnej diagnóze apendicitídy je správna indikácia na operáciu tak, aby zredukoval v čo najvyššej možnej miere negatívnu apendektómiu bez toho aby zvýšil percento perforácie apendixu pri konzervatívnej liečbe.

_{METODIKA A KLINICKÝ SÚBOR}

V priebehu desiatich rokov (1998–2007) bolo vykonaných na II. chirurgickej klinike LF UPJŠ, FNLP L. Pasteura v Košiciach 9 apendektómií u gravidných žien vo veku 20–34 rokov (25,6 ± 3,9). Predstavuje to 0,6 percentnú incidenciu z celkového súboru 1496 operovaných pacientov pre suspektnú apendicitídu vo veku od 2 do 81 rokov (24,5 ± 14,3) počas predchádzajúcich desiatich rokov. Sedem pacientok bolo prijatých primárne na chirurgické oddelenie, v dvoch prípadoch išlo o preklad z gynekologickej kliniky po chirurgickom konzíliu, kde boli hospitalizované pre podozrenie na partus praematurus. Väčšina zo žien bola v II. (n = 4) a III. trimestri gravidity (n = 4), v I. trimestri podstúpila apendektómiu jedna pacientka. Každá pacientka bola klinicky vyšetrená na chirurgickej ambulancii a po príjme na lôžkovú časť jej bola odobraná krv pre laboratórny skríning (krvný obraz, diferenciálny krvný obraz a biochemické vyšetrenie). U všetkých pacientok bol zároveň vyšetrený moč na prítomnosť pyúrie a bakteriúrie. Ultrazvukové vyšetrenie absolvovalo 5 pacientok.

_VÝSLEDKY

Najčastejšie sa prezentujúcimi symptómami boli bolesti pravého hypogastria, subfebrility a nauzea. Zvracanie bolo prítomné u štyroch pacientok, jedenkrát bola zaznamenaná porucha pasáže v zmysle diarrhoe (Tab. 2). Výsledky fyzikálneho vyšetrenia sú zhrnuté v tabuľke 3. U všetkých pacientok bola zvýšená leukocytóza vrátane nálezu simplexného apendixu. Apendicitída bola diagnostikovaná v dvoch prípadoch pomocou USG vyšetrenia.

Každá zo súboru bola operovaná, pričom jedna pa-cientka podstúpila apendektómiu s nálezom appendix simplex, u ostatných bola histopatologicky potvrdená gangrenózna (5x), flegmonózna (1x) a katarálna apendicitída (2x). Perforácia bola u jednej pacientky. Priemerná doba trvania symptómov po následnú operáciu bola 37 hodín, najdlhší odklad sa zaznamenal v prípade pacientok hospitalizovaných na gynekologickej klinike s prijímacou diagnózou partus praematurus (Tab. 1). U gravidných žien s gangrenóznou apendicitídou bola priemerná doba od začiatku symptomatiky po operáciu 51,6 ± 21,04 hodín, u ostatných pacientov s rovnakým nálezom trvala 56,6 ± 17 hodín, pričom doba od začiatku hospitalizácie po operáciu sa u oboch skupín významne nelíšila (gravidné ženy: 5,9 ± 12,3 v.s. ostatní pacienti: 6,4 ± 3,3).

Ani v jednom prípade nedošlo k úmrtiu matky ani dieťaťa, u ôsmich pacientok bola gravidita ukončená v normálnom termíne (6xx spontánny pôrod, 2x sectio Caesara). U jednej pacientky došlo k predčasnému následnému pôrodu po apendektómii v IX. mesiaci gravidity.

V jednom prípade bola riešená komplikácia po laparoskopickej apendektómii pre gangrenózny apendix na inom pracovisku. V piaty deň po operácii gravidnej pacientky na konci druhého trimestra došlo k spontánnem potratu plodu. Následne bol vykonaný kyret maternice, no pre pretrvávajúce febrility a bolesti brucha bolo indikované CT vyšetrenie. V cavum Douglasi sa zobrazil rozsiahly absces (Obr. 1). Pacientka bola preložená z okresnej nemocnice na našu kliniku za účelom ďalšieho chirurgického riešenia. V deň prijatia bol indikovaný urgentný výkon, z dolnej mediálnej laparotómie bola otvorená dutiny brušná, následne vykonaná evakuácia abscesového ložiska (Obr. 2) a dôkladná toaleta dutiny brušnej. Pacientke bola nasadená širokospektrálna antibiotická liečba a v ôsmy deň hos pitalizácie bola prepustená v dobrom stave domov.

_DISKUSIA

Priebeh akútnej apendicitídy v gravidite môže simulovať množstvo iných ochorení gynekologického pôvodu. Preto gynekológ musí vylúčiť ako možnú príčinu bolestivosti pravého hypogastria ovariálnu cystu, salpingitídu, ektopickú graviditu, abrupciu placenty a chorioamniotídu [7]. V zriedkavých prípadoch býva príčinou náhlej príhody brušnej aj koincidencia gynekologickej diagnózy a akútnej apendicitídy u žien [8]. Diagnóza musí byť stanovená v úzkej spolupráci s chirurgom, ktorý okrem akútnej apendicitídy musí myslieť aj na diagnózu duodenálneho vredu, cholecystitídy, pankreatitídy, či mezenteriálnej lymfadenitídy. V prípade podozrenia na postihnutie uropoetického systému, pacientka by mala byť poukázaná k urológovi, ktorý by mal vylúčiť možnosť pyelonefritídy, nefrolitiázy, či cystidídy.

Štatistické výsledky štúdií poukazujú na najvyšší výskyt apendicitídy v druhom semestri s incidenciou 45 %, v prvom trimestri 30 % a 25 % počas tretieho trimestra, pôrodu, či puerpéria [9]. V našom súbore najväčšie percento apendicitíd bolo pozorované počas II. a III. trimestra.

Hoci sa apendicitída zaraďuje k najčastejším príčinam náhlej príhody brušnej, jej správna diagnostika je pomerne ťažká. Naviac u gravidných žien je komplikovanejšia než u bežnej populácie. Incidencia negatívnej laparotómie v 20–35 % u gravidných žien je vyššia v porovnaní s 15 % u žien mimo gravidity [10]. V súbore gravidných žien bol apendix simplex nájdený v jednom prípade, čo tvorí 11 percentnú incidenciu negatívnej laparotómie v porovnaní s 13,4 % nepresne stanovenej diagnózy u žien v reprodukčnom veku rámci celého súboru operovaných pacientok.

Vyšší percentuálny rozdiel negatívnych laparotómií podľa literatúry v neprospech gravidných žien by však nemal byť výstrahou pred rozhodnutím sa chirurgickej intervencie v prípade suspekcie na apendicitídu. V literatúre sa totiž popisuje až 43–57% riziko gangrenóznej apendicitídy s perforáciou a následnou peritonitídou [4], čo súvisí so stratou možnosti ohraničenia perforovaného apendixu pomocou omentum maius a zvýšeným prekrvením ako aj zvýšenou lokálnou lymfatickou drenážou malej pánvy. Potvrdilo sa to aj v našom súbore pacientok, kde až 60 % z nich malo gangrenózny zápal apendixu, dokonca v jednom prípade došlo k perforácii. V kontrolnej skupine z 1496 pacientov operovaných na našej klinike, došlo ku gangréne apendixu iba v 41 % a v 6,01 % bola nájdená aj perforácia apendixu. Takéto vysoké riziko perforácie u gravidných sa pripisuje nielen zmenám fyziologických a anatomických pomerov, ale aj oneskorenej chirurgickej intervencii. V našom súbore u troch z piatich pacientok s gangrenóznou apendicitídou symptomatika ochorenia trvala viac ako 48 hodín. U gravidných žien trvala symptomatika po následnú operáciu kratšie o 5 hodín v porovnaní s ostatnými pacientami s rovnakým peroperačným nálezom.

Najväčší dôraz pri indikácii na operáciu sa kladie anamnestickým údajom, klinickému vyšetreniu a zobrazovacím metódam ako je ultrazvuk. Symptómy ako je nauzea, zvracanie a bolesť v pravom podbrušku môžu byť zamenené s bežnými príznakmi gravidity najmä v prvom trimestri, čo spôsobí následný odklad diagnózy. Nauzea a bolestivosť pravého hypogastria boli najčastejšími príznakmi aj v našom súbore pacientok, pričom rovnaká symptomatika je popisovaná aj v iných štúdiách [11]. Tachykardii sa nepripisuje zásadný význam vzhľadom na možnú súvislosť s tehotenstvom. V našom súbore bola tachykardia zaznamenaná u takmer všetkých. Subfebrility sa vyskytli u piatich z nich. U gravidných žien sa navyše môže vo vyššej miere pridružiť aj dysúria, uterinné kontrakcie a hnačky [12], čo bolo pozorované aj v našom súbore tehotných. Napriek tomu, že v literatúre býva často popisovaná zmena lokality bolesti v III. trimestri gravidity v dôsledku odtláčania apendixu gravidným uterom do pravého hypochondria, ani jedna zo štyroch žien v III. trimestri neuvádzala maximum citlivosti v pravom hypogastriu, ale v pravom podbrušku. Zmena somatického charakteru bolesti bola zaznamenaná iba v jednom prípade, kedy pacientka udávala neurčité bolesti celého brucha.

Fyzikálny nález je prvý, ktorý je vyšetrený už na ambulancii. V druhom a treťom trimestri však vyšetrenie býva komplikované anatomickými a fyziologickým zmenami súvisiacimi s graviditou. Strata somatickej bolesti a maxima citlivosti smerom až do pravého hypochondria v III. trimestri sťažuje palpačné vyšetrenie maxima citlivosti. Distenzia brušných svalov vo vyššom štádiu gravidity navyše komplikuje diagnostiku peritoneálneho dráždenia v prípade peritonitídy. Okrem bežných vyšetrovacích metód pri suspekcii na apendicitídu sa u gravidných žien vyšetruje navyše tzv. Peterovo znamenie (reaktívna bolestivosť pravého hypogastria pri poklope na ľavý okraj gravidného uteru) a Alvaradov test (palpačná citlivosť pravého hypogastria v polohe na ľavom boku) [13]. V našom súbore pacientok bolo najviac pozitívny Blumbergov, Pleniésov príznak a Aldersov test, menej Rowsing a Peterovo znamenie.

K štandardným vyšetrovacím metodikám patrí aj vyšetrenie krvného obrazu a biochémie z krvného séra. Najčastejšími stanovovanými zápalovými markermi sú leukocyty, ich posun doľava a CRP. C-reaktívny pro- teín je reaktant akútnej fázy syntetizovaný pečeňou ako odpoveď organizmu na zápal. Hladiny v sére začínajú stúpať o 6–12 hodín od zápalu tkaniva. Jeho senzitivita (43–92 %) a špecificita ( 33–95 %) sa pohybuje v širokom rozmedzí [14, 15]. V našom súbore pacientov sa potvrdila jeho nízka špecifita. Leukocytóza v gravidite taktiež nie je prediktívny marker apendicitídy vzhľadom na jej zvýšené hodnoty súvisiace s tehotenstvom. Jej elevácia bola zaznamenaná u všetkých pacientok vrátane hodnôt pri náleze appendix simplex. Vyšetrenie moču bolo v našom súbore pacientok negatívne vo všetkých prípadoch. Malý význam laboratórnym vyšetreniam krvi a moču počas gravidity pripisujú aj iní autori [11].

Ultrazvukové vyšetrenie je jediným možným použiteľným zobrazovacím vyšetrením u gravidných žien pri náhlej príhode brušnej, keďže CT, RTG abdomenu a i. v. urografia má vysoké riziko teratogenity. Najpoužívanejšou technikou USG vyšetrenia pri akútnej apendicitíde je gradovaná kompresia opísaná Puylaertom v roku 1986 [16]. Táto metodika je využívaná s vysokou úspešnosťou pri diagnostikovaní príčin náhlej príhody brušnej, ktoré simulujú priebeh akútnej apendicitídy [17]. Na obrázku 3 je ultrazvukový obraz apendixu bez prejavov zápalu u pacientky v I. trimestri gravidity. Pri ultrazvukovom náleze falošne pozitívnej apendicitídy u gravidných žien bolo popísané vyššie percento negatívnych apendektómií v porovnaní s ostatnou populáciou [18]. Technické ťažkosti sú spôsobené najmä po 35. týždni gestácie v dôsledku zhoršenej vizualizácie pre gravidný uterus a presun céka a apendixu do subhepatálnej oblasti. V našom súbore gravidných pacientok z piatich vyšetrení boli dve pozitívne. V ďalších dvoch prípadoch nebol apendix vizualizovateľný vzhľadom na prekrytie uterom a v jednom prípade bola zaznamenaná falošná negativita. Úspešnosť USG vyšetrenia v celom súbore operovaných pacientov mimo gravidných žien bola najvyššia v prípade gangrenóznej apendicitídy a to až v 73 %. U gravidných úspešnosť ultrazvukového vyšetrenia predstavovala iba 40 %.

V rámci konzervatívnej liečby najviac diskutovanou otázkou je použitie antibiotík, či už profylakticky alebo pooperačne a podávanie tokolytík na zníženie iritabitity uteru počas operácie. Použitie antibiotickej liečby v gravidite je odporúčané v prípade gangrenózneho respektíve perforovaného apendixu. Je potrebná však zvláštna opatrnosť pri voľbe druhu a dávky podávaného antibiotika vzhľadom na možný teratogénny účinok na plod. Vo všeobecnosti sa odporúča spektrum antibiotík zahrňujúce anaeróbnu flóru a to druhogeneračné cefalosporíny v kombinácii s metronidazolom [19]. Názor na tokololytickú liečbu je kontroverzný, viaceré štúdie potvrdili ich nízky efekt na prevenciu vzniku predčasného pôrodu po laparotómii, vo všeobecnosti sa však odporúča ich podávanie najmä vo vyššom štádiu tehotenstva [20].

Chirurgický prístup počas gravidity je spornou otázkou. Laparoskopia sa v dnešnej dobe jednoznačne preferuje pred laparotomickým prístupom [21], aj keď niektoré štúdie hovoria o vyššom výskyte vnútrobrušných infekcií po laparoskopii v porovnaní s otvoreným prístupom najmä v prípade gangrény, či perforácie apendixu [22]. Podobné skúsenosti s riešením vzniknutého abscesu po laparoskopickej apendektómii gangrenózneho apendixu u gravidnej ženy s fatálnym dôsledkom pre plod má aj naša klinika. U tehotných žien pri laparoskopii hrozí možnosť poranenia uteru, vzniku pneumoamnionu v dôsledku technických ťažkostí pri rastúcej maternice. Taktiež hrozí potencionálne vyššie riziko vzniku poklesu prietoku maternice počas insuflácie CO₂ do dutiny brušnej, čím sa zvyšuje intraabdominálny tlak [23]. Do úvahy sa musí vziať aj riziko absorbcie CO₂ plodom, čo vedie k následnej fetálnej acidóze [24]. Laparoskopia je bezpečná v I. a II. trimestri gravidity a laparotómia je odporúčaná počas III. semestra, kedy gravidný uterus v polohe už nad umbilikom spôsobuje technické obtiaže [25]. Z týchto dôvodov spoločnosť amerických gastrointestinálnych a endoskopických chirurgov (SAGES) odporúča otvorený prístup pri gravidnom utere [26]. Na našom pracovisku sa taktiež preferuje pri apendektómii laparotomický pred laparoskopickým prístupom.

_ZÁVER

Skorá chirurgická intervencia pri suspekcii na akútnu apendicitídu je prevenciou maternálnej a fetálnej morbidity a mortality pri perforácii apendixu. Gravidné pacientky mali kratšie trvajúcu symptomatiku pri gangrenóznej apendicitíde než ostatní pacienti. Pri diferenciálnej diagnostike bolo dôležité najmä fyzikálne vyšetrenie. Uterus vo vyššom štádiu tehotenstva zhoršuje vizualizáciu apendixu pri ultrazvukovom vyšetrení. Leukocytóza nebola prediktívny marker apendicitídy. V II. a III. trimestri gravidity je bezpečnejší laparotomický než laparoskopický prístup pri apendektómii.

MUDr. L. Lakyová

I. chirurgická klinika LF UPJŠ

tr. SNP1

040 11 Košice

Slovenská republika