Kontinentní nálevové stoma u dětí s dysfunkcí pánevních orgánů

Malone Antegrade Continence Enema Stoma in Children with Dysfunctions of Pelvic Organs

Introduction:
Regular large intestine cleansing using rectal enemas in patients with impairment of pelvic organs is technically demanding and, frequently insufficient. Defecation is made easier using Malone antegrade continence enema (MACE), which is based on the same principles as continent vesicostomy.

Aim:
Assessment of up-to-date experience with the MACE in children.

Material and Methodology:
During 2004–2007, the MACE stoma was completed in 7 child patients with spinal dysraphia and severe intestinal dysfunction (meningomyelocele 4x, cerebral palsy 1x, rectal atresia 2x) aged 2–15 y.o.a. In all the subjects, in situ adjusted appendix was used for the construction and, furthermore, continent vesicostomy was performed in two children.

Results:
Seven children were followed up for a period of 10–48 months. The enema volume ranged from 100 to 600 ml and it was administered for 20–30 min. The intestine is cleansed within 20–40 minutes. Frequency of the enemas was once daily in 6 patients and every other day in one girl. Complete continence was achieved and obstipation resolved in 5 children, negligible soiling of a diaper lining persisted in 2 subjects. Stenosis of the appendix stoma in two children was managed by its dilation 3 and 5 months postoperatively.

Conclusion:
MACE stoma facilitates regular cleansing of the large intestine and subsequent establishment of stool continence in patients with spinal dysraphia, as well as in patients with any intestinal dysfunction, requiring regular administration of enemas. It is safe to be used in patients with concomittant continent stoma of the urinary tract.

Key words:
obstipation – stool continence – enema – stoma

Autori: P. Zerhau; M. Husár; J. Tůma
Pôsobisko autorov: Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN, Brno, přednosta: prof. MUDr. P. Gál, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 11, s. 593-595.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Úvod:
Pravidelné vyprazdňování tlustého střeva rektálními nálevy u pacientů s postižením pánevních orgánů je technicky obtížné a často nedostatečné. Použití kontinentního nálevového stomatu (MACE), jehož konstrukce je založena na stejných principech jako zhotovení kontinentní vezikostomie, defekaci usnadňuje.

Cíl:
Zhodnocení dosavadních zkušeností s kontinentním nálevovým stomatem u dětí.

Materiál a metodika:
V letech 2004–2007 bylo vytvořeno MACE stoma u 7 dětí s míšními dysrafismy a těžkou střevní dysfunkcí (meningomyelokéla 4x, DM0 1x, atrezie rekta 2x) ve věku 2–15 let. Ve všech případech byl ke konstrukci použit in situ upravený apendix, u dvou dětí byla vytvořena i kontinentní katetrizovatelná vezikostomie.

Výsledky:
Sedm dětí je sledováno 10–48 měsíců. Objem nálevů se pohybuje mezi 100–600 ml, délka jejich podání 20–30 min. K vyprázdnění střeva dojde do 20–40 minut. Frekvence nálevů je u 6 pacientů lx denně, u jedné dívky lx za 2 dny. Kompletní kontinence stolice a vymizení obstipace bylo dosaženo u 5 dětí, u 2 nemocných přetrvává zanedbatelné špinění do vložkové pleny. Stenóza apendikálního stomatu u dvou dětí byla 3 a 5 měsíců po operaci řešena dilatací.

Závěr:
Kontinentní nálevové stoma usnadňuje pravidelné vyprazdňování tlustého střeva a následné dosažení kontinence stolice jednak u pacientů s míšními dysrafismy, jednak u jakékoli střevní dysfunkce, vyžadující pravidelné podávání klyzmat. Bezpečně ho lze použít i u nemocných se současným kontinentním stomatem močového traktu.

Klíčová slova:
obstipace – kontinence stolice – klyzma – stoma

_ÚVOD

Úvod: Obstipace a inkontinence stolice je u dětí s funkčním postižením dolních močových cest a střeva závažným problémem. K pravidelnému vyprázdnění tlustého střeva a následné kontinenci jsou obvykle nutné objemné nálevy, podávané rektálně. Praktická aplikace je obtížná, nejen u paraplegiků. Použitím kontinentního nálevového stomatu ( Malone antegrade continence enema, MACE) [1], jehož konstrukce je založena na stejných principech jako zhotovení kontinentní vezikostomie, lze techniku podávání nálevů zjednodušit a dosáhnout dokonalejšího vyprázdnění rektální ampuly. Nálevové stoma lze přitom u pacientů s neurogenním postižením močového měchýře kombinovat s kontinentní vezikostomií.

Cíl: Zhodnocení dosavadních zkušeností s kontinentním nálevovým stomatem u dětí.

_{MATERIÁL
A METODA}

V letech 2004–2007 bylo vytvořeno MACE stoma u 7 dětí s míšními dysrafismy a těžkou střevní dysfunkcí (meningomyelokéla 4x, DMO 1x, atrezie rekta 2x) ve věku 2–15 let. Ve všech případech byl ke konstrukci použit in situ upravený apendix, částečně zanořený do přední tenie céka (Obr.1 a-d). Postupováno bylo 4x otevřenou technikou, 1x laparoskopicky a 2x asistovaně laparoskopicky. U dvou z těchto dětí byla vytvořena i kontinentní katetrizovatelná vezikostomie (Obr. 2a, b), u jednoho dítěte současně, z druhé části téhož apendixu (Mitrofanoff) (Obr. 3), u druhého s časovým odstupem, z ilea (Monti).

Obr. 1a, b. Discise tenie céka, schéma
Fig. 1a, b. Discision of the cecal tenia, a scheme — **Obr. 1a, b. Discise tenie céka, schéma Fig. 1a, b. Discision of the cecal tenia, a scheme**

Obr. 1c, d. Submikózní zamoření báze apendixu, schéma
Fig. 1c, d. Submucous insertion of the appendix base, a scheme — **Obr. 1c, d. Submikózní zamoření báze apendixu, schéma Fig. 1c, d. Submucous insertion of the appendix base, a scheme**

Obr. 2a. Kontinentní nálevové stoma + kontinentní apendikovezikostomie z jednoho apendixu, schéma
Fig. 2a. MACE stoma + continent appendico- vesicostomy from a single appendix, a scheme — **Obr. 2a. Kontinentní nálevové stoma + kontinentní apendikovezikostomie z jednoho apendixu, schéma Fig. 2a. MACE stoma + continent appendico- vesicostomy from a single appendix, a scheme**

Obr. 2b. Kontinentní nálevové stoma + kontinentní apendikovezikostomie z jednoho apendixu, peroperační foto, vlevo resekát stěny žaludku ke gastrocystoplastice
Fig. 2b. MACE stoma + continent appendico- vesicostomy from a single appendix, peroperative view, a resecate of the gastric wall for gastrocystoplasty – on the left — Obr. 2b. Kontinentní nálevové stoma + kontinentní apendikovezikostomie z jednoho apendixu, peroperační foto, vlevo resekát stěny žaludku ke gastrocystoplastice Fig. 2b. MACE stoma + continent appendico- vesicostomy from a single appendix, peroperative view, a resecate of the gastric wall for gastrocystoplasty – on the left

Obr. 3. Obě stomata po zhojení
Fig. 3. Both stomas – healed — **Obr. 3. Obě stomata po zhojení Fig. 3. Both stomas – healed**

_VÝSLEDKY

Sedm dětí je sledováno 10–48 měsíců (průměr 25). Objem nálevů se pohybuje mezi 100–600 ml, délka jejich podání 20–30 min. K následnému vyprázdnění střeva dojde do 20–40 minut. Frekvence nálevů je u 6 pacientů 1x denně, u jedné dívky 1x za 2 dny. Kompletní kontinence stolice a vymizení obstipace bylo dosaženo u 5 dětí, u 2 nemocných přetrvává zanedbatelné špinění do vložkové pleny. Časné pooperační komplikace se nevyskytly. Stenóza apendikálního stomatu u dvou dětí byla 3 a 5 měsíců po operaci řešena dilatací, u ostatních se problémy se zaváděním cévky zatím nevyskytly. Stoma je u všech dětí zcela kontinentní, u jednoho matka udává nepravidelnou, spíše hlenovitou sekreci.

_DISKUSE

Velká část dětí s neurogenním postižením dolních močových cest trpí současně poruchou vyprazdňování stolice. Problémy jsou často přehlíženy, přitom dítě psychicky velmi zraňují. Proto je nutné se starat nejen o „urologické“ problémy dítěte, ale dostupné chirurgické techniky využít i k řešení „neurologických“ problémů. Obdobná indikace k uvedenému výkonu je u dětí, léčených primárně pro vývojovou vadu tlustého střeva. Ne vždy je situace řešitelná chirurgickým zákrokem, rehabilitací a biofeedbackem. Podávání nálevů konečníkem je často obtížné a nedostatečné. Infuze roztoku do vyšších střevních partií daleko lépe rozmělní stagnující stolici a napomůže jednorázovému vyprázdnění.

Volba cílové části střeva není ale vždy jednoznačná. Ve snaze o zkrácení intervalu od podání nálevu do vyprázdnění střeva někteří autoři zanořují stomata do sestupného tračníku [2, 3]. Jimi udávané časy do vyprázdnění pacientů (30–60 min.) jsou však srovnatelné s výsledky u stomat jdoucích do céka [1, 4, naše sledování]. U pacientů se současnou kontinentní vezikostomií a nálevovým stomatem může mít rozmístění stomat do obou podbřišků logický podklad ve snaze o prevenci zavlečení infektu do močového traktu. Pokud je však dodržen základní předpoklad, tj. řádné poučení a výběr dostatečně inteligentních pacientů (resp. jejich rodičů), jsou obě skupiny v počtu komplikací srovnatelné [5].

Volba střevního segmentu, použitého ke konstrukci vlastního stomatu, vychází většinou z aktuální peroperační situace. Podobně jako u vezikostomie je nejsnadnější použití apendixu [1] s intaktní bazí, submukózně zanořeného z extraluminální strany do tenie céka (cékoplikace). Pokud je apendix příliš gracilní, krátký nebo není přítomen, přichází v úvahu rekonfigurace a přesun segmentu ilea [3, 6] nebo tubulizace části stěny tračníku [2, 4]. Vždy je výhodné, pokud má pracoviště s konstrukcí kontinentních stomat zkušenosti – princip kontinentní chlopně nálevového stomatu a princip vezikostomie u augmentovaného močového měchýře nebo jeho heterotopické náhrady je shodný. V poslední době někteří autoři uvádějí možnost konstrukce nálevového stomatu z apendixu bez vytvoření chlopně [7], většina ostatních včetně našeho pracoviště cékoplikaci provádí.

_ZÁVĚR

Kontinentní nálevové stoma usnadňuje pravidelné vyprazdňování tlustého střeva a následné dosažení kontinence stolice jednak u pacientů s míšními dysrafismy, u nichž je podávání obvyklých rektálních nálevů technicky obtížné, jednak u jakékoli střevní dysfunkce, vyžadující pravidelné podávání klyzmat. Bezpečně ho lze použít i u nemocných se současným kontinentním stomatem močového traktu.

MUDr. P. Zerhau

Měříčkova 15

621 00 Brno

e-mail: pavel.zerhau@tiscali.cz

Zdroje

1. Malone, P. S.,Ransley, P. G., Kiely, E. M. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet, 1990, 336: 1217.

2. Calado, A. A.,Macedo, A.,Barroso, U., et al. The Macedo-Malone antegrade continence enema procedure : early experience. J. Urol., 2005, 173: 1340–1344.

3. Liloku, R. B., Mure, P. Y., Braga, L., Basset, T., Mouriquand, P. D. The left Monti-Malone procedure: Preliminary results in seven cases. J. Pediatr. Surg., 2002, 37: 228–231.

4. Herndon, C. D. A., Cain, M. P., Casale, A. J., Rink, R. C. The colon flap/extension Malone antegrade continence enema: an alternative to the Monti-Malone antegrade continence enema. J. Urol., 2005, 174: 299–302.

5. Bargawi, A., de Valdenebro, M., Furness, P. D., Koyle, M. A. Lessons learned from stomal complications in children with cutaneous catheterizable continent stomas. BJU Int., 2004, 94: 1344–1347.

6. Monti, P. R., Lara, R. C., Dutra, M. A., de Carvalho, J. R. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitrofanoff principle. Urology, 1997, 49: 112.

7. Nanigian, D. K., Kurzrock, E. A. Intermediate-term outcome of the simplified laparoscopic antegrade continence enema procedure: less is better. J. Urol., 2008, 179: 299–303.