Hybridní roboticky asistovaná operace, aortobifemorální bypass s rekonstrukcí kýly v jizvě

Souhrn

Autoři popisují první hybridní roboticky asistovanou kombinovanou operaci, kterou uskutečnili na svém pracovišti. V uvedeném případě byla provedena roboticky asistovaná aortobifemorální rekonstrukce s roboticky asistovanou plastikou kýly v jizvě v jedné době. Uvedený výkon nebyl dosud v literatuře publikován a ukazuje, že při určitých zkušenostech lze nabídnout pacientovi kromě minimálně invazivní léčby základního cévního onemocnění i souběžné miniinvazivní provedení přidruženého onemocnění s velmi dobrým efektem.

Klíčová slova:
aortobifemorální bypass – kýla v jizvě – roboticky asistované operace

_ÚVOD

Hybridní výkony v chirurgii nejsou žádnou novinkou a i v cévní chirurgii je pojem hybridních operací velmi dobře znám. Kombinace angioplastiky s cévní rekonstrukcí nebo v poslední době endovaskulární techniky ve smyslu implantace stentgraftů a cévní rekonstrukce představují na řadě pracovišť již standardní metody léčby. V literatuře jsou popisovány i kombinace výkonů cévních a obecně chirurgických.

Nástupem laparoskopie, která pronikala do cévní chirurgie jen velmi opatrně se postupem času objevují i hybridní operace v této úzce specializované oblasti. Robotická chirurgie, která představuje v současné době jednu z posledních novinek popisuje hybridní výkony zatím jenom ojediněle a nejčastěji se vyskytují v urologii a kardiochirurgii. Autoři popisují první zkušenost roboticky asistované cévní rekonstrukce roboticky asistovanou rekonstrukci kýly v jizvě, kterou provedli u pacienta v jedné době, na základě svých zkušeností v robotické cévní chirurgii.

_KAZUISTIKA

Pacient, narozen 1954, výška 187 cm, hmotnost 118 kg, byl přijat na naše oddělení pro oboustranné lýtkové klaudikace, které se objevovali po 200 metrech (Obr. 1). Po zhodnocení angiografického vyšetření a klinického nálezu byla indikována roboticky asistovaná aortobifemorální rekonstrukce (ABF). Při klinickém vyšetření byla u pacienta zjištěna kýla v jizvě v oblasti pupku po laparoskopické cholecystektomii, velikost kýlní branky byla pro 3 prsty.

Po vypreparování femorálních tepen v obou tříslech jsme provedli instalaci šesti 11 mm portů podle vlastní modifikace přímého transperitoneálního přístupu, který používáme pro roboticky asistované aortoiliacké výkony [1]. Po laparoskopickém vypreparování subrenální aorty, odstupů obou pánevních tepen a fixaci retroperitonea byla přes port do břišní dutiny instalována cévní protéza (Vascutec, a TerumoČ 16/8 mm), obě její raménka byla protažena do třísel a celkově podán heparin v dávce 2 mg/kg. Po naložení dvou laparoskopických svorek na subrenální aortu jsme roboticky provedli aortotomii, exstirpaci menšího množství trombotických hmot z lumen aorty a vlastní „end to side“ anastomózu (Obr. 2). Doba svorky na aortě byla 41 minut a čas centrální anastomózy ABF rekonstrukce byl 28 minut. V další fázi operace jsme našili standardní technikou anastomózy v obou tříslech a heparin byl vyvázán protaminem. V poslední fázi operace jsme roboticky uzavřeli pokračujícím stehem (Vicryl 5/0) retroperitoneum, robotickými nástroji uvolnili omentum, které bylo fixováno v poměrně široké kýlní brance po portu nad pupkem a ozřejmili jsme okraj vlastní kýlní branky (Obr. 3, 4). Po umístění prolenové síťky do břišní dutiny, kterou jsme upravili do kruhového tvaru o průměru 8 cm následovala její robotická fixace pokračujícím stehem (Ethibond^® 3/0) po celém obvodu kýlní branky (Obr. 5). Na závěr operace následovalo umístění podtlakového drénu do Douglasova prostoru, laparoskopická kontrola jednotlivých vstupů v břišní dutině a sutura všech ran. Celková doba tohoto hybridního výkonu byla 290 minut, z toho operace kýly v jizvě trvala 45 minut.

_DISKUSE

Hybridní výkony nabízejí v obecném slova smyslu výhodu pro pacienta v tom, že jsou provedeny všechny terapeutické zákroky v jedné době, při jedné hospitalizaci, během jedné anestezie. Na druhou stranu hybridní výkon určitě znamená celkové prodloužení operace i délky anestézie. Kombinované operace jsou dobře známé z literatury v různých oblastech chirurgie [2]. S nástupem laparoskopie se hybridní výkony objevují i při této moderní minimálně invazivní léčbě [3]. V cévní chirurgii se asi nejčastěji jedná o kombinace radiologických invazivních zákroků a vlastní cévní rekonstrukce [4, 5]. Obdobné výkony jsou uváděny i v kardiochirurgii při kombinovaném použití koronární angioplastiky a koronárního bypasu [6]. Klasická chirurgická léčba torakoabdominálních výdutí bývá zatížena významným stupněm morbidity i mortality [7]. Endovaskulární léčba (EVAR) onemocnění hrudní aorty pak nabízí minimálně invazivní přístup s nízkou morbiditou i mortalitou. Technika EVAR však může být problematická při léčbě torakoabdominálních výdutí z důvodu možného překrytí viscerálních větví aorty stentgraftem se všemi důsledky takto vzniklé ischemie [8]. Revaskularizace viscerálních tepen s následnou implantací stentgraftu však může umožnit techniku EVAR i při léčbě výdutí v torakoabdominální oblasti [9]. S rozvojem minimálně invazivní robotické chirurgie se hybridní výkony začínají objevovat i na tomto poli, zatím poměrně ojediněle. Autoři ukazují i možnost provedení minimálně invazivního cévního a klasické chirurgického výkonu v jedné době. Navýšení celkové doby operace bylo o jen 45 minut, což podle názoru autorů nepředstavuje zásadní prodloužení doby operace a je pro pacienta výhodnější než další operace s odstupem času.

_ZÁVĚR

Laparoskopická operace kýly v jizvě bývá na pracovištích s rozvinutou laparoskopií již běžně používána a jsou uváděny i hybridní výkony, kdy byla kromě této operace souběžně provedena například cholecystektomie [10, 11]. Uváděná kombinace roboticky asistované cévní rekonstrukce a operace kýly v jizvě nebyla dosud v literatuře publikována a ukazuje, že i během cévního minimálně invazivního roboticky asistovaného výkonu lze pacientovi nabídnout komplexní léčbu spočívající v provedení přidruženého onemocnění v jedné době. Určitou podmínkou jsou samozřejmě i zkušenosti v oblasti obecné laparoskopie a všeobecné chirurgie.

Prim. MUDr. P. Štádler, Ph.D.

Oddělení cévní chirurgie

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: petr.stadler@homolka.cz