První výsledky studie bipolární RFITT koagulace vyšších vyšších stadií hemoroidální nemoci

Souhrn

Cíl práce:
Ověřit v praxi novou metodiku radiofrekvenční bipolární koagulace hemoroidů.

Použité metody:
Metoda bipolární radiofrekvencí indukované termoterapie vnitřních a zevních hemoroidů přístrojem Olympus Celon. Za použití radiofrekvenční bipolární elektrody koagulace vnitřních a zevních hemoroidálních uzlů pod vizuální kontrolou za pomoci zpětné vazby. Aplikace RF energie průměrně z 12 vpichů nad linea dentata na ošetření vnitřních hemoroidů III. stadia. U IV. stadia hemoroidů pak podle rozsahu prolapsu i do zevních hemoroidálních uzlů. Ve 4 případech byla metodika použita v kombinaci s klasickým ošetřením podle Parkse při excizi análních fibromů či markíz.

Výsledky:
Od září 2007 do června 2008 byla metodika použita u 18 pacientů ve III. a IV. stadiu hemoroidální nemoci. 15 pacientů bylo podle protokolu sledováno 7. a 21. den po operaci. Prvních 5 pacientů pak po 6 měsících a v další fázi budou sledováni po 12 měsících. Průměrná doba výkonu byla 20 minut, doba hospitalizace 24 hodin. Pooperační krvácení trvalo průměrně 0–10 dní. Větší otok po operaci se vyskytl u 2 pacientů. Bolestivost byla průměrně (ve škále 0–10) 7. den 1,5; 21. den 0,46. Komplikací výkonu byl vznik anální fisury u 2 pacientů po předchozích výkonech na konečníku provázený zvýšenou bolestivostí. Průvodním jevem při ošetření IV. stadia je přechodný otok zevních hemoroidálních uzlů.

Závěr:
Bipolární radiofrekvečně indukovaná termoterapie hemoroidů je nová metoda semiinvazivního ošetření hemoroidů. Je bezpečná, s minimálním množstvím časných pooperačních komplikací. Pacienty je dobře snášena a dobře hodnocena. Dlouhodobé výsledky budou dále publikovány.

Klíčová slova:
hemeroidy – radiofrekvence – termokoagulace – RFITT

_ÚVOD

Hemoroidální choroba je nejčastějším civilizačním onemocněním konečníku. Ve statistikách se uvádí její výskyt až u 70 % dospělé populace [1, 2]. Je způsobena ochabnutím cévní stěny a pojivové tkáně v oblasti anu následkem nezdravého způsobu života – nadváhy, sedavého zaměstnání, skladbou stravy s minimálním množstvím vlákniny a z toho rezultující obstipace a dalšími faktory. Dochází k postupné tvorbě vnitřních hemoroidů v oblasti terminálních větví a. rectalis superior a následně i vzniku zevních hemoroidálních uzlů. Dále k prolapsům sliznice análním kanálem, krvácení i trombóze. Principem léčby hemoroidů je tudíž omezení průtoku krve hemoroidálními pleteněmi, omezení prolapsů či redukce prolabující sliznice análního kanálu. Od roku 2007 s úspěchem provádíme RFITT operaci křečových žil (do dubna 2008 cca 200 výkonů na periferním žilním systému). Stali jsme se jedním z osmi Evropských referenčních center pro Olympus Celon. Na chirurgickém oddělení Nemocnice Atlas a.s. jsme se snažili uplatnit postup úspěšný v léčbě varixů a vyvinuli novou metodiku semiinvazivního ošetření hemoroidálních pletení.

_{MATERIÁL A METODA}

Od ledna 2007 jsme získali množství zkušeností s přístrojem Olympus Celon při endoluminální operaci křečových žil [3, 4, 5, 6, 7]. V létě 2007 jsme zahájili studii bipolární RFITT koagulace hemoroidů. Po schválení designu studie a informovaného souhlasu etickou komisí jsme metodu začali uvádět do praxe [8]. Do studie byli zařazeni pacienti ve III. a IV. stadiu hemoroidální nemoci – nejčastěji ve stadiu III. Všichni pacienti byli starší 18 let a plně způsobilí podpisu informovaného souhlasu. Byli vždy vyšetřeni endoskopicky – rektoskopicky nebo koloskopicky. Pacienti byli standardně připraveni – bylo provedeno předoperační vyšetření ambulantně. Byli přijati lační v den zákroku. K výkonu byli vyprázdněni hodinu před výkonem aplikací Yalu. Operace byla provedena v krátkodobé celkové, epidurální či spinální anestezii. Byl zaveden průhledný proktoskop BEAK do anu, detekovány vizuálně hemoroidální cévy. K RFITT byl použit přístroj Olympus Celon LabPrecision. Aplikační bipolární elektroda byla postupně zavedena po tumescenci do jednotlivých hemoroidálních uzlů a s výkonem 5 W postupně extrahována (Obr. 1, 2). Jednotlivé aplikační časy se pohybovaly okolo 5 sekund. Byla sledována vizuálně postupující koagulace při extrakci elektrody a zpětná vazba z přístroje. V případě kombinovaných vnitřních a zevních hemoroidů byla aplikována RFITT elektroda i do zevních hemoroidálních uzlů s aplikačním časem opět okolo 5 sec. Po výkonu byly do konečníku aplikovány dvě vazelínové longety. Ve 4 případech byl výkon kombinován s klasickou excizí fibromu anu či perianální markízy podle Parkse. Po 18 hodinách byly extrahovány vazelínové longety a pacienti byli propuštěni za 24 hodin do ambulantní péče (1x za 48 hodin na přání pacientky). Standardně byli vybaveni léky v dávkování: Detralex 3 x 2 tbl. 1 balení, Lactulosa 1 balení 1 lžíce večer. Analgetika byla podávána v perioperačním období jen na přání pacienta. V protokolu byly zaznamenány údaje o četnosti pooperačního krvácení, prolapsů, bolestivosti ve škále od 0 do 10. Byla sledována spokojenost pacienta s výkonem a jeho doporučení či nedoporučení dalším pacientům. V pooperačním sledování jsme dokumentovali subjektivní a objektivní příznaky po 24 hod, 7 dnech a 21 dnech. Všechny údaje byly zaznamenány do protokolu. V další fázi budou sledovány střednědobé výsledky po 6 a 12 měsících po operaci.

_VÝSLEDKY

Metodu RFITT jsme použili u 18 pacientů. Pacienti byli ošetřeni pomocí RFITT jako první výkon na hemoroidech v 15 případech. Tři pacienti již měli v předchorobí elastickou ligaturu, laserterapii nebo operaci hemoroidů. Pacienti byli ve vyšších stadiích hemoroidů (Tab. 1. Délka anestezie byla průměrně 20 minut. Průměrný aplikační čas byl 2.17 min (1.20 min – 4.35 min). Krvácení po operaci trvalo cca 0–10 dní ve formě špinění po stolici. Otok byl přítomen pouze v případech kombinovaného výkonu na vnitřních a zevních hemoroidech ve 2 případech. Komplikace výkonu nebyly časté: větší hematom jsme zaznamenali 1x, 2x se vytvořila anální fisura způsobená nekrózou sliznice konečníku po delší aplikaci RFITT do vnitřního hemoroidu (jeden pacient byl v předchorobí již 5x ošetřen různými metodami – ligace, skleroterapie, laser, tudíž byla obtížnější orientace v análním kanálu v jizevnatém terénu, druhá pacientka byla po klasické operaci). Fisura se zhojila při konzervativní terapii do 3 týdnů. Jedenkrát jsme zaznamenali déletrvající otok (3 týdny) avšak bez subjektivních potíží pacientky. Pacienti byli s celkovým časným výsledkem spokojeni a doporučují jej dalším nemocným.

_DISKUSE

Principem RFITT (bipolární radiofrekvenčně – indukované termoterapie) je lokální termální poškození patologické tkáně. V případě RFITT ošetření varixů či hemoroidů vysokofrekvenční střídavý proud protéká žilní tkání, která je v kontaktu s bipolární elektrodou, a zahřeje ji na teplotu 60–80 °C. Tím je dosaženo kontrakce cévní stěny. Následkem je pak požadované přerušení venózního krevního toku křečovou žilou. Injekční stříkačkou je v okolí cévy aplikováno zředěné anestetikum, díky němuž je pak tento zákrok bezbolestný a chrání okolní tkáň před přehřátím. Výhodou RFITT oproti laserterapii je výrazně nižší teplota vznikající při koagulaci tkání (u laserů až 600–700 °C) a její kontrolovatelné šíření tkání. Radiofrekvenční proud protéká pouze mezi dvěma částmi bipolární elektrody a vytváří jasně definovanou oblast, v níž dochází k termokoagulaci. Tímto postupem je narušena endotelová výstelka cévní stěny a dochází k její obliteraci. Přístrojem je rovněž zajištěna impedanční zpětná vazba, při dokončení koagulace automaticky přestane tkání procházet elektrický proud a přístroj na tuto skutečnost upozorní změnou zvukového signálu.

V současné době nebyly publikovány žádné studie ke srovnání účinnosti bipolární RFITT koagulace hemoroidů pomocí Olympus Celon s ostatními semiinvazivními metodami léčení hemoroidální nemoci. Na menších souborech pacientů byla účinnost RFA prováděná s pomocí jiných přístrojů porovnávána s elastickou ligaturou v nižších stadiích (I. a II. stadium) hemoroidální nemoci [9]. V dalších studiích s ostatními metodami léčení hemoroidů [10, 11, 12]. Byla však používána odlišná technika aplikace RF energie pomocí dvou elektrod přiložených k pediklu hemoroidu. Metodika byla velmi podobná aplikaci v našich zemích rozšířeného hemoronu. Pomocí bipolární aplikační elektrody Olympus Celon za použití námi vyvinuté techniky aplikace dochází pouze ojediněle k destrukci anální sliznice a je tudíž šetrnější a bezpečnější.

Metodika aplikace bipolární elektrody do jednotlivých hemoroidálních cév nebo do jejich těsné blízkosti je umožněna instrumentáriem vyvinutým firmou Celon AG. Bipolární elektroda má jen 1,1 mm v průměru s aplikační délkou 10 mm. Díky jejímu tvaru jsme schopni ji přesně zacílit a pod kontrolou zraku zavést do hemoroidální cévy či uzlu. Koagulace postupuje jen mezi dvěma póly elektrody a RF pole je tedy přesně definované. I v těsné blízkosti anální sliznice je rozsah okolní destrukce minimální. Výkon je také velmi rychlý. U pacientů u nichž je metoda použita jako první zákrok na hemoroidech je velmi snadné pomocí tumescence vytvořit izolační vrstvu pod sliznicí anu tak, že nedochází k lézi anální sliznice a zákrok je tedy prakticky nebolestivý. Metoda je rizikovější u pacientů po předchozích výkonech na konečníku. Je to způsobeno jizvením submukózy a tudíž obtížnější přesnou aplikací elektrody v místech po předchozích zákrocích. Je zde zvýšené riziko nekrózy anální sliznice a vzniku aroze sliznice či fisury. U těchto pacientů je pak obzvláště nutné provést důkladnou tumescenci v okolí hemoroidálních cév a tím riziko minimalizovat.

K široce rozšířeným metodám aplikace energie k destrukci hemoroidálních uzlů patří v naší zemi Hemoron jež pracuje na principu aplikace stejnosměrného proudu mezi dvěma jehlovými elektrodami. Používány jsou s úspěchem také infračervená koagulace, bipolární diatermie, elektrokoagulace, kryodestrukce a již výše zmíněná laserterapie. Všechny tyto metody jsou efektivní nicméně mají nevýhodu špatně kontrolovatelného prostupu energie tkáněmi. Jsou nutná buď vícečetná sezení nebo dochází k nekrózám anální tkáně a jejich postupnému odlučování.

Skleroterapie je dnes používána především k řešení akutně krvácejících hemoroidů. Její nevýhodou v případě elektivního ošetření je časná recidiva krvácení (až 70 % do 3 let) [13] a nutnost opakovaných sezení.

Suverénně nejrozšířenější metodou ošetření II. stadia hemoroidů je elastická ligatura podle Barrona. Její nevýhodou ve srovnání s RFITT je nutnost opakovaných aplikací – nejčastěji ve 2–3 sezeních. Výhodou je při správné aplikaci její bezpečnost a oproti skleroterapii jen 25 % recidivy krvácení do 3 let [13]. Je nutno zmínit rychle se rozšiřující metodu DG-HAL jež pracuje na principu Dopplerovské detekce hemoroidálních arterií jež s pomocí speciálního instrumentária umožňuje opichy přívodných hemoroidálních arterií [14, 15].

Populární metodou pro řešení prolabujících hemoroidů je také Longova metoda „PPH“ využívající speciálního stapleru [16]. Pro řešení IV. stadia hemoroidů je stále nejčastěji používaným postupem klasická operační léčba. Například operace podle Morgana Milligana, Parkse, Fergusona a po létech pochybností zvláště v USA opět znovu používaná operace podle Whiteheada.

_ZÁVĚR

Bipolární RFITT operace hemoroidů je novou alternativou na poli semiinvazivního léčení hemoroidální nemoci. Jedná se o metodu šetrnou s nízkým procentem perioperačních komplikací. Metoda je pacienty dobře snášena. Její výhodou je rychlost ošetření všech hemoroidů v jednom sezení. U dobře spolupracujících pacientů předpokládáme i možnost provedení jako zcela ambulantního výkonu.

MUDr. J. Duben

Chirurgické oddělení Nemocnice Atlas a.s.

T. Bati 5135

760 01 Zlín

e-mail: jiriduben@gmail.com