Současný stav léčby metastatického kolorektálního karcinomu v Královéhradeckém regionu

Souhrn

Úvod:
Cílem této práce bylo zhodnotit současný stav léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu (KRK) v Královéhradeckém kraji.

Metoda:
Retrospektivně jsme analyzovali všechny pacienty, kteří podstoupili resekční výkon na tlustém střevě na všech chirurgických pracovištích v Královéhradeckém kraji mezi lednem 2002 a prosincem 2003. Dále jsme hodnotili další průběh onemocnění, adjuvantní léčbu se zaměřením na léčbu izolovaných jaterních metastáz.

Výsledky:
Celkem bylo za uvedené období operováno pro kolorektální karcinom 663 pacientů. Synchronní jaterní metastázy byly zjištěny u 137 pacientů (21 %) a metachronní jaterní metastázy byly diagnostikovány u 111 pacientů (28 %). Izolované jaterní metastázy byly zjištěny u 132 z 663 pacientů (20 %). Pouze 14 z těchto 132 pacientů (11 %) podstoupilo resekci jater. Ablační léčba byla použita u 4 pacientů (3 %), ve všech případech to byla alkoholová destrukce tumoru. Loko-regionální chemoterapie byla aplikována u 22 pacientů (17 %) a systémová chemoterapie byla podána 94 (72 %). 31 pacientů (24 %) nebylo léčeno vůbec.

Závěr:
Výsledky naší studie ukazují, že pouze malá část pacientů s izolovaným metastatickým postižením jater podstoupí resekční léčbu ve specializovaném centru.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – jaterní metastázy – resekce jater – populační studie – přežití

_ÚVOD

Údaje ze specializovaných center ukazují resekabilitu jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v rozmezí 20–25 % s pětiletým přežitím okolo 30–40 % [7, 12]. U dalších 13–38 % pacientů může být provedena resekce jater za užití multimodálního přístupu a po neoadjuvantní chemoterapii [12]. Nicméně hlavním problémem zůstává, že se jedná o data částečně selektované skupiny pacientů ze specializovaných center a ne z celé populace [9].

V současné době stále zůstává otázkou, kolik pacientů s metastatickým postižením jater se dostane k léčbě do specializovaných center věnujících se jaterní chirurgii a problematice metastatického kolorektálního karcinomu. Klinických studií, které hodnotí incidenci, léčbu a prognózu metastatického kolorektálního karcinomu v běžné populaci je jen minimálně a skutečnost ukazuje, že jen malá část pacientů se dostává do specializovaných pracovišť [10, 12].

V královéhradeckém kraji připadá na přibližně 550 000 obyvatel celkem 9 chirurgických pracovišť, z nich je 8 okresních a 1 krajské. Pouze krajské pracoviště, chirurgická klinika FN v Hradci Králové, se věnuje jaterní chirurgii v širším měřítku.

Cílem popisné studie bylo zhodnotit stav léčby jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v Královéhradeckém kraji.

_METODIKA

Retrospektivně byla hodnocena dokumentace všech pacientů operovaných primárně pro kolorektální karcinom na všech chirurgických pracovištích v Královéhradeckém kraji v období od ledna 2002 do prosince 2003. Sledovali jsme základní demografické údaje pacientů, pohlaví, věk, dále lokalizaci primárního tumoru, staging podle TNM a Dukesovy klasifikace, histologický grading tumoru, typ a radikalitu léčby primárního tumoru. V případě výskytu synchronní metastastatické choroby byl hodnocen počet, velikost, lokalizace jaterních metastáz a modalita jejich léčby. Při výskytu extrahepatálního postižení byla hodnocena lokalizace a typ léčby.

Další průběh choroby a léčba se zaměřením na léčbu izolovaného metastatického postižení jater byly sledovány až do ledna 2007 na všech onkologických primariátech v kraji. Opět byl hodnocen počet, lokalizace jaterních metastáz, modalita léčby a chirurgické pracoviště, kam byl pacient k léčbě odeslán. Při výskytu extrahepatálního postižení byla hodnocena lokalizace a typ léčby (Obr. 1). Výsledky jsou uvedeny ve tvaru průměr ± směrodatná odchylka.

_Výsledky

Za sledované období 24 měsíců (leden 2002–prosinec 2003) bylo celkem operováno 663 pacientů, 383 mužů a 280 žen. Průměrný věk operovaných pacientů byl 69 ± 11 let (rozsah 28–95 let). Průměrná doba sledování ve skupině byla 28,4 ± 19,1 měsíců (rozsah 3–63 měsíců), přičemž v průběhu sledovaného období se ztratilo z dispenzarizace celkem 267 (40 %) pacientů bez informací o jejich dalším osudu, průběhu choroby nebo úmrtí.

84 (12,4 %) pacientů bylo operováno akutně, buď pro ileózní stav – 70 (10,3 %), nebo z důvodu perforace tumoru – 14 (2,1 %). Lokalizace, staging a grading primárního tumoru jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2.

Radikální resekční výkon na primárním tumoru (RO) byl proveden u 520 (78 %) pacientů. Mikroskopicky pozitivní okraje tumoru (R1 resekce) byly zjištěny u 17 (2,6 %) operovaných. V 92 (13,8 %) případech pak bylo ponecháno makroskopické reziduum tumoru nebo byla pouze založena derivační kolostomie.

Ze všech operovaných bylo u 137 (22 %) pacientů zjištěno synchronní a u 111 (28 %) pacientů metachronní metastatické postižení jater. Celkem u 132 (20 %) pacientů se jednalo o izolované postižení jater (Tab. 3).

Ze všech pacientů s izolovaným metastatickým postižením jater podstoupilo jaterní resekci 14 (10,6 %) pacientů, ablační léčba byla použita u 4 pacientů (3 %), u všech pacientů šlo o alkoholizaci metastázy otevřeným přístupem. Port-katétr k lokoregionální chemoterapii byl implantován u 22 (17 %) pacientů. Systémová chemoterapie byla podávána 94 (72 %) pacientům. U 31 (24 %) byla aplikována pouze symptomatická terapie (Tab. 4).

V sestavě 14 operovaných dominovaly neanatomické resekce jater v 10 případech. U 2 pacientů byla provedena levostranná lobektomie, u 1 pacienta bisegmentektomie VI. a VII. segmentu pravého laloku jater. Velká resekce, pravostranná hemihepatektomie byla provedena u jediného pacienta. Sedm resekčních výkonů bylo provedeno ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, zbytek byl proveden v regionálních chirurgických pracovištích. Pouze u 7 resekovaných pacientů (50 %) bylo při resekci dosaženo mikroskopicky negativního okraje, RO resekce. V 6 případech se jednalo o výkony provedené v krajském pracovišti.

U 116 (17,5 %) pacientů bylo zjištěno extrahepatální metastatické postižení. Z této skupiny byla většina pacientů – 67 léčena systémovou chemoterapií. U 2 byla provedena plicní resekce pro izolovanou solitární metastázu. Jedna pacientka podstoupila hysterektomii a bilaterální adnexektomii pro metastatické postižení ovária. Exstirpace metastázy v jizvě po laparotomii byla provedena u 2 pacientů. U 2 pacientů byl zaveden intra-arteriální port k lokoregionální chemoterapii jaterního postižení. 46 pacientů nebylo aktivně léčeno a byla jim podávána pouze symptomatická léčba.

_DISKUSE

Do současnosti bylo publikováno jen několik klinických studií různého časového rozsahu, které hodnotí incidenci, léčbu a prognózu jaterních metastastáz kolorektálního karcinomu v běžné populaci. Jedná se o studie založené na národních nebo oblastních registrech malignit. Jde o data z Francie – Burgundy Digestive Cancer Registry 10, Austrálie – Melbourne Cancer Registry 8, Nový Zéland – Auckland 1 nebo Švédsko – Stockholm/Gotland 12. Populační studie z USA hodnotí pouze populaci nemocných s kolorektálním karcinomem straších 65 let [4].

V České republice funguje povinné hlášení malignit – Národní onkologický registr od roku 1959 a data incidence a mortality jsou dostupná od roku 1977. Problémem je, že osobní údaje pacientů jsou zaklíčovány, a proto nejsou data z registru použitelná pro sledování osudu a dalšího průběhu choroby pacientů operovaných pro kolorektání karcinom. Problematický je také stav hlášení malignit do registru, který se v jednotlivých oblastech značně liší. Z tohoto důvodu bylo nutné nejprve získat data operovaných pacientů na jednotlivých chirurgických pracovištích a dále sledovat jejich osud na onkologických pracovištích, která převzala pacienta do péče.

Podle zpráv ze specializovaných center se pohybuje výskyt synchronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v rozmezí 15–30 % 2, rozsáhlé populační studie udávají výskyt od 14,6 % do 19,4 % [9]. Ve studii EUROCARE 6 zahrnující 6 evropských zemí (Francie, Itálie, Nizozemí, Polsko, Španělsko a Velká Británie) byly synchronní jaterní metastázy přítomny u 21 % z 2720 pacientů. V sestavě z Královéhradeckého kraje byly synchronní metastázy zjištěny u 21 % pacientů, což je ve shodě s ostatními klinickými studiemi.

Hodnocení výskytu metachronních jaterních metastáz v populaci je značně problematické, vzhledem k nestejnorodým kritériím a metodikám sledování pacientů [9]. V našem případě se v průběhu sledovaného období ztratilo z dispenzarizace 40 % pacientů bez možnosti dohledání jejich dalšího osudu. To považujeme za závažnou informaci týkající se kvality dispenzární péče v regionu. Pětiletý kumulativní výskyt metachronních jaterních metastáz představoval u pacientů v sestavě 28 %, což převyšuje odstatní studie udávající kumulativní pětiletý výskyt metachronních jaterních metastáz od 14,5 % 10 do 20 % [9].

Zatímco francouzské populační studie ukazují, že chirurgickou léčbu podstoupilo 6,3–10,4 % pacientů se synchronním metastatickým postižením jater a 16,9–30,3 % pacientů s metachronním postižením [9, 10], švédská studie udává jen 4 % resekovaných jaterních metastáz s tím, že retrospektivní analýza odhalila dalších 10 % pacientů s potencionálně resekabilním jaterním postižením [12]. V královéhradecké sestavě byla resekce jater provedena pouze u 5,6 % všech pacientů s metastatickým postižením jater. Retrospektivní hodnocení však ukázalo, že u 13,7 % pacientů s izolovaným postižením jater šlo o solitární metastázu a u 21, 7 % bylo přítomno izolované postižení jednoho jaterního laloku. Většina z těchto pacientů nebyla odeslána do specializovaného centra a byla léčena ve spádových onkologických pracovištích, 65 % byla podávána systémová chemoterapie. Zajímavý je vysoký podíl pacientů, kterým byla podávána chemoterapie v porovnání s výsledky publikovanými v ostatních studiích, kde nebyla podávána chemoterapie více než polovině pacientů (Tab. 5). To má samozřejmě závažné ekonomické důsledky.

Celkem u 4 pacientů s metastatickým postižením jater (1,6 %) bylo k léčbě použito lokálních destrukčních technik. V našem případě šlo u všech o otevřenou alkoholizaci metastáz, ačkoli již v minulosti byl prokázán malý destruktivní účinek koncentrovaného alkoholu na metastázy kolorektálního karcinomu [13]. Paradoxně šlo u 3 pacientů o solitární jaterní metastázu. U jednoho pacienta bylo přítomno izolované postižení pravého laloku čtyřmi ložisky. Retrospektivní analýzou se jednalo u všech pacientů o potencionálně resekabilní postižení jater. Alarmující je také popisná studie z Německa, která ukázala, že 25,9 % pacientů léčených pomocí RFA mělo resekabilní postižení [3]. Také jinými autory byly publikovány informace o neúspěšně léčených resekabilních tumorech pomocí RFA, které se po následné progresi staly inoperabilními [5].

Při posledním sčítání obyvatel v roce 2002 žilo v Královéhradeckém kraji celkem 549 329 obyvatel. V této době byla incidence kolorektálníhokarcinomu podle informací národního registru 69,3/100 000 obyvatel. To představuje přibližně 380 nových případů kolorektálního karcinomu za rok v Královéhradeckém kraji. Z těchto pacientů je u asi 110–200 pacientů v průběhu choroby zjištěno metastatické postižení jater. Vyjdeme-li ze výsledků již dříve publikovaných studií s resekabilitou jaterních metastáz 12, pak se jedná přibližně o 25–50 resekovaných pacientů ročně. Z naší sestavy se dostalo k jaterní resekci pouze 14 pacientů, jen 6 ve krajském centru. To do jisté míry svědčí o tom, že se velká část pacientů s potencionálně resekabilním postižením jater nedostane k chirurgovi se zkušenostmi v oblasti hepatální chirurgie nebo dokonce do specializovaného centra. Podobně i někteří autoři udávají, že jen jedna třetina nemocných s resekabilními jaterními metastázami se dočká chirurgického výkonu a pouze 1/10 operací je provedena zkušeným chirurgem na specializovaném pracovišti [7].

Výsledek dotazníkové akce o chirurgické léčbě jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v České republice v letech 1998–2000 provedené pražskými autory 11 ukazuje, že 23 % pracovišť provádí operační výkony pro metastatické postižení jater zcela ojediněle, tj. méně než 5 operací ročně a vzhledem k vysoké incidenci sledované choroby byl zjištěn pouze malý podíl jaterních resekcí v celkovém počtu pracovišť. V naší sestavě prováděla pracoviště maximálně 4 výkony za rok.

Na těchto výsledcích se může podílet i nesystematické sledování nemocných s kolorektálním karcinomem. Podle výsledků dotazníkové studie je sledování pacientů nejednotné [11]. Část nemocných sledují chirurgové, část onkologové, podíl gastroenterologů zabývajících sledováním těchto nemocných je poměrně malý [11].

_ZÁVĚR

Výsledky studie nasvědčují tomu, že k resekční léčbě ve specializovaném centru se dostane jen malá část pacientů s izolovaným metastatickým postižením jater. Ke zlepšení výsledků by přispělo především zkvalitnění dispenzarizace pacientů s kolorektálním karcinom se zlepšením meziklinické a mezioborové spolupráce v celém regionu.

MUDr. F. Čečka

Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: filip.cecka@seznam.cz