Poúrazová brachiocefalická fistula po otvorenej suprakondylickej zlomenine s úrazovou léziou artéria brachialis u dieťaťa

Česká verzia English info

A Posttraumatic Brachiocephalic Fistula Associated with a Supracondylar Fracture with a Brachial Artery Traumatic Lesion in a Child

Supracondylar fractures of the distal humerus in children are one of the most frequent fractures in children. Generally complications include vascular injury, neurologic deficit, elbow stiffness, myositis ossificans, nonunion, avascular necrosis, angular deformity.

Vasular complications usually involve arterial spasmus or tear of a. brachialis, compartment syndome and ischemic syndrome of upper extremity.

Formation of posttraumatic brachiocephalic arteriovenous fistula is extremely rare complication following reconstruction of the brachial artery associated with open supracondylar fracture of the distal humerus.

We present an unusual case of formation of arteriovenous fistula following brachial artery reconstruction. We suppose that this complication should be considered as late vascular complication of childrens supracondylar fracture of the distal humerus.

Key words:
posttraumatic brachiopcephalic arteriovenous fistula – open supracondylar fracture in children – vascular complication of fractures

Autoři: R. Burda; M. Kitka
Působiště autorů: Klinika úrazovej chirurgie, FNLP, Rastislavova 43, Košice, Slovenská republika, prednosta kliniky prof. MUDr. Miroslav Kitka, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 12, s. 636-638.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Detské suprakondylické zlomeniny distálnej časti ramennej kosti patria medzi najčastejšie detské zlomeniny. Bežne uvádzanými komplikáciami sú vaskulárne komplikácie, neurologický deficit, stuhnutosť lakťa, osifikujúca myozitída, angulárna deformita, avaskulárna nekróza a psuedoartróza.

Vaskulárne komplikácie zahŕňajú zvyčajne buď spazmus brachiálnej artérie alebo jej priame poškodenie, kompartment syndróm a ischemický syndróm hornej končatiny.

Vznik poúrazovej artério-venóznej fistuly je veľmi zriedkavá komplikácia vzniknutá po rekonštrukcii úplného poškodenia brachiálnej artérie.

V kazuistike prezentujeme veľmi zriedkavú komplikáciu – vznik poúrazovej brachiocefalickej fistuly po otvorenej suprakondylickej zlomenine s poškodením a. brachialis a jej následnou rekonštrukciou venóznym reverzným štepom. Myslíme si, že túto komplikáciu možno oprávnene zaradiť medzi neskoré vaskulárne komplikácie detských suprakondylických zlomenín.

Kľúčové slova:
brachiocefalická poúrazová fistula – detské úrazy – otvorené detské suprakondylické zlomeniny ramennej kosti – poškodenie a. brachialis

_ÚVOD

Detské suprakondylické zlomeniny patria medzi najčastejšie detské zlomeniny. Bežne uvádzanými komplikáciami sú vaskulárne komplikácie, neurologický deficit, stuhnutosť lakťa, osifikujúca myozitída, angulárna deformita, avaskulárna nekróza a psuedoartróza. Vaskulárne komplikácie zahŕňajú zvyčajne buď spazmus brachiálnej artérie alebo jej priame poškodenie, kompartment syndróm a ischemický syndróm hornej končatiny. Vznik poúrazovej artério-venóznej fistuly je veľmi zriedkavá komplikácia vzniknutá po rekonštrukcii poškodenej brachiálnej artérie.

Deväťročné dieťa spadlo zo stromu na plne extendovaný lakeť, pri vyšetrení bol zistený extenčný typ otvorenej suprakondylickej zlomeniny ramennej kosti s posterolaterálnou dislokáciou distálneho fragmentu (Gartland III). Na volárnej ploche lakťa bolam prítomná cca 4 cm tržná rana s úplným poškodeným brachiálnej artérie. Z rany bolo prítomné len malé venózne krvácanie, bez zjavného arteriálneho krvácania. Urgentné prevedené angiografia hornej končatiny odhalila stop v náplni kontrastnej látky v distálnej časti a. brachilis v dĺžke cca 6 cm, stop kontrastnej náplne končil distálne tesne nad bifurkáciou artérie na radiálnu a ulnárnu artériu (Obr. 1). Kolaterálne riečisko bolo slabé, klinicky bez hmatného pulzu na artéria radialis a spomaleným kapilárnym návratom nad 2 sekundy. Pacientka bola urgentné operovaná, primárne sme previedli osteosyntézu suprakondylickej zlomeniny dvoma Ki zavedenými z laterálneho prístupu. Následne bola revidovaná a. brachialis, jej konce boli torquované, trombotizované a navzájom vzdialené, n. medianus bol intaktný, bez známok makroskopického poškodenia. Ledované úseky boli resekované a nahradené reverzným venóznym štepom z v. saphena parva. Prekrvenie periférie po revaskularizácii bolo optimálne. Pooperačné došlo k supurácii v rane a jej parciálnej dehisencii. Rana sa bez ďalších obtiaží sekundárne zahojila. Lézia n. interosseus anterior spotánne odoznela (Zriedkavá komplikácia spôsobená zvyčajne dočasným poškodením motorickej vetvy n. medianus, klinicky sa prejavujúca paralýzou dlhého flexora palca, hlbokého flexora a svalu pronator quadratus. Klinicky sa prejavuje slabosťou flexie v interfalangeálnom zhybe palca a distálnom interfalangeálnom zhybe ukazováka bez motorického výpadu ukazováka [1]).

Prvotná poúrazová angiografia pred rekonštrukciou a. brachialis
Fig. 1. Initial posttraumatic angiography prior to the brachial artery reconstruction — **Obr. 1. Prvotná poúrazová angiografia pred rekonštrukciou a. brachialis Fig. 1. Initial posttraumatic angiography prior to the brachial artery reconstruction**

Po 3 mesiacoch pacientka dosiahla plný pohyb v lakťovom zhybe, pri vyšetrení sa dal auskultačne zistiť drobný šelest, pri CT angiografii bola zistená len mierna dilatácia venózneho štepu, bez prítomnej arteriovenóznej fistuly. Na následnej šesťmesačnej kontrola palpačne bol zjavný vír v kubitálnej jamke, distrakčnou angiografiou bola dokázaná poúrazová brachiocefalická fistula (Obr. 2 a 3). Revidovali sme brachiálnu cievu, táto bola aneuryzmaticky rozšírená a v mieste distálnej anastomozy bola prítomná vretenovitá cca 8 mm široká a 2 cm dlhá brachiocefalická fistula (Obr. 4). Táto bola ligovaná. Dĺžka venózneho štepu sa nám zdala optimálna, artériu sme transponovali na jej pôvodné miesto a fixovali subkutánnym lalokom. Pooperačné nedošlo k ďalšej komplikácii.

Klinický nález brachiocefalickej fistuly
Fig. 2. Clinical finding of a brachiocephalic fistula — **Obr. 2. Klinický nález brachiocefalickej fistuly Fig. 2. Clinical finding of a brachiocephalic fistula**

Angiografický nález brachiocefalickej fistuly
Fig. 3. Angiographic finding of a brachiocephalic fistula — **Obr. 3. Angiografický nález brachiocefalickej fistuly Fig. 3. Angiographic finding of a brachiocephalic fistula**

Peroperačný nález brachiocefalickej fistuly
Fig. 4. Intraoperative finding of a brachiocephalic fistula — **Obr. 4. Peroperačný nález brachiocefalickej fistuly Fig. 4. Intraoperative finding of a brachiocephalic fistula**

_DISKUSIA

Posterolatrálne dislokované extenčné suprakondylické zlomeniny majú zvýšenú asociáciu s výskytom cievneho poranenia. Približne 10–20 % pacientov so zlomeninou Gartland III (posterolaterálna dislokácia) má abscenciu pulzu [2, 3]. Algoritmus v prípade zatvorenej zlomeniny s poruchou prekrvenia končatiny je odlišný od prípadu otvorenej suprakondylickej zlomeniny, ktorej incidencia je relatívne nízka (cca 1 %) [4]. Otvorená zlomenina vyžaduje chirurgické ošetrenie rany a jej súbežný výskyt s poruchou prekrvenia končatiny indikuje predoperačnú angiografiu, eventuálne priamu revíziu brachiálnej artérie.

Je zaujímavé, že aj v prípade chirurgickej rekonštrukcie brachiálnej artérie je popísaná relatívne vysoká incidencia asymptomatickej arteriálnej reoklúzie a reziduálnej stenózy brachiálnej artérie [5, 6], napriek tomu istá skupina autorov dané komplikácie nepopisuje vôbec [7, 8].

V literatúre sme ale nenašli zmienku o výskyte poúrazovej brachiocefalickej fistuly po suprakondylickej zlomenine u detí. Myslíme si, že by sa táto komplikácia oprávnene mala považovať za neskorú vaskulárnu komplikáciu suprakondylických zlomenín v detskom veku.

MUDr. R. Burda

Levočská 1

040 12 Košice

Slovenská republika

e-mail: burda@netkosice.sk

Zdroje

1. Joist, A., Joosten, U., Wetterkamp, D., Neuber, M., Probst, A., Rieger, H. Anterior interosseous nerve compression after supracondylar fracture of the humerus: a metaanalysis. J. Neurosurg., 1999; 90, 6: 1053–1056.

2. Copley, L. A., Dormans, J. P., Davidson, R. S. Vascular injuries and their sequelae in pediatrie supracondylar humeral fractures: toward a goal of prevention. J. Pediatr. Orthop., 1996; 16, 1: 99–103.

3. Dormans, J. P., Squillante, R., Sharf, H. Acute neurovascular complications with supracondylar humerus fractures in children. J. Hand. Surg. [Am], 1995; 20, 1: 1–4.

4. Cheng, J. C, Lam, T. P., Maffulli, N. Epidemiological features of supracondylar fractures of the humerus in Chinese children. J. Pediatr. Orthop. B., 2001; 10, 1: 63–67.

5. Kurbanov, U. A., Malikov, M., Davlatov, A. A., Sultonov, D. D., Boboev, A. R. Reconstruction of the brachial artery in supracondylar humerus fractures and forearm dislocations. Angiol. Sosud. Khir., 2006; 12, 3: 138–143.

6. Sabharwal, S., Tredwell, S. J., Beauchamp, R. D., Mackenzie, W. G., Jakubec, D. M., Cairns, R., Leblanc, J. G. Management of pulseless pink hand in pediatrie supracondylar fractures of humerus. J. Pediatr. Orthop., 1997; 17, 3: 303–310.

7. Schoenecker, P. L., Delgado, E., Rotman, M., Sicard, G. A., Capelli, A. M. Pulseless arm in association with totally displaced supracondylar fracture. J. Orthop. Trauma, 1996; 10, 6: 410–415.

8. Shaw, B. A., Kasser, J. R., Emans, J. B., Rand, F. F. Management of vascular injuries in displaced supracondylar humerus fractures without arteriography. J. Orthop. Trauma, 1990; 4, 1: 25–29.