Naše první zkušenosti s metodou fast track v léčbě kolorektálního karcinomu

Súhrn

Autoři ve svém článku popisují metodu fast track, použitou při operační léčbě kolorektálního karcinomu. Je popsán princip metody a postup v před i pooperační péči. Součástí článku je i pohled anesteziologa na popisovanou metodu.

Klíčová slova:
fast track – ERAS

_ÚVOD

V roce 2007 jsme u 12pacientů (Tab. 1) použili metodu fast track (ERAS) při operační léčbě kolorektálního karcinomu. Tradiční systém pooperační péče sebou nese řadu negativních vedlejších účinků – přetížení oběhu infuzními roztoky při parenterální výživě, atonie gastrointestinálního traktu, imobilizace, posttraumatická stresová reakce, perioperační hypotermie, bolesti po operaci, nauzea a zvracení. Hladovění po operaci zhoršuje malnutrici pacientů a komplikuje hojení. Metoda Fast track zkracuje hospitalizaci, minimalizuje nežádoucí vedlejší účinky a snižuje počet komplikací [2].

_METODIKA

V předoperačním období doporučujeme pacientům nutriční přípravu pomocí energetických roztoků (Nutridrink apod.), které nemocný konzumuje 1–2 týdny před plánovanou operací v dávce 2–3 balení denně mezi jídly.

Při nástupu do nemocnice provádí lékař edukační pohovor s podrobným vysvětlením metody fast track. Den před operací aplikujeme ortográdní laváž (Fortrans).

Jednu hodinu před operací je podáno ATB i.v. (standardně Augmentin 1,2 g). Anesteziolog zavádí epidurální katétr, důsledně koriguje glykemii u pacientů s DM, udržuje pacienta během celé operace v normotermii. Nazogastrickou sondu zavádíme jen výjimečně (při dilataci žaludku u obstrukcí GIT).

V operační den po výkonu omezujeme podání i.v. tekutin na 500 ml, bolest tlumíme aplikací anestetik do epidurálního katétru a podáváním paracetamolu (Perfalgan) l g i.v. po 8 hodinách.

V případě potřeby podáváme opiát (MO). Již 2 hodiny po operaci začíná pacient popíjet čaj, 5 hodin po výkonu ho posazujeme do křesla, event. zkoušíme chůzi. Nauzeu po výkonu odstraňujeme podle potřeby podáním dexamethazonu 8 mg iv. K večeři nabídneme pacientovi 1–2 jogurty.

První pooperační den odstraňujeme nitrobřišní drény i permanentní močový katétr, pacienta co nejvíce mobilizujeme a pobyt na lůžku zkracujeme na minimum (křeslo, chůze).

Podávání tekutin parenterálně pokud možno ukončujeme, pacient dostává kašovitou stravu a tekutiny v množství nad 1500 ml. Ponecháváme epidurální katétr s kontinuálním podáváním analgetik, NSAID podáváme perorálně – Panadol 2 tbl po 8 hod. Coxiby nepoužíváme hlavně z ekonomických důvodů. Přidáváme Magnesium oxid eff. tbl. po 8 hod. do první stolice. Opiáty SOS (Morphin 10 mg p.o.)

Druhý pooperační den odstraňujeme epidurální katétr i žilní linku, ponecháváme kašovitou stravu a příjem tekutin p.o. nad 1500 ml, analgezie zůstává beze změn. Pacienta plně mobilizujeme a překládáme na standardní chirurgické lůžko.

Třetí pooperační den již podáváme šetřící dietu, NSAID po 8 hodinách p.o.

Při nekomplikovaném průběhu pacienta dimitujeme 4.–5. den po OP.

_DISKUSE

U dvou akutně operovaných pacientů s obstrukčním ileem byla metoda modifikována a perorální příjem zahájen až 1. pooperační den.

Dehiscence anastomóz byly řešeny reoperací a odlehčující stomií. Další průběh byl již bez komplikací.

Abscesy v ráně ošetřeny drenáží, ve dvou případech pomocí metody VAC.

Dvě úmrtí po operaci byla na plicní embolii, resp. srdeční selhání. Nepozorovali jsme pokles chirurgických komplikací proti standardní léčbě, ale pooperační období bylo pro pacienta rychlejší a s menším diskomfortem.

Problémem zůstává nutriční příprava pacientů v před-operačním období, konzumace energetických nápojů je závislá na edukaci nemocného a náklady si hradí pacient sám. Ale význam této přípravy pro pooperační průběh je nesporný, protože se jedná o polymorbidní pacienty, často anemické a vždy v malnutrici.

_{ANESTEZIOLOGICKÝ POHLED}

Při seznámení se s touto metodikou operování, jsme čerpali z literatury, např. [1], protože bylo nutné překonat počáteční rozpaky z nečekaně prudké změny v dosavadní pooperační péči o pacienty po resekci střev.

Základem techniky je časná mobilizace jednak pacienta jako celku, ale i samotného trávicího ústrojí brzy podávanou stravou. To klade nároky na způsob vedení anestezie tak, aby toho byl pacient schopen. Preferujeme ultrakrátké preparáty, ať už Sevoflurane, jako inhalační složku, nebo atracurium jako složku myorelaxační. Před operací pacient dostává parenterálně 1 g paracetamolu a během výkonu se snažíme vyhnout systémově podaným opiátům. Omezení parenterálně podaných tekutin na 500 ml/24 hod. se snažíme dodržet, ale jen s ohledem na aktuální stav pacienta, nikoli rigidně. Pacientovi je proto podáván hypoosmolární iontový nápoj až do dvou hodin před operací, samozřejmě jen pokud je funkční pasáž trávicím ústrojím.

Další podmínkou fast track techniky je kontinuální epidurální analgezie, která omezuje systémovou stresovou reakci na operační výkon. Zde je možná jeden z mantinelů techniky, kdy u starších pacientů je technicky obtížné až nemožné epidurální katétr zavést. Dále se potvrzuje zkušenost, že peroperačně vedená epidurální analgezie značně snižuje systémový krevní tlak. Proto u kardiálně limitovaných pacientů, nebo u pacientů s poruchami krevního zásobení, je namístě maximální opatrnost při aplikaci epidurální analgezie, někdy je přínosem zahájit kontinuální analgezii až po výkonu. Několikrát jsme byli nuceni podpořit peroperačně oběh noradrenalinem, pro závažnou hypotenzi, i při minimalisticky vedené anestezii. Pro vedení epidurální analgezie používáme směs 0,125% Marcainu a sufentanilu v koncentraci 1 mcg/ml v dávce 2–3 ml/hod. se sestupným trendem do druhého pooperačního dne, kdy většinou katétr odstraníme. V ideálním případě podávaném PCA systémem, s možností eventuálního bolusu při požadavku pacienta na zesílení analgezie. Navíc dostává pacient nadále i parenterální paracetamol.

Důležitou podmínkou dobrého pooperačního průběhu je zamezení hypotermie pacienta. Tuto podmínku je velmi nesnadné splnit i při použití vyhřívacích podložek, neboť při výkonech na otevřené dutině břišní, blížících se dvěma hodinám, by bylo nutné na operačním sále udržovat teplotu pro operatéry nesnesitelnou. Proto se snažíme najít kompromisní řešení, jednak zmíněným vyhříváním, zamezením předoperačnímu prochladnutí, a zakrytím pacienta a co největší části operačního pole. Důraz na maximální kompenzaci chronických onemocnění již před operací je samozřejmý. Předoperační informovanost a kvalitní nutrice je v rukou chirurgů.

Spolupracující, dobře informovaný a kvalitně nutričně připravený pacient je podmínkou minimalizace následných komplikací. Souhrn našich dosavadních zkušeností s touto technikou je rozhodně kladný. Bohužel se na našem malém souboru s nemožností provést zaslepenou studii nedá ověřit vliv techniky na četnost pooperačních komplikací. Každopádně při nekomplikovaném průběhu je přínos pro pacienty evidentní.

_ZÁVĚR

Metoda fast track je zatím v českém chirurgickém písemnictví málo frekventovaný pojem. Jeho použití přináší prospěch pacientovi pro výrazně rychlejší a fyziologičtější rekonvalescenci po velkých břišních operacích a zdravotnictví ekonomický efekt při značné úspoře medikace v pooperačním období. Jistě se použití metody neomezuje jen na pacienty s diagnózou kolorektálního karcinomu, ale u operací se zásahem do integrity GIT je rozdíl v pooperačním průběhu oproti standardním postupům výrazný. Náš soubor je velmi malý, s vysokým věkovým průměrem pacientů, ale efekt metody fast track je nesporný.

MUDr. D. Kuthan

Chirurgické oddělení

Nemocnice Frýdlant

464 01 Frýdlant v Čechách