Příklad downstagingu jaterních metastáz po implantaci chemoportu

Súhrn

Kazuistické sdělení popisuje případ pacienta přijatého pro karcinom lienální flexury kolon T3N0M1 s mnohočetnými metastázami obou laloků jater, kterému provádíme levostrannou hemikolektomii s cholecystektomií, vzhledem k inoperabilnímu nálezu jater implantujeme chemoport. Po propuštění pacient podstupuje 10 cyklů chemoterapie bez větších komplikací. Cyklus chemoterapie Campto, Leucovorin, 5FU a současně 5FU kontinuálně 22 hod. do portu. Po 10. cyklu podle UZ i CT nálezu výrazná regrese metastáz o polovinu až dvě třetiny. Podle dohody na onkochirurgickém semináři provádíme rozšířenou levostrannou hemihepatektomii. Doba výkonu 6 hodin, krevní ztráta 3500 ml, čas teplé ischemie 8 minut. Na doporučení onkologů zachováváme chemoport. Podle posledního UZ břicha bez ložiskových jaterních změn, při mediálním okraji jater hypo- až anechogenní septovaná formace, v.s. pooperační hematom. Podle závěru onkologického zhodnocení pacient indikován k zajišťovací chemoterapii 2–3 měsíce ve stejném složení. Cílem sdělení je ukázat příklad downstagingu původně inoperabilního nálezu jaterních metastáz.

Klíčová slova:
jaterní metastázy – chemoport – downstaging – resekce jater

_ÚVOD

Česká republika bohužel stále drží prvenství ve světových statistikách nových případů i úmrtí na kolorektální karcinom [6]. Nebezpečnost tohoto onemocnění souvisí také s jeho častým pozdním záchytem. V době stanovení diagnózy jsou zjištěny u 35 % pacientů vzdálené metastázy [5]. Průměrné přežití pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu je 6,6 měsíců. Pro tyto pacienty je nadějí kurativní jaterní resekce s 5letým přežitím 30–40 %. V praxi je však pouze 10–20 % pacientů bez extrahepatálního postižení pro rozsah nálezu skutečně vhodných k chirurgické léčbě [3]. Tam, kde nelze provést radikální resekci jater je metodou druhé volby radiofrekvenční ablace. Novým trendem jsou etapové, kombinované a opakované výkony, které posunují hranice operability téměř ke 40 % [7]. Náš pacient dokládá příklad downstagingu a resekce původně inoperabilního metastatického postižení jater po implantaci chemoportu a kombinované celkové a regionální chemoterapii.

_KAZUISTIKA

Pacient, 55 let, byl přijat na naše oddělení v srpnu 2005 pro křečovité bolesti břicha provázené zvracením s následnou krátkodobou úlevou, zástavou odchodu větrů a stolice. V rodinné anamnéze smrt otce na infarkt myokardu ve 42 letech, v předchorobí léčená hypertenze a dislipidemie, operace varixů levé dolní končetiny. Trvale pacient užíval Lipanor, Lokren a Enap. Při vstupním vyšetření dominuje poslechový nález břicha s převážným tichem a občasně patrným šplíchotem. Krevní obraz, biochemické vyšetření séra a moče v mezích normy, jen hraniční elevace urey. Na nativním snímku břicha zmnožený plyn v levém epigastriu s ojedinělými hladinkami v levém epigastriu, vpravo a v pánvi. Snímek S+P v normě.

Po přijetí pacient prázdněn klyzmaty, bez odchodu většího množství stolice, křečovité bolesti ustupují. Koloskopicky nález jen do 20 cm pro tuhou stolici, po vyprázdnění zjištěn koloskopicky v 70 cm v lienálním ohbí téměř obturující exofytický tumor, odebrána histologie. CT vyšetření potvrzuje koloskopický nález, dále zjištěny mnohočetné metastázy obou laloků jater, velikosti 9 cm na pomezí S4 a S8 a 7 cm v S5, v jejich okolí a v S2 další satelitní metastázy. Steatóza, dále incipientní trombozované aneuryzma subrenální břišní aorty, lymfadenomegalie mezenteria a peritonea, počínající ascites, hydronefróza a polycystóza levé ledviny s hypertrofií prostaty. Cystoskopicky zaveden stent do levé pánvičky, poloha ověřena RTG. Organizujeme interní vyšetření a přípravu k operaci. Konzultujeme onkology, se kterými indikujeme implantaci chemoportu, pacient plně informován a s navrženým postupem souhlasí.

Dne 2. 9. 2005 rozšířenou horní střední laparotomií pronikáme do břišní dutiny, kde v lienálním ohbí volně pohyblivý tumor, revizí nenalézáme žádnou příčinu stenózy levého ureteru, ověřujeme inoperabilní nález mnohočetných metastáz na játrech, podvazujeme a. a v. mesenterica inferior, provádíme cholecystektomii, zakládáme chemoport do a. gastroduodenalis, ověřujeme polohu metylenem, barví se jen oba jaterní laloky. Provádíme levostrannou hemikolektomii s anastomózou end to end.

Pooperační průběh bez komplikací, pacient v dobrém stavu 7. pooperační den propuštěn domů, histologicky ověřen infiltrující exulcerovaný středně diferencovaný tubulární adenokarcinom prorůstající do subserózy, T3N0M1. Pozván k adjuvantní chemoterapii.

Na onkologii pacient prodělal 10 cyklů chemoterapie bez větších komplikací. Cyklus chemoterapie Campto 340 mg v 250 F1/1 D1, Leucovorin 400 mg v 500 F1/1 D1, 2, 5FU 800mg D1,2 a současně 5FU 1 200 mg kontinuálně 22 hod. do portu. V průběhu prvního cyklu mírné průjmy. Po šestém cyklu chemoterapie pacient odeslán na chirurgickou ambulanci pro bolesti v zádech při proplachování portu. Při krátkodobé hospitalizaci na našem oddělení ověřena poloha chemoportu gamagrafií ^99mTc pertechnátem 100 MBq. Urologem extrahován stent levého ureteru, provedena vylučovací urografie, kde vlevo hydronefróza s opožděným plněním ureteru. Vzhledem k absenci klinických obtíží pacient znovuzavedení stentu odmítá, dále sledován. Při ultrasonografické kontrole zjištěna regrese jaterních metastáz na polovinu a doporučeno pokračování v chemoterapii. Po 10. cyklu podle UZ i CT nálezu výrazná regrese metastáz o polovinu až dvě třetiny, na rozhraní S4 a S8 ložisko 3,5 cm, v S5 2,5 cm, jinak další satelitní ložiska nejsou patrná (Obr. 1 a Obr. 2). Podle dohody na onkochirurgickém semináři pacient objednán k resekčnímu výkonu, onkologové doporučují zachování chemoportu.

Pacienta přijímáme na chirurgické oddělení, 21. 3. 2006 přistupujeme po přípravě k rozšířené levostranné hemihepatektomii, určujeme rozsah resekčního výkonu za pomoci peroperační sonografie. Resekujeme metastázu V. segmentu, pečlivě oddělena od pravého žlučovodu, hepatické arterie a žíly. Izolujeme levostranné struktury, podvazujeme. Po vybarvení linie postupujeme v parenchymu, postup velmi obtížný pro vysokou krvácivost. Podvazujeme levou jaterní žílu při odstupu z véna cava inferior, prošití. Preparace a podvaz střední jaterní žíly. Snesení levého laloku s částí V. segmentu a téměř celého IV. segmentu pomocí CUSA, harmonického skalpelu a argonové koagulace. Drenáž a rekonstrukce vedení nadále průchodného chemoportu. Doba výkonu 6 hodin, krevní ztráta 3500 ml, čas teplé ischemie 8 minut. Pooperačně přeložen pacient na oddělení ARO. Během operace a těsně po ní podáno 10 erymas a 8 převodů plazmy. Po výkonu přechodně na umělé ventilaci, druhý den extubován, analgezie do epidurálního katétru bez komplikací. Postupná dietní zátěž, 6. den překlad na chirurgickou JIP, 8. den překlad na standardní oddělení. Histologicky potvrzeny metastázy středně diferencovaného tubulárního adenokarcinomu s regresivními změnami v centru. Šířka bezpečnostního lemu 2 cm. Podle UZ břicha bez ložiskových jaterních změn, při mediálním okraji jater hypo- až anechogenní septovaná formace, v.s. pooperační hematom. Rány se hojí primárně, pacient v dobrém stavu propuštěn 14. pooperační den domů.

Pacient sledován na onkologii, indikován k zajišťovací chemoterapii, která od 04/2006. Při vzestupu tumormarkerů 02/2007 objednáno CT, kde nález metastatického postižení plic oboustranně, metastáz SI a zbytku S4 jater. Chemoterapie ukončena 05/2007. Podle zápisu z onkologie pacient poté spáchal suicidium.

_DISKUSE

U pacientů s inoperabilním nálezem jaterních metastáz je metodou volby implantace chemoportu, který umožňuje kombinaci systémové a lokální chemoterapie cestou a. hepatica propria pomocí katétru zavedeného nejčastěji do a. gastroduodenalis. Další možnou indikací jsou stavy po kurativní resekci jater k profylaxi mikrometastáz [2]. Ve skupině adjuvantně léčených pacientů po R0-resekci jater bylo zaznamenáno zlepšení přežívání a snížení recidiv v prvních třech letech při stejném pětiletém přežívání [1]. V literatuře se popisuje příznivý vliv regionální chemoterapie na oddálení recidiv, jejichž nástupu však nedokáže zcela zabránit. Kontraindikací implantace je extrahepatální malignita, zjištěná uzlinová diseminace, postižení jater více než 50%, jaterní selhání, špatný celkový stav, hemoragická diatéza, nepřístupné cévy. Downstaging jaterních metastáz byl popsán i po použití systémové chemoterapie. Pacient s inoperabilním nálezem po levostranné hemikolektomii pro karcinom pT3pNOpMl byl po necelých 3 cyklech Cetuximab, irinotecan a 5FU/Ac. folicum schopen rozšířené hemihepatektomie [4]. Jaterní resekce po prodělané regionální chemoterapii chemoportem byla významně těžší než obvykle. Jaterní parenchym byl ještě „křehčí“ než obvykle. Nitrojaterní struktury byly křehké i velmi jemné cévní instrumentarium je drtilo. Použití CUSA, ultrazvukového aspirátoru a harmonického skalpelu bylo více než nutné. Operační doba, nejdelší za poslední 3 roky, a krevní ztráty jsou toho výsledkem. Výsledky studií sledujících účinky nových kombinací chemoterapeutik a humánních protilátek proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru, VEGF, ukazují vzestup účinnosti chemoterapie. Procento pacientů příznivě odpovídajících na chemoterapii dosahuje až 70 % a umožňuje jaterní resekci u každého druhého pacienta s původně inoperabilním metastatickým postižením jater [5]. Cena je až 8000 euro za den.

_ZÁVĚR

Nejsou jasné důkazy zlepšeného pětiletého přežívání pacientů po implantaci chemoportu. Byly zaznamenány příklady downstagingu inoperabilních jaterních metastáz po systémové či kombinované chemoterapii s následnou kurativní jaterní resekcí. Spolu s radiofrekvenční ablací, embolizačními metodami a systémovou chemoterapií zůstává implantace chemoportu metodou volby při metastatickém postižení jater. Na našem pracovišti sledujeme chemoporty již 10 let. U námi popsané kazuistiky byla odpověď na kombinaci chemoterapie natolik příznivá, že bylo možno RO resekovat. Takových pacientů není mnoho, přesto v našem léčebném plánu má regionální terapie své místo. Je nutno upozornit na obtížnější resekci a zvýšené krevní ztráty při ní. Výsledky budeme nadále sledovat. Definitivní rozhodnutí o užití chemoportu je stanoveno na základě porady s onkologem a souhlasu pacienta.

MUDr. J. Kolařík

V Bytovkách 42

104 00 Praha 10