Ruptura šlachy m. pectoralis maior a anabolické steroidy v anamnéze – kazuistika

Súhrn

Úvod:
V souvislosti s nárůstem obliby posilování a snadné dostupnosti anabolických steroidů pozorujeme zvýšenou incidenci šlachových poranění v ne zcela typických lokalizacích.

Kazuistika:
Autor v práci popisuje léčení zraněného kulturisty pro rupturu šlachy velkého prsního svalu a v dalších časových obdobích také pro ruptury šlachy čtyřhlavého stehenního svalu a distálního úponu dvouhlavého pažního svalu. K ošetření ruptury šlachy m. pectoralis maior bylo zvoleno chirurgické řešení – reinzerce šlachy, přechodná imobilizace a postupná rehabilitace s dózovanou zátěží. Výsledkem byl plný návrat k běžným i sportovním aktivitám.

Diskuse:
Porovnává názory na úlohu steroidů při vzniku šlachových poranění a na způsob jejich ošetření. Na základě této zkušenosti autor, stejně jako řada dalších, dává přednost indikaci časného chirurgického léčení před postupem konzervativním.

Klíčová slova:
ruptura šlachy – m. pectoralis maior – anabolické steroidy

_ÚVOD

Velký prsní sval se skládá ze tří částí, podle začátku – pars clavicularis jdoucí od klíčku, pars sternocostalis od sterna a distálních žeber s chupavkami a pars abdominalis, která začíná v aponeuróze a fascii přímého svalu břišního. Upíná se relativně krátkou, silnou šlachou na crista tuberculi maioris. Jednotlivé části se mohou kontrahovat samostatně. Jako celek provádí sval addukci, vnitřní rotaci a flexi humeru v ramenním kloubu. Pokud horní končetinu fixujeme, stává se pomocným dýchacím svalem zdvihem žeber [2, 8].

Poranění šlachy velkého prsního svalu je relativně vzácný úraz, který byl zatím popsán u méně než 150 pacientů. Poprvé byl publikován roku 1822 Patissierem, další práce se objevovaly sporadicky. Mechanismem traumatu je zejména nadměrné přetížení a extrémní kontrakce. Takto úraz vzniká typicky u atletů a kulturistů [14], velmi často při tlaku činky vleže na zádech – bench pressu [4, 7, 12], kdy jsou zapojeny všechny části svalu. Patří sem ale například i popisované poranění snowboardisty, kdy při pádu došlo k extremní zevní rotaci a obdukci [11]. Méně časté je pak přímé násilí působící na sval nebo jeho kombinace s přetížením. Byl popsán například případ poranění bezpečnostním pásem při autonehodě [4].

_KAZUISTIKA

Na našem oddělení jsme ošetřovali opakovaně pacienta, který v různých časových obdobích utrpěl ne zcela obvyklá poranění šlach – rupturu ligamentum proprium patellae, rupturu šlachy velkého prsního svalu a rupturu distálního úponu bicepsu. Šlo o amatérského kulturistu, který se věnoval posilování asi od 15 let, bez výrazné závodní aktivity, ale s intenzivním objemovým tréninkem. Při výšce 187 cm se jeho váha pohybovala během celého sledovaného období mezi 130 až 140 kg, procento tělesného tuku bylo v průměru 28 %, body mass index 37,2–40. Anabolické steroidy užíval v období od třetiny roku 2003, celkem v šesti kůrách po 8 týdnech, mezi jednotlivými kůrami byly přestávky 4–5 měsíců (Deca-Durabolin, Trenabol 75, Testosteron Depo, Trenabol Depo, opět Testosteron Depo a opět Deca-Durabolin). V době prvního úrazu mu bylo 25 let, byl bez celkových subjektivních potíží, zdravý, bez předchozího abúzu anabolik. Při nesení břemene 250 kg na soutěži Strong man zakolísal, při snaze o vyrovnání si přivodil rupturu ligamentum proprium patellae vlevo, která se projevila náhlou bolestí, slyšitelným prasknutím a nemožností postavit se na levou dolní končetinu. Klinicky byl patrný palpačně jasný defekt s lehkým otokem a hematomem a výrazně algická hybnost s nemožností extenze v kolenním kloubu. Vzhledem k anamnéze a jasnému klinickému nálezu nebyla doplňována další vyšetření a zraněný byl indikován k operačnímu řešení, při kterém byla zavedena po revizi pomocí kostních stehů smyčka PDS Kordel a jednotlivé stehy na šlachu a vazivový aparát. Dolní končetina byla fixována ortézou na 5 týdnů a následovala postupná rehabilitace. Po 3 měsících od úrazu byl pacient bez potíží a vrátil se k plné sportovní zátěži.

Rupturu šlachy velkého prsního svalu, o které se zmiňujeme podrobněji, si přivodil o 5 let později ve věku 30 let, při stejné tělesné konstituci a tréninkové zátěži, byl zdráv a v dobré kondici. Navazovala na pátou sérii kůry anabolik. Již delší dobu před úrazem cítil jmenovaný pobolívání ramen při tlakových cvicích. Mechanismus úrazu byl typický pro tuto oblast – tlak velké činky vleže, bench press se zátěží 200 kg, tedy cvik, při kterém je v rameni prováděna addukce a flexe. Bezprostředně cítil prasknutí a prudkou bolest v oblasti ramene. Aktivní hybnost byla omezena bolestí zejména ve smyslu předpažení a vnitřní rotace. První vyšetření bylo provedeno následující den, s odstupem 15 hodin. Při něm byl patrný hematom paže ventromediálně v úrovni úponu šlachy a pod ním. Ve srovnání s druhou stranou byla při upažení vizuálně jasně porušená symetrie přední axilární řasy, která na postižené straně chyběla, palpačně pak byl zřejmý defekt v tomto místě, přestože vyšetřitelnost pacienta pro jeho mohutnost nebyla jednoduchá. Nepozorovali jsme rezistenci danou kontrakcí svalu (Obr. 1, 2).

Pasivní hybnost nebyla omezena, aktivně byla ve srovnání s druhou stranou výrazně omezená síla proti odporu při addukci, předpažení a vnitřní rotaci. Bez odporu byly tyto pohyby omezeny ve svém rozsahu o 40 % proti nepostižené straně. Aktivní hybnost byla doprovázena bolestí. Na RTG ramene a paže jsme nezaznamenali patologický nález. Výše uvedené známky nás vedly k diagnóze ruptury šlachy m. pectoralis maior. Pro doplnění jsme indikovali sonografické vyšetření, které ukázalo úplné přerušení šlachy v oblasti úponu těsně při humeru. Pacienta jsme o diagnóze informovali, stejně tak o možnostech léčby a její prognóze. Vzhledem k věku a předpokládané další sportovní aktivitě bylo doporučeno operační řešení, pro které se také pacient po rozmyšlení rozhodl. Samotná operace byla provedena po 3 dnech od úrazu. V beach chair poloze jsme řezem v deltoideopektorální rýze postupně preparovali místo úponu šlachy. Zde jsme nalezli hematom a po jeho evakuaci se ozřejmilo kompletní přerušení šlachy cca 0,75 cm od kosti. Konce byly jen lehce rozvlákněné, retrakce proximálního pahýlu byla 5 cm. Vzhledem k mohutnosti pacienta jsme volili kombinaci reparace – založili jsme jeden PDS šlachový steh do obou pahýlů a dále 2 kostní stehy, opět PDS. Poté jsme v addukci postupně všechny dotáhli, šlacha tím byla plně plošně adaptovaná a suturu jsme pojistili ještě několika Vicrylovými stehy šlachy. Pooperačně bylo rameno fixováno Dessault ortézou. Hojení rány proběhlo bez komplikací, per primám. Z obavy o selhání při předčasné zátěži jsme ponechali fixaci 5 týdnů, poté byla horní končetina odlehčena v šátkovém závěsu a byla zahájena pasivní rehabilitace ramene. Po dalších třech týdnech začala být přidávána zátěž a aktivní pohyb. Třináct týdnů od operace byl pacient bez subjektivních potíží, měl prakticky plně obnovený rozsah pohybu, palpačně i vizuálně byla kontura svalu a šlachy bez defektu. Povolili jsme postupně se zvyšující sportovní zátěž. Za další 2 měsíce se pacient v rámci posilování vrátil bez obtíží na původní úroveň (Obr. 3).

Kuriózně, 8 měsíců po tomto úrazu pacient odvaloval kámen na zahradě a pocítil prasknutí v oblasti lokte a předloktí na téže končetině, spolu s bolestí. Vyšetřením byla zjištěna ruptura úponu bicepsu na radius a zraněný byl indikován k operaci. Při té jsme po preparaci a ozřejmení konce šlachy a po tupé preparaci kanálu provedli reinzerci pomocí transoseálního stehu, který jsme z miniincize uzlili na dorzální kortikalis radia. Pooperační hojení probíhalo opět bez komplikací a sádrovou fixaci v 90 stupních v lokti jsme ponechali 5 týdnů. Poté následovala šetrná rehabilitace s postupně dozovanou zátěží. Po 3 měsících od úrazu se pacient vrátil plně k původní sportovní zátěži. Tento úraz navazoval na šestou sérii anabolických steroidů.

V současné době se u pacienta objevila hypertenze, která je korigována antihypertenzivy. Vyšetření, včetně Holterova monitoringu a echokardiografie, neprokázala kromě hypertenze jiné změny a pacient po edukaci přistoupil jak na odbourání steroidů, tak na redukci váhy, kterou se mu daří změnou tréninku a výživy snižovat. Při sportovních aktivitách je bez potíží, rozsahy pohybů i svalová síla jsou plné, shodné s druhostrannými končetinami.

_DISKUSE

Poraněna může být přímo šlacha m. pectoralis maior a její úpon, přechod šlachy ve sval nebo přímo svalové snopce. Z mechanismu vzniku traumatu vyplývá i věk pacientů, který se pohybuje v průměru mezi 25 až 40 lety. Zranění přicházejí většinou s jednoznačnou anamnézou – prudkou bolestí při typickém pohybu a mohou udávat i slyšitelné prasknutí. Klinicky dominuje bolest v oblasti přední části ramene a prsního svalu. Pohledem je v závislosti na otoku patrný defekt v průběhu laterální části svalu a úponu, ve srovnání s druhou stranou je porušena a chybí kontura přední axilární řasy. Nacházíme hematom, lokalizovaný do laterální části svalu, případně přední plochy paže. Pohmatově je patrné přerušení kontinuity svalu s defektem a výraznou bolestivostí. Funkční nález je závislý na rozsahu poškození. Je výrazně bolestivá vnitřní rotace a addukce, event. předpažení, zejména proti odporu, kdy je patrné i omezení síly a rozsahu pohybu [1].

Diagnózu můžeme stanovit již na základě anamnézy a klinického vyšetření. V případě nejasnosti o rozsahu poškození můžeme doplnit sonografické vyšetření nebo magnetickou rezonanci, která je velmi přesná a téměř vždy se shoduje s operačním nálezem. Vzhledem k dostupnosti a ceně NMR je však indikaci nutné pečlivě zvážit. Stanovení rozsahu léze je podstatné pro další terapii, parciální léze je možno léčit konzervativně, kompletní jsou však podle většiny prací jasně indikovány k operační léčbě. Místo poškození je pak určující pro operační přístup a metodu reparace [4, 7, 13].

V odborných pracích byly opakovaně porovnávány a publikovány metody terapie, sledovány dlouhodobé výsledky ve smyslu klinického stavu, USG kontrol, úrovně běžné a sportovní zátěže, kosmetický efekt a měření svalové síly [13, 15]. Jejich autoři se shodují v indikaci chirurgické léčby [14], která ve výsledku vede k obnovení symetrie, je kosmeticky příznivá a především umožňuje pacientům ve většině případů návrat k původním běžným aktivitám a sportu [10, 11, 13]. Je uváděno, že u operovaných pacientů je po zhojení obnovena funkce a síla až na 97–99 % ve srovnání s druhou stranou, zatímco u konzervativní terapie je to cca 56 % [5].

Tato poranění jsou často spojována i s abúzem anabolických steroidů. Tyto látky jsou právě ve skupině kulturistů (a nejen u nich) často používány k dosažení růstu svalové hmoty a zvýšení možné zátěže. Názory na jejich vliv a mechanismus možnosti poškození nejsou zcela jednotné. Při studiích na potkanech bylo zjištěno, že šlacha je při užívání anabolických steroidů tužší, je schopna absorbovat méně energie a selže při menším natažení. Nebyly však také pozorovány mikroskopické změny vláken ani biochemické změny kolagenu [6]. V další práci byla sledována aktivita matrixové metallopeptidázy, která je ukazatelem remodelace a reparace šlachy. Zatímco ve skupině s podáváním anabolik došlo ke zvýšení syntézy kolagenu a zesílení povrchové vrstvy šlachy ve spojení s kolagenem tak ve skupině, která krom anabolik podstupovala i cvičení, byl pozorován ve šlaše zánětlivý infiltrát a fibróza s výrazným omezením aktivity enzymu a tím náchylnost k traumatu. Změny měly tendenci regredovat a vracet se k normálu při vysazení anabolik [9]. Při porovnání vzorku poraněné šlachy pacientů užívajících a neužívajících anabolika však nebyly prokázány žádné mikroskopické rozdíly kolagenu [3, 6]. Riziko těchto látek tedy zřejmě není ve změně samotných kolagenních vláken, ale spíše při tréninku a současném abúzu anabolik vznikají ve šlachách zánětlivé a fibrotické změny vedoucí k omezené možnosti šlach absorbovat energii a je omezena reparační schopnost šlach. Současně dochází k nepřiměřenému nárůstu svalové hmoty.

_ZÁVĚR

1. Poranění šlachy velkého prsního svalu je relativně vzácné trauma, vznikající nejčastěji atletů a kulturistů při enormní zátěži, zejména při bench pressu.
2. Užívání anabolických steroidů ve spojení s tělesnou zátěží predisponuje šlachu omezením její reparační schopnosti k poranění, stává se rigidnější a je schopna absobrovat méně energie.
3. Ve shodě s dalšími autory se domníváme, že kompletní ruptura je jednoznačnou indikací pro operační řešení, suturu či reinzerci, které vede ve většině případů k plnému obnovení funkce a síly a umožňuje pacientům návrat k předchozím sportovním aktivitám.
4. Vzhledem k nárůstu obliby posilování můžeme vzhledem k dostupnosti anabolických steroidů předpokládat i nárůst jejich užívání a tím i častější setkávání s rupturami šlach v ne zcela typických lokalizacích.

MUDr. J. März

Baarova 12

360 20 Karlovy Vary

e-mail: josef.marz@centrum.cz