Zkušenosti s radiofrekvenční termoablací mozkových nádorů

Experience with Radiofrequency Termoablation of Brain Tumors

Together with tissue sampling stereotaxy in neurooncology makes also targeted intervention such as brain tumor radiofrequency thermoablation possible. In the paper authors present their experience with navigated radiofrequency thermoablation in 18 patients. Cerebral metastasis was the treated lesion in 5 patients, 8 patients were operated on for brain glioma and 3 for pituitary adenoma. In 2 patients radiofrequency thermoablation of pituitary gland was undertaken to treat malignant pain or refractory diabetes. Presurgical planning using stereotactic software was utilised in all patient. In one patient it was necessary to perform tumor debulking because the local oedema of pituitary adenoma was threatening both optic nerves. Radiofrequency thermoablation is advantageous technique in circumscribed lesions, not exceeding 3 cm diameter, deeply seated. Perilesional oedema with intracranial hypertension is surgical limitation. Good tolerance of minimally invasive surgery and the possibility of biopsy sampling before radiofrequency thermoablation is an advantageous feature. Infiltrative growth of glial neoplasm together with irregular shape is the limitation of radiofrequency thermoablation in brain gliomas

Key words:
radiofrequency thermoablation – stereotactic navigation – brain tumor

Autori: J. Chrastina ¹; Z. Novák ¹; V. Feitová ²; I. Říha ^1,3
Pôsobisko autorov: Neurochirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně, přednosta: prof. MUDr. Z. Novák, CSc. ¹; Klinika zobrazovacích metod LF MU, FN u sv. Anny v Brně ²; UBMI, FEKT VUT, Brno ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 7, s. 338-343.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Stereotaktická operační technika v neuroonkologii umožňuje kromě odběru materiálu na histologii i terapeutický zásah, například ošetření nádoru pomocí radiofrekvenční termoablace. Sdělení prezentuje zkušenosti se stereotaktickou radiofrekvenční termoablací u 18 nemocných. U 5 nemocných byla ošetřena mozková metastáza, u 8 gliom mozku a u 3 adenom hypofýzy. U 2 nemocných byla provedena radiofrekvenční termoablace hypofýzy pro terapii maligní bolesti a refrakterní diabetes. Předoperační plánování s pomocí stereotaktického software bylo využito u všech nemocných. U 1 nemocného si edém rozsáhlého adenomu hypofýzy s kompresí optických nervů vynutil akutní operaci. Radiofrekvenční termoablace je výhodná u ohraničených lézí do 3 cm v průměru v hlubokých strukturách mozku. Limitaci představuje perifokální edém s intrakraniální hypertenzí. Dobrá tolerance šetrného výkonu a možnost histologické verifikace před radiofrekvenční termoablací představuje výhodu zákroku. Infiltrativní růst gliálního nádoru a nepravidelný tvar nádorového ložiska omezuje využití radiofrekvenční termoablace u mozkových gliomů.

Klíčová slova:
radiofrekvenční termoablace – stereotaktická navigace – tumor mozku

_ÚVOD

Od počátku stereotaktické neurochirurgie v 50. letech minulého století (první extracerebrální stereotaktický výkon r. 1933 Kirschner – neuralgie trigeminu a první stereotaktický výkon na mozkové struktuře r. 1947 Spiegel a Wycis – operace v oblasti talamu) se k vyřazení definovaných struktur mozku začala používat radiofrekvenční elektrokoagulace pomocí vhodných elektrod. Rozšířila se zprvu v léčbě dyskinéz, například u Parkinsonovy choroby (Obr. 1), a později též při hypofyzektomii u endokrinně závislých nádorů, zvlášť u karcinomu prsu a prostaty nebo hormonálně závislých onemocnění, jakým je Cushingova choroba nebo juvenilní diabetes s retinopatií [1, 2].

Stav po stereotaktické radiofrekvenční koagulaci nucleus ventralis intermedius v terapii esenciálního třesu
Fig. 1. Status post nucleus ventralis intermedius stereotactic radiofrequency coagulation in the treatment of essential tremor — Obr. 1. Stav po stereotaktické radiofrekvenční koagulaci nucleus ventralis intermedius v terapii esenciálního třesu Fig. 1. Status post nucleus ventralis intermedius stereotactic radiofrequency coagulation in the treatment of essential tremor

S nástupem nových technických zařízení (gama nože a lineárního urychlovače) a zvlášť zobrazovacích metod se v posledním desetiletí prosazuje myšlenka využít k léčbě mozkových nádorů též jejich tepelné vyřazení, termoablaci, pomocí elektrokoagulace [3]. I na našem pracovišti jsme uvažovali o této možnosti. Klinickou práci jsme podepřeli studií, ve které jsme zkoušeli v experimentálním modelu koagulací vaječného bílku zjistit, jak velkou lézi lze dosáhnout při různých teplotách a trvání elektrokoagulace [4]. Výsledek studie ukazuje, že interval do 30 sekund při teplotě do 80 stupňů by dosažený rozsah léze dostačoval k vyřazení hypofýzy. Ale působením teploty 85 stupňů v trvání 3 minut léze dosáhla průměru 2,5 cm.

Povzbuzeni literárními údaji a především vlastním technickým vybavením a zkušenostmi, odvážili jsme se využít radiofrekvenční termoablaci v klinických podmínkách.

_METODY

Poprvé jsme techniku radiofrekvenční termoablace použili u nemocné s krátkodobými záchvaty křečí na pravém ústním koutku, klasifikovanými jako lokální Jacksonské paroxysmy. Jejich počet dosahoval až několika set denně. Při CT vyšetření se zjistilo malé ohraničené ložisko v operkulární části levého dolního frontálního závitu mozku v blízkosti řečového centra. Opatrným, přesně cíleným stereotaktickým přístupem jsme odebrali vzorek léze na histologické vyšetření, které potvrdilo vzácný dysembryonální neuroepiteliální tumor (DNT). Již tento výkon vedl k dočasné redukci počtu záchvatů. Nemocná uvažovala o možnosti ošetření pomocí Leksellova gama nože, ale po roce se rozhodla pro nabízenou radiofrekvenční termoablaci. Po provedeném ošetření záchvaty vymizely a po více než 8 letech od operace jen výjimečně v koutku úst pocítí napětí. Rozsáhlou antiepileptickou medikaci bylo možné převést na monoterapii (Obr. 2a, b).

Stav po provedené termoablaci DNET, bez známek postkontrastního sycení s výjimkou větve arteria cerebri media a) axiální MRI scan, b) koronární MRI scan
Fig. 2. Status post DNET thermoablation, without signs of delayed enhancement except the arteria cerebri media branch a) axial MRI scan, b) coronary MRI scan — Obr. 2. Stav po provedené termoablaci DNET, bez známek postkontrastního sycení s výjimkou větve arteria cerebri media a) axiální MRI scan, b) koronární MRI scan Fig. 2. Status post DNET thermoablation, without signs of delayed enhancement except the arteria cerebri media branch a) axial MRI scan, b) coronary MRI scan

Díky této pozitivní zkušenosti jsme techniku stereotaktické radiofrekvenční termoablace doposud použili u 18 nemocných (Tab. 1). Na základě dat získaných při experimentální studii jsme akceptovali, že radiofrekvenční termoablaci lze použít u nádorů o průměru do 2–3 cm, a to i v blízkosti funkčně důležitých struktur.

Přehled lokalizace intrakraniálních lézí, velikosti, histologického typu a klinického stavu podle Karnofského škály (operace v letech 1996–2006)
Tab. 1. Overview of intracranial lesions locations, their size, histological types and clinical conditions according to the Karnofski scale (surgeries during 1996–2006) — Tab. 1. Přehled lokalizace intrakraniálních lézí, velikosti, histologického typu a klinického stavu podle Karnofského škály (operace v letech 1996–2006) Tab. 1. Overview of intracranial lesions locations, their size, histological types and clinical conditions according to the Karnofski scale (surgeries during 1996–2006)

K dispozici je přístroj Neuro N 50 firmy Leibinger, Fischer (Freiburg, Německo), který vedle možnosti měření tkáňového odporu a stimulace obsahuje zařízení pro elektronicky řízenou termoablaci pomocí termistorové elektrody (3 mm délka a 1,5 mm průměr). Teplotu lze spolehlivě nastavit po 5 stupních od 60 do 90 stupňů Celsia ve volitelném trvání od 1 do 60 sekund opakovaně podle rozsahu léze. Začínáme od nižších teplot zpočátku v trvání 30 sekund, aby se další koagulací tkáň na povrch elektrody nepřilepila a při vyjmutí elektrody nebo při jejím posunu při zvětšování objemu koagulace tkáň neodtrhla. Protože se celý zákrok uskutečňuje jen v místním znecitlivění, lze průběžně funkční stav nemocného kontrolovat a podle toho přizpůsobovat intenzitu termoablace a její další trvání.

_VÝSLEDKY

Techniku radiofrekvenční termoablace jsme uplatnili u 3 nemocných s afunkčním adenomem hypofýzy. U prvního operovaného, rizikového nemocného vyšší věkové kategorie se závažnými interními komorbiditami, tumor pronikal vysoko nad selární diafragmu a prorůstal též laterálně do kavernózního splavu. Rozměry v jednotlivých osách byly v rozmezí od 1,8 do 3,5 cm (Obr. 3).

Plánování trajektorie k radiofrekvenční termoablaci adenomu hypofýzy
Fig. 3. Trajectory planning in radiofrequency thermoablation of a hypophyseal adenoma — **Obr. 3. Plánování trajektorie k radiofrekvenční termoablaci adenomu hypofýzy Fig. 3. Trajectory planning in radiofrequency thermoablation of a hypophyseal adenoma**

Elektroda byla do oblasti hypofýzy navigována trans- kraniálně mezi oběma optickými nervy tangenciálně k tuberkulu sedla (Obr. 4). Celý výkon byl proveden v lokální anestezii a při vlastní koagulaci jsme stále kontrolovali vizus a okulomotoriku bez záchytu poruch. Nejvyšší dosažená teplota byla 80 stupňů Celsia na dobu 15 sekund.

Intraoperační kontrola polohy elektrody
Fig. 4. Intraoperative control of an electrode positioning — **Obr. 4. Intraoperační kontrola polohy elektrody Fig. 4. Intraoperative control of an electrode positioning**

Po několika hodinách si nemocný začal stěžovat na poruchu zraku a urgentní neurochirurgickou operací se odstranila expanzivně se chovající rozbředlá nádorová tkáň. Tato tkáň byla při zavedení termoablační sondy tuhá, takže nebylo možné odebrat její vzorek. Klinický nález se jen postupně upravoval. Pravděpodobně došlo k narušení průtoku krve v hypofyzárních tepnách a v novotvořených cévách nádoru a tím k ischemické nekróze nádorové tkáně s expanzivním chováním. Je třeba připomenout, že kontury sedla byly nejasné, a proto bylo nutné zdůraznit kostní struktury kombinací cíleného CT a MRI obrazu.

U dalšího nemocného se po původně klidném průběhu s odstupem 3 dnů po radiofrekvenční termoablaci adenomu hypofýzy přechodně objevila částečná paréza m. levator palpebrae superioris pravého oka. Je možné, že teplota ovlivnila III. mozkový nerv, který v kavernózním splavu v jeho horní části probíhá.

Operace zbývající nemocné s recidivou nádoru hypofýzy proběhla hladce, obdobně jako u dalších dvou nemocných s funkční hypofyzektomií. U jednoho nemocného se uskutečnila hypofyzektomie pro Ca prostaty s kostními metastázami a jednou u nemocné s akromegalií a nekompenzovatelným diabetem. Byla překvapující, že u této pacientky se mohlo výrazně snížit podávání inzulinu, protože na něj začala příznivě reagovat bez výkyvů hodnot glykemie a její stav se stabilizoval. Odběr histologie se u této nemocné nezdařil.

Dobré výsledky radiofrekvenční termoablace v oblasti hypofýzy vedly k operacím ohraničených metastáz velikosti mezi 2,5 až 3 cm v bílé hmotě mozku též u 5 nemocných. Výsledky histologického vyšetření odebrané tkáně u dvou nemocných stanovily diagnózu mozkové metastázy karcinomu plic. U zbývajících nemocných se jednalo o metastázu primárního tumoru štítné žlázy, dělohy a ledviny.

Radiofrekvenční termoablaci jsme rovněž využili jako součást komplexní léčby u 8 primárních nádorů mozku. Do této skupiny jsme zařadili i první naši nemocnou s DNT. Tvar nádorového ložiska a jejich rozsah se způsobem růstu však zpravidla neodpovídá kulovitému tvaru a ohraničenému objemu nádorů hypofýzy nebo metastáz. Proto je nutné operační postup modifikovat podle možností stereotaktické techniky operování. Základní oporou zůstávalo zobrazení tumoru při MRI vyšetření, kdy lze s využitím sofistikovaného navigačního software Praezis Plus zjistit veškeré potřebné údaje, aby se zachoval minimálně invazivní charakter stereotaktické operace bez nutnosti celkové anestezie, přitom komfortní pro nemocného i operační tým. Tomuto cíli velmi dobře vyhovoval stereotaktický přístroj Zamorano Dujovny, užitý u většiny nemocných.

Vlastní trvání radiofrekvenční termoablace se pohybovalo v rozmezí 2–8 minut pro jednotlivé cíle v nádorové tkáni, kdy se předpokládalo vytvoření ložiska koagulační nekrózy o průměru 3 cm.

Pro stereotaktickou operaci je však přijatelná i lokalizace tumoru v hlubokých strukturách mozku, kdy lze současně exaktně verifikovat histologickou povahu nádoru.

Aby bylo možné dosáhnout rozsáhlejších lézí a to zvlášť u nádorů v mozkových lalocích nebo mozečku, kdy infiltrativní růst dává nádoru laločnatý tvar, stereotaktická technika připouští zavádět elektrodu z různých úhlů a volit více cílů v definovaných vzdálenostech, popřípadě elektrodu po zvolené trajektorii posunout, aby rozsah ošetřené tkáně kopíroval tvar nádoru. Lze také použít doplňující stereotaktické zákroky po kontrole rozsahu vytvořené léze opakovaným MR vyšetřením.

Povaha nádoru bývá již známá z klinického nebo radiologického obrazu, i když v nejistotě stereotaktický odběr před vlastní radiofrekvenční termoablací je vždy možný.

Vyhodnotit vliv radiofrekvenční termoablace u solitárních metastáz a difuzních mozkových nádorů na biologický průběh onemocnění bylo obtížné vzhledem k různému rozsahu základního onemocnění a komorbiditám onemocněním. Proto jsme neuplatňovali ani statistické aspekty.

Přes několik negativních, ale i pozitivních pozorování zmíněných výše je důležitou skutečností, že v celém souboru nemocných se nevyskytla bezprostřední operační komplikace. U žádného z primárních nebo sekundárních mozkových nádorů nedošlo k progresi intrakraniální hypertenze, která by byla způsobena kolaterálním edémem po vytvoření ložiska koagulační nekrózy.

Efekt radiofrekvenční termoablace na některé těžko dostupné části nádoru může napomáhat jeho dalšímu ošetření klasickou neurochirurgickou technikou. Například po radiofrekvenční termoablaci hluboko lokalizované části rozsáhlého gliomu v parietookcipitální oblasti mozku bylo možné uskutečnit dekompresivní okcipitální lobektomii u nemocné s anaplastickým astrocytomem.

Když se při pozdější blokové resekci podařilo zachytit místo koagulace, bylo možné histologicky prokázat postupně centrální buněčnou nekrózu a periferně úzkou hemoragickou zónu s okolním intersticiálním edémem.

Na základě rozhodnutí interdisciplinární onkologické komise zavedená komplexní terapie byla dokončena u všech indikovaných nemocných, u tří s diagnózou glioblastomu, jednou astrocytomu gr.II, jednou gr.III a dvakrát oligodendrogliomu III.

_DISKUSE

Možností radiofrekvenční termoablace pro terapii primárních i sekundárních mozkových tumorů bylo využito až s nástupem CT a MRI. Angiografie a ventrikulografie umožňovaly pouze detekci nepřímých známek tumoru na základě jeho expanzivního chování vůči okolním strukturám.

Moderní zobrazovací techniky rovněž umožňují graficky zachytit výsledek radiofrekvenční termoablace. Po výkonu je možno v obraze MRI identifikovat oblasti s definovaným organickým podkladem. Jedná se o centrální zónu vysoké intenzity v T1 WI v případě, když byla provedena biopsie (tvorba methemoglobinu z deoxyhemoglobinu). Periferněji se nachází prstenec nízké intenzity signálu, podmíněný koagulační nekrózou se ztrátou vody, což odpovídá ireverzibilním změnám tkáně. Především po ošetření rozsáhlých lézí následuje prstenčitá zóna s nízkou intenzitou signálu, což odpovídá deoxyhemoglobinu a později hemosiderinu. Další oblast, charakterizovaná vysokou intenzitou signálu, odpovídá v akutní fázi perifokálního edemu [3, 5] (Obr. 5).

Stav po parciální radiofrekvenční termoablaci po biopsii low grade gliomu. Postkontrastně se sytící zona narušené hematoencefalické bariéry
Fig. 5. Status post partial radiofrequency thermoablation following a low-grade glioma biopsy. Delayed enhancement of the impaired hematoencephalic barrier zone — Obr. 5. Stav po parciální radiofrekvenční termoablaci po biopsii low grade gliomu. Postkontrastně se sytící zona narušené hematoencefalické bariéry Fig. 5. Status post partial radiofrequency thermoablation following a low-grade glioma biopsy. Delayed enhancement of the impaired hematoencephalic barrier zone

Rozsah vytvořené léze je dán intenzitou proudu, teplotou elektrody, dobou aplikace radiofrekvenční energie a biologickými vlastnostmi tkání (v bílé hmotě je rozsah léze větší než v šedé hmotě, neboť šedá hmota je více prokrvena a je vyšší odvod tepelné energie). Účinek prodloužení doby termoterapie ke zvětšení rozsahu léze je limitován vznikem koagulační nekrózy, působící jako tepelná izolace, což vede k omezení rozsahu léze i při dlouhé termální expozici [3] a pravděpodobně tato okolnost tlumí výskyt většího perifokálního edému. Tuto myšlenku podporují experimentální sdělení autorů, zabývající se problematikou radiofrekvenční termoablace mozkové tkáně na animálním modelu, kdy nebyl prokázán nárůst intrakraniálního tlaku po provedené termoablaci [6]. S výjimkou výše zmiňovaného nemocného po ošetření rozsáhlého tumoru hypofýzy jsme nemuseli řešit komplikaci spojenou s intrakraniální hypertenzí po výkonu [7].

Rozsah elektrokoagulační léze v mozku je nutné vztahovat nejen k použité teplotě či době jejího trvání, ale i k rozměrům použité elektrody. Prezentované výsledky vycházejí ze zkušeností získaných se standardní termistorovou elektrodou s aktivním koncem 3 x 1,5 mm, ale je možné očekávat konstrukci s větší kontaktní plochou, případně opatřit otočnou sondu jednou nebo několika výsuvnými elektrodami, jak již existuje v systému, užívaném pro radiofrekvenční termoablaci extracerebrálních nádorů [8, 9].

Spojení možnosti elektroencefalografického monitoringu a radiofrekvenční termoablace hypotalamického hamartomu bylo s úspěchem využito k řešení nezvladatelné epilepsie. U žádného s nemocných nebyly pozorovány příznaky poruchy funkce hypotalamu [10].

Jinou technikou využívající lokálního ohřevu nádorové tkáně je stereotakticky navigovaná laserem indukovaná intersticiální termoterapie (LITT). Účinek terapie (vlnová délka 1064 nm) je možné monitorovat pomocí intraoperačních zobrazovacích technik – například magnetické rezonance [11]. Podle citovaného sdělení vycházející ze zkušeností ze souboru 24 nemocných s mozkovými gliomy podařilo vytvořit lézi o středním průměru 21,4 mm a byla určena energie nutné ke vzniku prvních změn v signálu MRI (1393 J) a vzniku nekrózy (2979 J). Klinické výsledky LITT prezentuje práce Schwarmeiera [12], kdy v souboru nemocných s recidivujícím multiformním glioblastomem prokazuje prodloužení doby přežití až na 11,2 měsíce ve srovnání s přirozeným průběhem (méně než 5 měsíců) nebo po podání Temozolomidu (5,4–7,1 měsíců).

Technika termoablace se stala východiskem pro další možnosti léčby mozkových tumorů. Z neurochirurgického hlediska je velmi zajímavá možnost lokálního termického hematoencefalické bariéry pro aplikaci cílené léčby. Jiná perspektivní technika je lokální depozice nanopartikulí s oxidem železa a následná aplikace magnetického pole k dosažení lokální hypertermie umožňující selektivní destrukci nádorové tkáně [13].

Jak již zmíněno, provedení zákroku v MRI scanneru upraveném pro intervenční zákroky je lákavou perspektivou, ale současně i realitou na některých pracovištích [3, 11, 14]. Zajímavá je i myšlenka monitorace s pomocí MR termálního zobrazení, ověřená v experimentálních podmínkách [15]. Jako další možnost se jeví peroperační CT scanner a intraoperační ultrazvuk. Trvalou výzvou zůstává problém trvající od počátků chirurgické léčby nádorů mozku – rozsah nádorové infiltrace u mozkových gliomů a jejich ohraničení. V průběhu trajektorie je tak možno zvolit více cílů v definovaných vzdálenostech.

Metodu termoablace nevnímáme jako kontroverzní vůči technice stereotaktické radiochirurgie, zahrnující sofistikované a široce využívané radiochirurgické techniky ošetření cerebrální léze definované pomocí zobrazovacích metod. Jedná se především o gama nůž a lineární urychlovač, z nových systémů je vhodné zmínit Cyber Knife, nebo na principu Braggova peaku fungující protonový systém. Rozsáhlé soubory radiochirurgicky ošetřených nemocných prokazují úlohu a potenciál radiochirurgie v neuroonkologii [16]. Podobnou technikou je užití fokusovaného ultrazvuku k termální ablaci mozkových lézí, známé pod zkratkou HIFU (High Intensity Focused Ultrasound). Ať jsou předběžné výsledky jakkoliv slibné, spíše s pochopením než s pocitem ohrožení je možno přijmout prohlášení proponenta metodiky dr. Jolesze: ,,Tato technologie postaví neurochirurgy mimo dění (This technology will put neurosurgeons out of business)“[17].

_ZÁVĚR

Výsledky se stereotaktickou radiofrekvenční termoablací mozkových nádorů se jeví i na základě omezené zkušenosti jako příznivé při tumorech nepřesahujících velikost 3 cm. Díky využití stereotaktické operační techniky si zachovává minimálně invazivní charakter, což je výhodné pro ošetření tumorů v hlubokých strukturách mozku. Metoda je pro svoji minimální invazivitu vhodná jako paliativní terapie i u nemocných se závažnými komorbiditami nebo známkami orgánového postižení. Jedná se o alternativní neuroonkologickou metodu, umožňující současnou histologickou verifikaci tumoru, využitelnou v situaci, kdy nelze provést resekci tumoru. Perspektivu spatřujeme v možnosti monitorace účinku metody v reálném čase a výzvou je její využití u infiltrativně rostoucích primárních tumorů mozku.

Část sdělení byla publikována ve formě abstraktu z XI. pracovního sympozia ČSIR při RS ČLS JEP v časopise Česká radiologie v Příloze r. 2006.

Podporováno výzkumným záměrem MŠMT – MSM 0021622404.

MUDr. J. Chrastina, Ph.D.

Neurochirurgická klinika LF MU FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e mail: jan.chrastina@fnusa.cz

Zdroje

1. Nádvorník, P. Stereotaktická neurochirurgia. Martin: Osveta, 1973.

2. Vladyka, V. Stereotaxe v neurochirurgii. SZdN, Praha, 1966.

3. Anzai, Y., Lufkin, R., DeSalles, A., Hamilton, D. R., Farahani, K., Black, K. L. Preliminary experience with MR – guided thermal ablation of brain tumors. AJNR Am. J. Neuroradiol., 1995, roč. 16, č. 1, s. 39–48.

4. Dufková, E., Novák, Z. Objemová elektrotermokoagulace: Experimentální studie k nukleotomii meziobratlové ploténky. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 1999, roč. 62/95, č. 4, s. 209–211.

5. Mia, Y., Nia, Y., Zhang, H., Marchal, G. J. Evaluation of radio- frequency ablation as an alternative for the treatment of brain tumors in rabbits. J. Neurooncol., 2002., roč. 56, č. 2, s. 119–126.

6. Gananadha, S., Wulf, S., Morris, D. L. Safety and efficiacy of radiofrequency ablation of brain: a potentially minimally invasive treatment for brain tumours. Minim. Invas. Neurosurgery, 2004, roč. 47, č. 6, s. 325–328.

7. Novák, Z., Chrastina, J., Říha, I., Jančálek, R., Nádvorník, P. Navigovaná termoablace tumorů mozku ČSIR 2006 XI. pracovní sympozium ČSIR při RS ČLS JEP. Čes. Radiol. Příloha, 2006, roč. 60, č. 3, s. 9.

8. Sutnar, A., Třeška, V., Skalický, T. Radiofrekvenční ablace v současné chirurgii – naše zkušenosti. Rozhl. Chir., 2004, roč. 83, č. 10, s. 518–522.

9. Válek, V., Kala, Z., Kiss, I., Tomášek, J. Perkutánní radiofrekvenční ablace (RFA) – současný stav a první klinické zkušenosti s multipolárním systémem. Čes. Radiol., 2006, roč. 60, č. 3, s. 164–170.

10. Homma, J., Kameyama, S., Masuda, H., Ueno, T., Fujimoto, A., Oishi, M., Fukuda, M. Stereotactic radiofrequency thermocoagulation for hypothalamic hamartoma with intractable gelastic seizures. Epilepsy Res., 2007, roč. 76, č. 3, s. 15–21.

11. Leopardi, M. A., Lumenta, C. B., Gumprecht, H. K., von Einsiedel, G. H., Wilhelm, T. Stereotactic guided laser - induced in-trestitial thermotherapy (SLITT) in gliomas with intraoperative morphological monitoring in an open MR-unit. Minim. Invasive Neurosurg., 2001, roč. 44, č. 1, s. 37–42.

12. Schwarzmeier, H. J., Eickmeyer, F., von Tempelhoff, W., Fiedler, W. U., Niehoff, H., Ulrich, S., Yang, Q., Ulrich, F. MR- guided laser induced interstitial themotherapy of recurrent glio-blastoma multiforme: preliminary results in 16 patients. Eur. J. Radiol., 2006, roč. 59, č. 2, s. 208–215.

13. Jordan, A., Schulz, R., Maier-Hauff, K., van Landeghem, F. K.,Waldoefner, N., Teichgraeber, U., Pirkernelle, J., Bruhn, H., Neumann, F., Thiesen, B., von Deimling, A., Felix, R. The effect of thermotherapy using magnetic nanoparticles on rat malignant glioma. J. Neurooncol., 2006, roč. 78, č. 1, s. 7–14.

14. Alexander, E. III, Moriarty, T. M., Kikinis, R., Black, P., Jolesz, F. M. The prezent and future role of intraoperative MRI in neurosurgical procedures. Stereotactic Funct. Neurosurg., 1997, roč. 68, č. 1, s. 10–17.

15. McNichols, R. J., Kangasniemi, M., Gowda, A., Bankson, J. A., Price, B. E., Hazle, J. D. Technical development for cerebral thermal treatment: Water cooled diffusing laser fiber tips and temperature - sensitive MRI using intersecting image planes. Int. J. Hyperthermia, 2004, roč. 20, č. 1, s. 45–56.

16. Vladyka, V., Šubrt, O., Liščák, R. Radiosurgery with the gamma knife. Rozhl Chir, 1994, roč. 73, č. 7, s. 348–355.

17. Jaaskelainen, J. Non invasive transcranial high intensity focused ultrasound(HIFUS) under MRI thermometry and guidance in the treatment of brain lesions. Acta Neurochir. Suppl., 2003 ,roč. 88, č. 1, s. 57–60.