Koloproktologie

Vpravdě exponenciální a všestranný rozvoj medicíny vedl v průběhu posledního století a především jeho poslední třetiny ke vzniku užších specializací a subspecializací. Jakkoli zůstala všeobecná chirurgie společným a spojujícím základem, bez specializací si nelze dnešní chirurgii představit. Rozsah znalostí, které jsou třeba k řešení chorobných stavů určitých systémů, orgánů, lokalizací nebo příčin je dnes natolik rozsáhlý, že překračuje všeobecné znalosti. Koloproktologie se jako užší a především chirurgická specializace prosadila již v roce 1835, když Frederick Salmon založil v Londýně instituci se jménem „The Infirmary for the Relief of the Poor, Afflicted with Fistula and Other Diseases of the Rectum“. Oddělení se dvakrát přestěhovalo, a když bylo znovu otevřeno 25. dubna 1854 na svátek svatého Marka, jméno nemocnici zůstalo. Ta byla víc než 150 let Mekkou oboru. Stáž v St. Mark‘s Hospital platila jako doklad kvalifikace v koloproktologii. I v současnosti je rozsáhlejší koloproktologickou institucí jen Mayo Clinic ve Fort Lauderdale na Floridě.

Náplní koloproktologie je diagnostika a léčba, zejména chirurgických chorob střeva, konečníku a ánu v každém věku. Do spektra zájmu patří operační léčba anorektálních malformací u dětí, u dospělých operační léčba nádorů, nespecifických střevních zánětů, degenerativních střevních nemocí – např. divertikulární choroby tlustého střeva, inkontinence a funkčních poruch tlustého střeva a anorekta, a také dalších afekcí anorekta, např. hemoroidů, píštělí, prolapsů, rektokél či léze svěračů. Každá tato skupina chorob je něčím zvláštní. Incidence anorektálních malformací je sice jen zlomkem incidence kolorektálních karcinomů, pro postižené však znamená stigma na celý život. Není-li z jakéhokoliv důvodu postižení úspěšně ošetřeno, vyřazuje děti a adolescenty z běžného života a omezuje je významně v dalším uplatnění. Zahraniční a ostatně i domácí zkušenost ukazuje, jak výtečných výsledků lze dosáhnout, operuje-li dítě erudovaný a zkušený dětský koloproktolog. V dospělém věku jsou podobná srovnání patrná např. při operacích nespecifických střevních zánětů a především kolorektálního karcinomu. Zatímco operace pro nádor tlustého střeva by neměla představovat podstatný problém, zejména operace pro nádor konečníku zvyšuje významně taktické a operačně technické nároky. Kromě nižšího počtu a snížení rozsahu pooperačních komplikací, z nichž nejzávažnější jsou poruchy anastomóz, lze od specializovaného chirurga očekávat a dokonce žádat převahu resekčních výkonů nad amputačními, méně sexuálních a urologických pooperačních poruch a nižší počet nádorových recidiv. Je k podivu, kolik chirurgů i dnes obhajuje názor, že „všichni mají operovat všechno, zvláštní specializace není třeba“. K dispozici jsou analýzy z různých pracovišť a dokonce metaanalýzy, dokládající významně lepší výsledky operuje-li (a řídí i další péči) specializovaný chirurg s potřebnou zkušeností, než chirurg bez specializace, nebo dokonce dosud v přípravě. Také primáři, resp. konzultanti, nebo vedoucí lékaři dosahují významně lepších bezprostředních i pozdních výsledků. Rovněž lékaři, kteří provádějí specializované operace ve vysokém počtu, mají významně lepší výsledky. To platí také o pracovištích s vysokými počty operací, tzv. „high volume center“. Taková odborná profilace, umožňující poskytovat kvalitní péči, např. nemocným s karcinomem rekta, vyžaduje pochopení odborné společnosti, organizační, ekonomickou a také regionálně-politickou podporu. V zemích, kde taková koncepce byla přijata, např. ve Skandinávii, se podařilo během několika let snížit mortalitu a počet recidiv po operaci pro toto onemocnění. Také česká chirurgie by měla postupně přijmout podobné principy, tím spíše, že ČR vykazuje nejvyšší incidenci kolorektálního karcinomu. 9 000 operací pro kolorektální karcinom každý rok, z nich téměř 3 000 jsou operace pro nádor rekta, je nepřehlédnutelným problémem nejen operovaných, ale celé společnosti.

Také koloproktologická operativa se významně mění v závislosti na technickém pokroku a možnostech. Staplery, u nás schválené a používané při operacích na rektu, významně usnadnily tuto operativu, umožnily posunout resekční linii aborálně a zvýšit počet operací rekta se zachováním svěračů a kontinence. Není jen nostalgickou a generační otázkou, zda-li mladí chirurgové budou ještě schopni založit nízkou anastomózu rukou, např. při selhání stapleru, zda mají kde se to naučit a zda vůbec budou takovou dovednost potřebovat. K usnadnění operace a zvýšení její bezpečnosti je širší užívání stapleru plně na místě. Problémem, jehož řešení dosud přesahuje síly odborné společnosti, je cena stapleru, na rozdíl od zahraničí násobně vyšší než cena chirurgické práce. Připomínky k užívání stapleru v laparoskopické kolorektální chirurgii, při operacích pro nespecifické střevní záněty, k vytváření střevních rezervoárů a střevním rekonstrukcím, a také při operacích hemoroidů a rektokél omezuji na konstatování, že úspěšná manipulace vyžaduje odbornou přípravu, resp. specializaci. Jiný podstatný vývoj v kolo-proktologii a potřeba užší chirurgické specializace je dobře patrný na řešení funkčních střevních poruch. Jejich diagnostika a interpretace nálezů přesahuje všeobecné chirurgické dovednosti, jejich léčba vyžaduje odbornou znalost a podstatnou zkušenost. To proto, že se jedná o benigní onemocnění, jejichž operace jsou zatíženy stejnými riziky, jako operace pro nádor. Závažné komplikace by byly špatně obhájitelné po operaci, jejímž cílem je zvýšit kvalitu života, nejen život sám a zdraví zachránit.

Ke koloproktologii patří co nejširší spolupráce s blízkými obory – s gastroenterologií, endoskopií, onkologií, zobrazovacími metodami a také s gynekologií a urologií – a přesahování do nich. Mezi spolupracujícími obory nesmí chybět patologie. Vedle správného chirurgického, resp. operačního řešení, je na koloproktologické straně důležitá schopnost přijmout a správně interpretovat a implementovat nálezy a hodnotit a předat nálezy vlastní, potřebné např. pro volbu další onkologické léčby.

Doufám, že i z tohoto krátkého přehledu je zřejmé, proč koloproktologie vyžaduje zvláštní přípravu a proč je třeba ji chápat jako specializaci. Z legislativních důvodů není možné očekávat v krátké době uznání koloproktologie jako samostatného atestačního oboru. Proto výbor sekce připravil podmínky k získání funkční licence pro kolo-proktologii. Po ověření, jaké jsou počty a spektrum výkonů mimo velká pracoviště a po zjištění, že splnění licenčních podmínek by pro menší oddělení bylo obtížné až nemožné, výbor od tohoto záměru ustoupil. Přesto je třeba znovu připomenout, proč o specializaci dále uvažovat a připravit pro ni podmínky. Hlavními důvody je, aby péče o nemocné byla kvalitní a splňovala všechna kritéria a aby ji garantovali kvalifikovaní odborníci. Dalším důvodem je také kompatibilita s odbornými podmínkami v Evropské unii, která koloproktologii jako specializaci respektuje a umožňuje z ní atestovat.

Existence odborné společnosti závisí významně na lidech. Je zásluhou profesora J. Nováka, DrSc., že inicioval vznik Koloproktologické sekce ČCHS a po léta ji vedl. Je nám ctí, že prof. Novák, nestor a doyen sekce, je nadále jejím čestným předsedou. Současná sekce má 250 členů, pravidelně volený výbor a každoroční odborné setkání – „Pracovní den KPS“. Více než desetiletí je odborný program Pracovního dne vždy zaměřen k jednomu tématu a rozdělen na vyzvané přednášky a volná sdělení. Vyzvané přednášky mají co možná edukativní ráz a vyjadřují odborný názor, nebo stanovisko výboru sekce. Odborné úrovni jednání přikládá výbor značnou důležitost, stejně jako jeho podobě. Každoročně je pracovní den otevřen také zahraničním kolegům. Jejich přítomnost je pro nás příležitostí k bezprostřednímu získání nových zkušeností, a pro ty, kteří nevyhledávají velké kongresy a zahraniční akce, příležitostí k osobnímu setkání s předními představiteli koloproktologie, pro všechny pobídkou a inspirací, co bychom měli dělat lépe.

Česká koloproktologie a její postavení doma a v zahraničí je vedle prof. Nováka spojeno s dalšími: docenty Skřičkou, Čermákem, Faltýnem a prof. Antošem. Doc. T. Skřička, CSc., připravil v 90. letech v Brně sled Středoevropských kongresů koloproktologie a viscerosyntézy, který se stal místem tradičních setkání koloproktologů nejen ze sousedních zemí, ale z celé Evropy a i ze zámoří. Představitelé koloproktologie – L. Pahlmann, R. Heald, J. Pfeifer, K. Bielecki, M. Pescatori, A. Dziki, J. Nichols, A. Shafik, J. C. Marti a další – nás m.j. po brněnských setkáních přijali na evropském fóru. Prof. F. Antoš obhajoval po léta naši pozici v International Society of University Colon and Rectal Surgeons. Významnou akcí byl kongres ECCP – European Council of Coloproctology – před 7 lety, o jehož mimořádný úspěch se jako jeho prezident zasloužil doc. Jaroslav Faltýn, CSc. Sloučením ECCP a EACP – European Association of Coloproctology – vznikla v evropské koloproktologii nová organizace – ESCP (European Society of Coloproctology). Jaroslav Faltýn je i v této nové společnosti dodnes připomínán pro myšlenku evropské integrace, o jejíž prosazení v odborné společnosti usiloval. Sluší se připomenout úsilí našich mnohých kolegů ze zahraničí, kteří nám v 90. létech pomáhali najít cestu k evropské koloproktologii. Mezi mnoha to byli profesoři J. C. Marti a J. Pfeifer. Pfeiferovo letité úsilí a pomoc ocenila Česká chirurgická společnost v roce 2006 udělením čestného členství ČCHS ČLS JEP. O našem dnešním mezinárodním postavení nejlépe vypovídá, že prezidentem ESCP na rok 2009 bude doc. Skřička. Vedle ESCP se dnes česká koloproktologie úspěšně podílí na činnosti dalších organizací např. Středoevropského koloproktologického klubu, a organizací s užším zaměřením, jako je EFR – European Federation for Colorectal Cancer.

Příznivě se změnilo také postavení koloproktologie v ČCHS. Bohatý vlastní koloproktologický program včetně pořádání samostatných úspěšných akcí, dokonce mezinárodního rozsahu na jedné straně a málo prosazovaná potřeba spolupráce Chirurgické společnosti a Koloproktologické sekce na straně druhé, byly ještě před několika lety příčinou určité izolace. Dnešní výtečná spolupráce je výsledkem společného úsilí a odborného respektu, včetně potřeby chirurgické jednoty, podmínkou i dobrým příslibem společné práce také do budoucna.

Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Koloproktologická sekce ČCHS ČLS JEP