Minimálně invazivní dlahová osteosyntéza (MIPO) zlomenin diafýzy humeru

Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) in the Humeral Diaphysis Fractures

Introduction:
Most of the humeral shaft fractures can be successfully treated conservatively. Due to increasing number of multiple and high-energy injuries, necessity of patient’s compliance and restriction of his selfcare is conservative treatment in background. Humeral shaft fractures indicated to operation treatment are mostly solved by closed reposition and internal fixation with intramedullar nail (CRIF) or open reposition and internal fixation (ORIF).

Aim:
The aim is to prove that miniinvasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fractures combines advantages of the both currently used methods. In other words, to use a plate osteosynthesis with minimal invasiveness and to exclude unexpected complications of radical operation approach by open reposition and problems related to nailing.

Material and method:
From March 2007 to August 2008 we operated on 20 patients with humeral shaft fractures using MIPO technique. Fractures were classified according to AO-classification: A – 9x, B – 5x, C – 6x. There were monotraumas and multiple injuries, as well.

Results:
The results were evaluated by Constant-Murley test and Liverpool elbow scoring system. The mean value was 92/9.1 points. In 75% of patients we have reached good and excellent results. Complications were observed in 5 patients (20%). All patients have been healed.

Conclusion:
In spite of the limited number of patients in case serie our results are in accordance with current published data. Minimally invasive plate osteosynthesis is in our opinion safe and effective operation method for humeral shaft fractures treatment.

Key words:
humeral shaft fractures – minimally invasive plate osteosynthesis

Autori: K. Šmejkal ^1,2; T. Dědek ²; I. Žvák ^1,2; J. Trlica ²; P. Lochman ^1,2
Pôsobisko autorov: Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové, vedoucí katedry: doc. MUDr. L. Klein, CSc. ¹; Chirurgická klinika FN a LF UK Hradec Králové, přednosta kliniky: prof. MUDr. A. Ferko, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 10, s. 603-607.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Úvod:
Většinu zlomenin diafýzy pažní kosti lze s úspěchem léčit konzervativně. Vzhledem k nárůstu sdružených a vysokoenergetických poranění, nutnosti spolupráce (compliance) pacienta a omezení jeho sebeobslužnosti je konzervativní léčba v pozadí. Zlomeniny pažní kosti indikované k operačnímu řešení jsou nejčastěji řešeny zavřenou repozicí a vnitřní fixací nitrodřeňovým hřebem (CRIF) nebo otevřenou repozicí a vnitřní fixací dlahou (ORIF).

Cíl:
Naším cílem je prokázat, že miniinvazivní dlahová osteosyntéza (MIPO) zlomenin diafýzy pažní kosti spojuje výhody obou dosud užívaných operačních metod. Jinými slovy užít dlahovou osteosyntézu s minimální invazivitou operační techniky a vyloučit tak nežádoucí komplikace radikálního operačního přístupu při otevřené repozici a současně odstranit problémy spojené s hřebováním

Materiál a metodika:
Na našem pracovišti jsme v období 3/2007–8/2008 operovali celkem 20 pacientů se zlomeninou diafýzy humeru MIPO technikou. Zlomeniny byly klasifikovány podle AO klasifikace: A – 9x, B – 5x, C – 6x. Jednalo se o monotraumata i sdružená poranění.

Výsledky:
Výsledný stav jsme hodnotili testem podle Constanta-Murleyho a Liverpool elbow scoring systémem. Průměrná hodnota činila 92/9,1 bodů. U 75 % pacientů jsme dosáhli výsledků dobrých až excelentních. Komplikace jsme zaznamenali u 5 pacientů (20%). Ke zhojení došlo ve všech případech.

Závěr:
I přes omezený počet pacientů v naší studií se naše výsledky vesměs shodují se současnými literárními údaji. Minimálně invazivní dlahová osteosyntéza se podle nás stává bezpečnou a efektivní operační metodou k ošetření zlomenin diafýzy humeru.

Klíčová slova:
zlomeniny diafýzy humeru – minimálně invazivní dlahová osteosyntéza

ÚVOD

Většinu zlomenin diafýzy pažní kosti lze s úspěchem léčit konzervativně, což dokládá Sarmiento na souboru 622 pacientů, u kterých došlo ke zhojení v 97 % případů [1]. Zlomeniny indikované k operační léčbě jsou zlomeniny, u kterých selhala konzervativní léčba, zlomeniny hrubě dislokované, otevřené zlomeniny, zlomeniny s poraněním nervově cévního svazku, zlomeniny v rámci sdružených poranění, polytraumat a zlomeniny patologické. Minimálně invazivní dlahová osteosyntéza (MIPO) se obzvláště s rozvojem úhlově stabilních (LCP) implantátů začala v posledních letech s úspěchem užívat při řešení zlomenin dlouhých kostí. Tato metoda šetří měkké tkáně a krevní zásobení kostních fragmentů a nejčastěji se užívá při řešení zlomenin stehenní a bércových kostí. Zřejmě anatomie paže a z ní vyplývající obava o možné poškození nervově cévních struktur vedla k tomu, že MIPO zlomenin diafýzy humeru je relativně mladou a nepříliš rozšířenou operační technikou.

METODA

Na našem pracovišti jsme v období od března roku 2007 do srpna roku 2008 operovali MIPO technikou celkem 20 pacientů se zlomeninou diafýzy pažní kosti. V naší práci prezentujeme prospektivní vyhodnocení tohoto souboru pacientů při „follow up“ 12 měsíců od operace.

Průměrný věk kontrolované skupiny pacientů byl 42 let (16–79 let). Jednalo se o 12 mužů a 8 žen. Na základě RTG vyšetření byly zlomeniny klasifikovány podle AO klasifikace (typ A – 9x, typ B – 5x, typ C – 6x).

O monotrauma se jednalo 9x, o sdružené poranění či polytrauma 11x. Pacienti byli operováni metodou zavřené, eventuálně interferenční repozice s peroperačním užitím zevního fixátoru a vnitřní fixací dlahou. Jako implantát jsme použili DCP 4,5, metafyzární LCP dlahu nebo dlahu Philos v dlouhé variantě pokud zlomenina zasahovala do proximální metafýzy (Obr. 1). Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii a v supinační poloze s horní končetinou uloženou na podložním stolku pro možnost manipulace. Zlomeninu reponujeme pod skiaskopickou kontrolou zavřeně nebo interferenčně s užitím „joystick“ techniky. K dočasnému udržení postavení můžeme užít zevní fixátor naložený na Schanzovy šrouby použité při repozici (Obr. 2).

Peroperační foto při podvlékání dlahy
Pic. 1. Peroperative picture — **Obr. 1. Peroperační foto při podvlékání dlahy Pic. 1. Peroperative picture**

Užití zevního fixátoru k udržení repozice před podvlečením dlahy
Pic. 2. Use of external fixation for reposition — **Obr. 2. Užití zevního fixátoru k udržení repozice před podvlečením dlahy Pic. 2. Use of external fixation for reposition**

K diafýze pažní kosti volíme 2–3 operační přístupy. Při proximálním přístupu lze využít subacromiální transdeltoideální řez (maximálně do vzdálenosti 5 cm od acromia vzhledem k průběhu n. axillaris) anebo volit zkrácený deltoideopektorální přístup zpředu. Distálně vedeme operační řez vpředu podél laterálního okraje m. biceps brachii a poté mezi svalovými vlákny m. brachialis kudy pronikáme k distálnímu humeru. Radiální nerv je tak ochráněn laterální třetinou svalového bříška m. brachialis. Při podvlékání dlahy je třeba plné supinace končetiny, kdy dojde k oddálení n. radialis od povrchu kosti a vytvoření dostatečného prostoru k podvlečení dlahy. Dlahu poté přikládáme na přední či anterolaterální plochu humeru a fixujeme 3–4 bikortikálně zavedenými šrouby do obou hlavních fragmentů. Vždy používáme peroperační RTG kontrolu (Obr. 3a, 3b, 4a, 4b).

Obr. 3a. Úrazový RTG obraz kominutivní zlomeniny humeru
Pic. 3a. Traumatic X-ray picture of compound humeral fracture — **Obr. 3a. Úrazový RTG obraz kominutivní zlomeniny humeru Pic. 3a. Traumatic X-ray picture of compound humeral fracture**

Obr. 3b. RTG po MIPO dlahou Philos long
Pic. 3b. X-ray picture after MIPO – plate Philos long — **Obr. 3b. RTG po MIPO dlahou Philos long Pic. 3b. X-ray picture after MIPO – plate Philos long**

Obr. 4a. Úrazový RTG obraz zlomeniny humeru typu A
Pic. 4a. Traumatic X-ray picture of humeral fracture, type A — **Obr. 4a. Úrazový RTG obraz zlomeniny humeru typu A Pic. 4a. Traumatic X-ray picture of humeral fracture, type A**

Obr. 4b. RTG po MIPO dlahou LC-DCP
Pic. 4b. X-ray picture after MIPO – LC-DCP — **Obr. 4b. RTG po MIPO dlahou LC-DCP Pic. 4b. X-ray picture after MIPO – LC-DCP**

Po operaci začínáme s pasivní i aktivní rehabilitací (RHB) ramenního a loketního kloubu již od druhého pooperačního dne. Pacienty jsme kontrolovali v měsíčních intervalech do zhojení klinicky a rentgenologicky (RTG). Standardně jsme prováděli předozadní (AP) a bočnou projekci se zachycením obou sousedních kloubů.

VÝSLEDKY

Průměrný operační čas byl 125 minut (80–180 min). Čas peroperační skiaskopie nebyl systematicky zaznamenáván a proto nebyl ani vyhodnocen. Medián doby hospitalizace činil 14 dnů (6–25 dnů) a medián doby hojení zlomeniny 19 týdnů (12–25 týdnů). Výsledný stav ramenního kloubu jsme hodnotili skórovacím testem podle Constanta-Murleyho (CM) a výsledný stav loketního kloubu testem Liverpool elbow scoring systém (LESS). Výsledek dobrý až excelentní mělo 15 pacientů – tj. 75 %. Výsledek neuspokojivý a špatný mělo 5 pacientů – tj. 25 %. Průměrné CM/LESS skóre bylo 92/9,1. Ke zhojení zlomeniny došlo ve všech případech.

Komplikace se objevily u 20 % pacientů. Jednalo se 2x o iatrogenní parézu n. radialis, 1x o hluboký ranný infekt a 1x o selhání osteosyntézy. Paréza n. radialis byla řešena konzervativně – RHB a vitaminoterapií. Doba do úpravy funkce činila 4 měsíce. Ranný infekt byl řešen po zhojení zlomeniny časnou extrakcí OS materiálu a založením proplachové laváže. Selhání osteosyntézy – vytržení dlahy z kosti si vyžádalo extrakci OS materiálu a doléčení zlomeniny konzervativně v Desaultově fixaci (Obr. 5).

Selhání osteosyntézy
Pic. 5. Osteosynthesis failure — **Obr. 3. Selhání osteosyntézy Pic. 5. Osteosynthesis failure**

DISKUSE

Vzhledem k nárůstu sdružených a vysokoenergetických poranění, nutnosti spolupráce (compliance) pacienta a omezení jeho sebeobslužnosti je v současnosti konzervativní léčba v pozadí.

Zlomeniny pažní kosti indikované k operačnímu řešení jsou nejčastěji řešeny zavřenou repozicí a nitrodřeňovou osteosyntézou nebo otevřenou repozicí a vnitřní fixací dlahou.

Na základě našich vlastních zkušeností i zkušeností z publikované literatury můžeme konstatovat, že nejsou statistické rozdíly ve funkčních výsledcích a době hojení při užití ORIF techniky a nitrodřeňového zajištěného hřebování [2]. Lze ale zároveň konstatovat, že užitím hřebu se zvyšuje riziko nutných reoperací a bolestí ramenního kloubu [3, 4]. Otevřená repozice a dlahová osteosyntéza vyžaduje velký operační přístup s nebezpečím poškození cévního zásobení fragmentů a s tím i vyšším rizikem vzniku infekčních komplikací a neurologického postižení. Neurologickému postižení se nelze vyhnout ani u nitrodřeňového hřebování, a to jak při nepřímé repozici zlomeniny, tak při zajišťování hřebu [5, 6, 7, 8]. Nejsou statistické rozdíly v hojení a funkčních výsledcích po antegrádním či retrográdním hřebování [9]. Lze ale nalézt výhody a nevýhody obou způsobů. Při antegrádním hřebování, kdy je porušena rotátorová manžeta, může dojít k následnému bolestivému omezení hybnosti ramenního kloubu a také doba rekonvalescence ramenního kloubu je delší [10]. Při retrográdním hřebování může dojít k perioperační iatrogenní zlomenině distálního humeru v místě trepanace dřeňové dutiny [11, 12].

Miniinvazivní dlahová osteosyntéza zlomenin diafýzy pažní kosti minimalizuje nevýhody obou dosud užívaných metod. Naší snahou je užít dlahovou osteosyntézu s minimální invazivitou operační techniky a vyloučit tak nežádoucí komplikace radikálního operačního přístupu při otevřené repozici a současně odstranit problémy spojené s hřebováním.

Výsledkem je dostatečná stabilizace zlomeniny s minimálním poškozením měkkých tkání a krevního zásobení fragmentů. Časné práce zahrnovaly dosud malé počty pacientů. Lau v souboru 17 pacientů udává 1x pakloub, 3x neuropraxi n. radialis a průměrné CM skóre 76,5 bodů [15]. Zhiquan v souboru 13 pacientů dokladuje zhojení ve všech případech a ani jednu parézu n. radialis [16]. Jiang v souboru 21 pacientů udává 2x nonunion, žádnou parézu n. radialis a průměrné CM skóre 83 bodů [17]. Existují již také práce srovnávající ORIF a MIPO, které poukazují na stejné funkční výsledky obou skupin . Avšak ve skupině MIPO se vyskytlo méně případů iatrogenního poškození n. radialis a také doba hojení zlomeniny byla kratší [18]. Diskutovaný je operační přístup k distálnímu humeru a místo uložení dlahy. Dlaha je distálně nejčastěji uložena na ventrální ploše humeru, ale existují i práce, které poukazují na možnost laterálního přístupu k distálnímu humeru užitého s výhodou při zlomeninách v distální třetině. Fang použil distální laterální přístup u 22 pacientů s jedinou pooperační parézou n. radialis [19]. Rizikem poškození n. radialis se zabývá studie kolektivu autorů z Brazílie, kteří za použití ultrazvukového vyšetření zkoumali pooperační uložení dlahy ve vztahu k n. radialis. Průměrná vzdálenost mezi dlahou a n. radialis byla variabilní (1–14 mm) ve střední třetině, v průměru 9,3 mm a v distální třetině 4 mm. Oblast největšího nebezpečí poranění radiálního nervu se tak nachází na hranici mezi třetí a čtvrtou čtvrtinou diafýzy humeru [20]

ZÁVĚR

I přes omezený počet pacientů ve studii se naše výsledky vesměs shodují se současnými literárními údaji. U pacientů s neuspokojivým a špatným výsledkem můžeme hledat souvislost s přidruženou traumatickou avulzí brachiálního plexu – 2x, selháním osteosyntézy – 1x, poraněním CNS – 1x a infekční komplikací – 1x.

Na závěr je třeba dodat, že hlavní vliv na výsledek má „learning curve“. Minimálně invazivní dlahová osteosyntéza se podle nás stává bezpečnou a efektivní operační metodou k ošetření zlomenin diafýzy humeru.

MUDr. Petr Lochman

Katedra válečné chirurgie FVZ UO

Třebešská 1575

500 01 Hradec Králové

e-mail: lochmpet@seznam.cz

Zdroje

1. Sarmiento, A., Zagorksi, J. B., Zych, G. A., et al. Functional Bracing for the Treatment of Fractures of the Humeral Diaphysis. J. Bone Joint Surg, vol. 82, 2000, p. 478–486.

2. Bhandari, M., Deveraux, P. J., McKee, M. D., et al. Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures – a meta analysis. Act. Orthop., vol. 77, 2006, p. 279–284.

3. Chapman, J. R., Heneley, M. B., Agel, J. B., et al. Randomized Prospective Study of Humeral Shaft Fracture Fixation: Intramedullary Nails Versus Plates. J. Orthop. Trauma, vol. 14, 2000, p. 162–166.

4. McCormac, R. G., Brien, D., Buckley, R. E. Fixation of the shaft of the humerus by dynamic compression plate or intramedullary nail. J. Bone Joint Surg, vol. 82, 2000, p. 336–339.

5. Chao, T. Ch., Chou, W. Y., Chung, J. Ch., et al. Humeral shaft fractures treated by dynamic compression plates, Ender nails and interlocking nails. Int. Orthop., vol. 29, 2005, p. 88–91.

6. Changulani, M., Jain, UK., Keswani, T. Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus. A randomized controlled study. Int, Orthop,, vol. 31, 2007, p. 391–395.

7. Lin, J. Treatment of Humeral Shaft Fractures with Humeral Locked Nail and Comparison with Plate Fixation. J. Trauma, vol. 44, 1998, p. 859–864.

8. Martinez, A. A., Cuenca, J., Herrera, A. Treatment of humeral shaft nonunions: nailing versus plating. Arch. Orthop. Trauma Surg., vol. 124, 2004, p. 92–95.

9. Lin, J., Inoue, N., Valdevit, A., et al. Biomechanical Comparison of Antegrade and Retrograde Nailing of Humeral Shaft Fracture. Clin. Orthop., vol. 351, 1995, p. 203–213.

10. Lin, J., Shen, P. W., Hou, S. M. Complication of Locked Nailing in Humeral Shaft Fractures. J. Trauma, vol. 54, 2003, p. 943–949.

11. Rommens, P. M., Verbruggen, J., Broos, P. L. Retrograde Locked Nailing of Humeral Shaft Fractures. J. Bone Joint Surg, vol. 77, 1995, p. 84–89.

12. Scherlinck, T., Handelberg, F. Functional Outcome after Intramedullary Nailing of Humeral Shaft Fractures: Comparison between Retrograde Marchetti-Vincenzi and Unreamed AO Antegrade Nailing. J. Trauma, vol. 52, 2002, p. 60–71.

13. Peter, R. E., Hoffmeyer, P., Henley, M. B. Treatment of humeral diaphyseal fractures with Hackethal stacked nailing: a report of 33 cases. J. Orthop. Trauma, vol. 6, 1992, p. 14–17.

14. Henley, M. B., Chapman, J. R., Claudi, B. F. Closed retragrade Hackethal nail stabilization of humeral shaft fractures. J. Orthop. Trauma, vol. 6, 1992, p. 18–24.

15. Lau, T. W., Leung, F., Chan, C. F., et al. Minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fracture. Int. Orthop., vol. 31, 2007, p. 657–664.

16. Zhiquan, A., Bingfang, Z., Yeming, W., et al. Minimally Invasive Plating (MIPO) of Middle and Distal Third Humeral Shaft Fractures. J. Orthop. Trauma, vol. 21, 2007, p. 628–633.

17. Jiang, R., Luo, CF., Zeng, B. F., et al. Minimally invasive plating for complex humeral shaft fractures. Arch Orthop. Trauma Surg., vol. 127, 2007, p. 531–535.

18. Zhiquan, A., Bingfang, Z., Xiaojian, H., et al. Plating osteosynthesis of mid - distal humeral shaft fractures: minimally invasive versus conventional open reduction technique. Int. Orthop., 2009, March 20 (Epub ahead of print).

19. Livani, B., Belangero, W., Anadrade, K., et al. Is MIPO in humeral fractures really safe? Postoperative ultrasonographic evaluation. Int. Orthop., 2008, Aug 13 (Epub ahead of print).

20. Fang, J., Dake, T., Hao, T., et al. Minimally invasive percutaneus plate osteosynthesis (MIPO) technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach. Int. Orthop., vol. 33, 2009, p. 543–547.