Spontánní pneumotorax – management, terapie

Súhrn

Úvod:
Spontánní pneumotorax (SPNO) patří v chirurgii mezi náhlé příhody hrudní. Dělíme jej na primární a sekundární, katameniální a neonatální. Primární SPNO postihuje mladé zdravé jedince, většinou muže, častěji na pravé straně, velice často recidivuje. Sekundární SPNO se vyskytuje u starších pacientů, v 5.–7. dekádě, s již existujícím plicním onemocněním. U tohoto typu jsou četnější závažnější komplikace.

Metody:
V období 01/2006 až 08/2008 jsme na chirurgické klinice FN Brno ošetřili hrudní drenáží 73 pacienty s diagnózou SPNO. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin – skupina primární SPNO a skupina sekundární SPNO. Sledovanými parametry byly věkové rozložení, délka hospitalizace, doba hrudní drenáže, typ operace, pooperační komplikace, histologický nález, lateralita.

Výsledky:
Ve skupině s dg. primární SPNO jsme operovali 24 pacienty, bez závažných komplikací, nejčastější příčinou byl bulózní emfyzém, délka hospitalizace byla 8 dní, doba drenáže 6 dní. Ve druhé skupině bylo operovaných 5 pacientů, délka hospitalizace byla 16,5 dne, doba hrudní drenáže 10 dnů. U jednoho pacienta se vyskytla časná komplikace – přítomnost hemotoraxu. V obou skupinách se potvrdil častější výskyt postižení na pravé straně a jako hlavní etiologický faktor bulózní emfyzém.

Závěr:
Spontánní pneumotorax je chirurgické onemocnění, patří k náhlým příhodám v chirurgii. Terapie a indikace k terapii je jednoznačně v rukou chirurga. Standardem je řešit primoataky hrudní drenáží, recidivy operačně. Zásadní je provedení torakoskopické klínovité resekce postižené plíce a výkonu na pleuře (mech. pleurodéza). Pooperační komplikace nejsou časté.

Klíčová slova:
spontánní pneumotorax – terapie – management

ÚVOD

Pneumotorax je definován jako patologické nahromadění vzduchu v pleurální dutině. Spontánní pneumotorax (SPNO) je patologické nahromadění vzduchu v pleurální dutině bez předchozího traumatu, bez zevního mechanického zásahu. Poprvé použil tento termín Itard v roce 1803, klinický obraz pospal Laennec roku 1826 [1].

Spontánní pneumotorax představuje přibližně 1–4 % všech plicních onemocnění [2]. Jeho incidence se pohybuje kolem 5–7 případů na 100 000 obyvatel za rok, v anglosaských zemích je vyšší. V USA je incidence SPNO kolem 8–9 případů [3], ve Velké Británii dokonce 10–24 případy na 100 000 obyvatel za rok [4]. Patrné jsou rozdíly v četnosti výskytu u mužů a žen. SPNO je jednoznačně častější u můžu, s převahou 3–10 k jedné, přičemž větší rozdíl ve výskytu mezi pohlavími je u primárního spontánního pneumotoraxu [5]. Výjimkou je katameniální pneumotorax, který se vyskytuje pouze u žen. Většina autorů uvádí častější pravostranné postižení. U spontánního pneumotoraxu je významné poměrně značné riziko recidivy. Četnost recidivy po první atace se obecně uvádí 25–30 %, po druhé atace 60 %, po třetí 80 %. Dá se říct, že s každou další atakou narůstá riziko recidivy téměř geometrickou řadou [6].

Spontánní pneumotorax můžeme rozdělit na A) primární, B) sekundární, C) katameniální, D) neonatální.

Primární SPNO postihuje mladé pacienty, často s dlouhým až astenickým hrudníkem (Obr. 1), u kterých nebylo před první atakou zjištěno žádné plicní onemocnění. Nejčastější příčinou je ruptura plicní buly. Významné a závažné je u primárního SNPO jeho riziko recidivy. Sekundární SPNO se vyskytuje u pacientů s již prokázaným plicním onemocněním. Incidence se posouvá do 5.–7. decénia, na rozdíl od primárního SPNO, který postihuje pacienty nejčastěji do 30. roku věku. Riziko recidivy není tak časté jako u primárního SPNO, závažnější jsou ale jeho komplikace. Hlavní příčinou vzniku je plicní emfyzém. Katameniální SPNO nacházíme výlučně u žen, hlavně v době menstruace, většinou na pravé straně. Neonatální spontánní pneumotorax není časté onemocnění a je typický pro nezralé novorozence [7].

MATERIÁL A METODA

Za období leden 2006 až srpen 2008 jsme na Chirurgické klinice FN Brno ošetřili celkem 73 pacienty s diagnózou spontánní pneumotorax. Studie probíhala retrospektivně. Pacienty jsme rozdělili do dvou skupin. Do první skupiny byli zařazeni pacienti s primárním spontánním pneumotoraxem, do druhé s diagnózou sekundární spontánní pneumotorax. Rozdělení na primární SPNO a sekundární SPNO jsme provedli podle toho, zda-li jsme u pacientů v době stanovení diagnózy zjistili anamnesticky přítomnost již existujícího plicního onemocnění, např. emfyzém, chronická bronchitida, sekundární nádory, idiopatická plicní fibróza a další, či nikoliv. Hodnotili jsme věkové rozložení pacientů, počet a typ operací, časné a pozdní pooperační komplikace, etiologické faktory, průměrnou délku hospitalizace a průměrnou dobu hrudní drenáže. Údaje jsme získávali anamnesticky a z lékařské dokumentace pacientů. Zaznamená data jsme statisticky vyhodnotili.

VÝSLEDKY

Celkový počet pacientů byl 73. Mužů bylo 54, žen 19. Ve skupině s primárním SPNO byli celkem 42 pacienti, z toho mužů v počtu 30, žen bylo 12. Ve skupině se sekundárním SPNO bylo 31 pacientů, z toho 24 muži a 7 žen. Věkové rozložení pacientů s primárním SPNO bylo v rozmezí mezi 19 až 40 lety. U pacientů se sekundárním SPNO v rozmezí mezi 50 až 85 lety. Potvrdili jsme častější pravostranné postižení v obou skupinách. V první skupině to bylo v poměru 28/14 v prospěch pravostranného postižení, bilaterální SPNO nebyl zaznamenán. Ve druhé skupině bylo opět četnější pravostranný SPNO, v poměru 16/13, zaznamenali jsme dva případy oboustranného SPNO.

Nutnost operačního řešení si vyžádali celkem 24 pacienti ve skupině s primárním spontánním pneumotoraxem a 5 pacientů ve skupině druhé, přestože indikovaných bylo celkem 7 pacientů. Jeden pacient operaci odmítl a druhý pacient nebyl schopen operace v celkové anestezii vzhledem ke komorbiditám. Všichni pacienti v první skupině byli operovaní pro recidivu onemocnění. Žádný z nich nebyl operován pro primoataku. U pacientů operovaných pro recidivu primárního SPNO bylo z histologických výsledků zjištěno, že nejčastější příčinou byl bulózní emfyzém v počtu 19, tj. v 79 %, ve 4 případech byl nález negativní, jedenkrát se jednalo o plicní fibrózu. Pacienti se sekundárním SPNO, tj. s již existujícím plicním onemocněním měli jako etiologický faktor zjištěn emfyzém ve 45 %, chronickou bronchitidu v 31 %, nádory primární nebo sekundární v 19 % a ostatní faktory jako TBC, idiopatická plicní fibróza (IPF) a pneumonie v 5 % případů.

Z pěti provedených operací v této skupině byly tři operace torakoskopické a dvě operace cestou torakotomie. Z 24 operací, které jsme provedli u pacientů s recidivou primárního SPNO, byly všechny cestou miniinvazivní. U všech se jednalo o kombinaci výkonu na plicním parenchymu (klínovitá resekce) pomocí endostaplerů a na parietální pleuře (mechanická pleurodéza, nebo parciální pleurektomie). Průměrná délka hospitalizace u pacientů s diagnózou primární SPNO byla 8 dnů, průměrná doba hrudní drenáže 6 dní. Ve druhé skupině nemocných, tj. se sekundárním SPNO byla průměrná délka hospitalizace 16,5 dne, což je dvojnásobek oproti první skupině, doba hrudní drenáže byla také delší, trvala 10 dnů. Je tomu tak proto, že pacienti se sekundárním spontánním pneumotoraxem jsou většinou zatížení četnými komorbiditami (hlavně kardiorespiračními) a postižením plicního parenchymu, který potřebuje delší dobu k restituci. Celkově u více než tři čtvrtiny pacientů jsme zjistili abúzus kouření.

Pooperační komplikace, jak časné, tak pozdní, byly v první skupině u pacientů s recidivou primárního SPNO minimální. U jednoho pacienta se vyskytl přetrvávající únik vzduchu, který se ale podařilo vyřešit konzervativně. Bolesti operační rány a sekundární hojení rány, pro které pacienti opakovaně navštívili chirurgickou ambulanci, se vyskytly celkem ve dvou případech. Mortalita byla v této skupině 0%. Druhá skupina pacientů byla postižená následujícími komplikacemi. Jeden pacient byl v časném pooperačním období revidován pro hemotorax, příčinou byla rozsáhlá ranná plocha po rozrušení adhezí. Úmrtí bylo zaznamenáno u 5 pacientů. Nutno ale podotknout, že ani jeden ze zemřelých pacientů nebyl operován (ani indikován k operaci), tzn. nešlo o komplikaci operačního výkonu. Příčinou úmrtí byla u 4 pacientů pokročilá bronchopneumonie a u jednoho pacienta šlo o pokročilé nádorové onemocnění plicního parenchymu.

DISKUSE

Výsledky našeho souboru pacientů vcelku odpovídají publikovaným údajům. Prokázali jsme souvislost výskytu SPNO a kouření, kdy u více než tří čtvrtin pacientů byl prokázán abúzus kuřáctví, což potvrzuje i Travis, který udává, že kuřáctví zvyšuje riziko SPNO u mužů až 22x a stoupá s počtem vykouřených cigaret [5]. Lokalizace výskytu byla častější na pravé straně, věkové rozložení, etiologické faktory také odpovídají literatuře. Počet komplikací byl minimální. Obecně jsou komplikace častější u pacientů se sekundárním SPNO.

Rozdělení na primární a sekundární spontánní pneumotorax není absolutní a je diskutovatelné. V našem souboru jsme rozdělili pacienty podle toho, zda-li měli v době stanovení diagnózy pneumotoraxu již prokázané plicní onemocnění, či nikoli. Pokud však budeme brát primoataku pneumotoraxu u mladého zdravého pacienta jako primární SPNO a následně na HRCT bude prokázána plicní bula a histologicky se potvrdí nález bulózního emfyzému, patřil by tento pacient pořád do skupiny primárního SPNO, nebo sekundárního? Dosavadní rozdělení bude jistě potřebovat přehodnocení.

Diagnostika spontánního pneumotoraxu není obtížná. Kromě klinického vyšetření a typické symptomatologie stačí k potvrzení diagnózy provedení RTG prostého snímku plic v předozadní projekci (Obr. 2). Ke stanovení etiologie tohoto onemocnění se používá CT vyšetření, protože nejspolehlivěji odhaluje patologické změny v plicní tkáni. Výhodou je jeho vysoká citlivost, která se pohybuje v rozmezí 88–100% [11]. Standardně je dnes využívané CT s vysokým rozlišením – HRCT (high resolution computed tomography) (Obr. 3). Našim pacientům indikujeme vyšetření HRCT po první atace spontánního pneumotoraxu, ve snaze zjištění vyvolávající příčiny onemocnění.

Spontánní pneumotorax je závažné onemocnění, proto jeho terapie patří do rukou chirurga, pokud možno nejlépe hrudního chirurga, který má jistou rutinu v drénování či punkci hrudníku. Léčba chirurgem je důležitá proto, že při nesprávném ošetření pneumotoraxu kolegy jiných odborností vznikají komplikace, které pak stejně musí řešit chirurg. Navíc je tak ohrožen i samotný pacient. Cílem terapie je obnovení původního rozepnutí postižené plíce v plném rozsahu. Terapii SPNO můžeme rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní terapie spočívá v hospitalizaci pacientů na chirurgickém oddělení a jejich observaci. Někteří autoři, hlavně ze Spojených států připouštějí možnost léčit pacienty po řádném poučení ambulantně s pravidelnými kontrolami, včetně RTG plic až do úplného rozvinutí plíce [1]. Mezi možnosti chirurgické léčby patří punkce pleurální dutiny, drenáž pleurální dutiny, videotorakoskopie a videoasistované postupy (miniinvazivní výkony) a operace z klasické torakotomie.

Ještě zhruba v polovině 20. století se spontánní pneumotorax léčil klidem na lůžku. Postupně se začalo více používat hrudní drenáže jako terapeutické metody. Bigger v roce 1937, Tyson a Crandall v roce 1941 referují o možnosti ošetření bul v apexu plíce jejich resekcí. Churchill poprvé popsal pozitivní efekt pleuroabraze z hlediska tvorby adhezí a prevence vzniku SPNO. Tyto výkony byly zpočátku prováděné cestou torakotomie. Až v roce 1990 Levi poprvé referuje o miniinvazivním ošetření SPNO [1].

Přestože už bylo o terapii této nemoci napsáno mnoho, dosud není jednoznačný názor na její provádění. Rozdíly jsou nejen v pojetí vlastního léčebného zákroku, tj. jaký typ výkonu jakou cestou provést, ale také kdy a u koho postupovat konzervativně a kdy volit chirurgický postup. Zásadní je otázka volby postupu u léčby primoataky a recidivy SPNO. Někteří autoři upřednostňují operaci u sekundárních typů SPNO, jiní vzhledem k vyšší morbiditě těchto pacientů operaci nedoporučují a spíše se kloní k operačnímu řešení u primárních plicních kolapsů. V české literatuře v poslední době tyto otázky shrnul Vodička a kolektiv, kde autor z vlastních zkušeností preferuje u první ataky spontánního pneumotoraxu drenáž pleurální dutiny s napojením na aktivní odsávací systém, u recidivy operační řešení miniinvazivně [8]. Také ve studii provedené Stolzem, by většina lékařů (69 %) ošetřila primární ataku SPNO hrudní drenáží [10]. U operačního výkonu je nejvhodnější provedení kombinace výkonu na plíci a pohrudnici [8]. Při zákroku na plíci se provádí klínovitá resekce pomocí endostaplerů, na pohrudnici pak mechanická pleurodéza, nebo parciální pleurektomie [9].

Pooperační komplikace v terapii spontánního pneumotoraxu se u miniinvazivních postupů pohybují v rozmezí 2–8 % [12]. Po operacích z torakotomie je výskyt komplikací o něco vyšší. Mezi nejčastější komplikace patří krvácení, přetrvávající pleurální výpotek, chylotorax (při poranění ductus thoracicus), pneumonie, empyém, infekce hrudní stěny, bolest v oblasti incizí, která je častější u torakotomických operací (u torakoskopických operací jsou bolesti způsobeny iritací interkostálního nervu termicky elektrokauterem, nebo mechanicky tlakem portů), prolongovaný air-leak a další. Prolongovaný air-leak je charakterizován únikem vzduchu trvajícím déle než 48 hod., častěji je zaznamenán u sekundárních SPNO [1]. V námi sledovaném souboru jsme zaznamenali jeden takový případ, který byl vyřešen hrudní drenáží. Relativně vzácnou ale celkem závažnou komplikací je reexpanzní plicní edém, který vzniká v důsledku rychlého rozvinutí plíce. Prevencí je pomalé rozvíjení plicního křídla při nižším podtlaku sacího systému, nebo s využitím pasivní reexpanze. Tato komplikace se v našem souboru nevyskytla.

ZÁVĚR

Spontánní pneumotorax je chirurgické onemocnění, patří mezi náhle příhody hrudní. Terapie spadá jednoznačně do rukou chirurga. Cílem terapie je dosáhnutí plného rozvinutí postižené plíce. Přes názorovou nejednotnost na terapeutické postupy u první ataky a recidivy je na našem pracovišti standardem ošetřovat tyto stavy následovně. Primoataku řešíme v naprosté většině případů hrudní drenáží v kombinaci s aktivním sacím systémem, zřídka hrudní punkcí ambulantně. Recidivu pak torakoskopickou operací. Standardně provádíme klínovitou resekci plicního parenchymu pomocí endostaplerů a výkon na pohrudnici – mechanickou pleurodézu, nebo parciální pleurektomii. U pacientů po zvládnutí primoataky konzervativně indikujeme vždy provedení HRCT, nejčastěji ambulantně. Při nálezu patologie objednáváme tyto pacienty k elektivní operaci. Za důležitou považujeme úzkou spolupráci s pneumology, u kterých jsou posléze tito pacienti dispenzarizováni.

MUDr. Radoslav Hrivnák

Kroftova 23

616 00 Brno

e-mail: radoslav.hrivnak@seznam.cz