Fast track koncept v kolorektální chirurgii v podmínkách nemocnice okresního typu

Súhrn

Úvod:
Fast track koncept je koncept zkrácené a méně stresující přípravy pacienta na operaci,šetrné operační techniky a bezbolestného pooperačního průběhu s časným nástupem enterální výživy

Cíl:
Cílem této práce je prezentovat fast track koncept a možnost jeho využití v kolorektální chirurgii.

Výsledky:
Na našem oddělení jsme od dubna 2005 do srpna 2007 ošetřili touto metodou 108 pacientů, kteří u nás podstoupili převážně elektivní resekce tlustého střeva.

Závěr:
Fast track koncept v kolorektální chirurgii je, podle našeho názoru, dobře proveditelný i v podmínkách chirurgického oddělení nemocnice nižšího typu a podle dosažených výsledků se domníváme, ve shodě s literaturou, že je přínosem pro pacienta.

Klíčová slova:
Fast track koncept – časná enterální výživa – kolorektální chirurgie

ÚVOD

Fast track koncept představuje model perioperační péče u nemocných po náročných operacích (v našem článku po kolorektálních resekcích), kdy se přechází na enterální výživu záhy po operaci [1, 3]. Tento přístup umožňuje snížit počet obecných pooperačních komplikací [6, 7, 8] a urychluje návrat pacienta do předoperační formy. Na specifické komplikace typu stehové píštěle by neměl mít tento koncept vliv [6, 7]. Dalším efektem je, podle literatury [1, 4, 5], zkrácení doby hospitalizace až o polovinu. Základem fast track konceptu jsou poznatky, které se potvrdily v mnoha studiích jako „evidence base medicine“, založené na důkazech [1].

DOPORUČENÝ PRŮBĚH FAST TRACK KONCEPTU [1, 5]

Již při stanovení diagnózy a plánování operace je pacient podrobně informován o průběhu předoperační přípravy, vlastní operace a pooperační péče. Tato plná informovanost je velmi důležitá vzhledem k tomu, že se pacient na fast track konceptu aktivně podílí a že některé postupy (například časná pooperační mobilizace) mohou být pro pacienta i nepříjemné. Bez aktivní spolupráce pacienta není možné tento postup uplatnit.

Základní principy

Předoperačně: vysvětlení pre-, peri- a pooperačního průběhu pacientovi, příprava střeva, hrudní peridurální anestezie

Perioperačně: pokud možno příčné laparotomie nebo laparoskopický přístup, zavedení suprapubického katétru.

Pooperačně: podle stavu pacienta přeložení na standardní lůžko již první večer po operaci, u rizikových pacientů následující ráno. Omezení pooperačních infuzí na množství 500 ml. Kontinuální peridurální analgezie. Vyvarovat se podání opiátu (mohl by zpozdit nástup peristaltiky). Podání čaje, jogurtu a enterální výživy v den operace. Cca 5 hodin po operaci mobilizace z lůžka na křeslo, krátká procházka, dechová rehabilitace.

• 1. pooperační den: peridurální katétr (PDK), infuze s prokinetiky, základní nemocniční dieta, mobilizace na 8 hodin denně, odstranění drénu.
• 2. pooperační den: PDK, další mobilizace, prokinetika perorálně, analgetika perorálně, základní nemocniční dieta.
• 3.–4. pooperační den: odstranění PDK, na lůžko jen ráno, v poledne a večer, perorálně analgetika, základní nemocniční dieta.
• 4.–5. pooperační den: po nácviku močového měchýře odstranění suprapubického katétru.
• 5.–8. pooperační den: pohovor s pacientem, informace o histologickém nálezu, eventuálně další léčbě, rozhovor s dietní sestrou, odstranění stehů, dimise.

Předoperačně „single shot“ antibiotická profylaxe.

CÍL

Cílem fast track konceptu je dostat pacienta co nejdříve po operaci do předoperační formy a snížit četnost obecných komplikací (kardiovaskulárních, plicních, uropoetického aparátu). Obzvláště důležité je to u pacientů s DM, hypertenzí a dalšími přidruženými interními chorobami. Podle literatury se obecné komplikace objeví až u jedné třetiny pacientů po resekci střeva [4]. Jako vedlejší efekt se jeví zkrácení doby hospitalizace (některé kliniky uvádějí až na 3 dny [3, 5], v našem souboru to bylo průměrně 7 dní). Počet lokálních komplikací se u fast track konceptu nemění [7, 8, 9, 10].

SOUBOR PACIENTŮ

Na našem oddělení je praktikována fast track metoda u pacientů po kolorektálních resekcích od dubna 2005. Do našeho souboru jsme zahrnuli 108 pacientů s různými typy kolorektálních resekci. Jednalo se převážně o elektivní operace.

VÝSLEDKY

Retrospektivně byl zhodnocen soubor 108 pacientů ošetřených na našem oddělení podle fast track konceptu. Bylo provedeno 82 laparoskopických resekci a 26 resekcí cestou laparotomie. Nejčastějšími laparoskopickými operacemi jsou resekce rektosigmatu a nízké resekce rekta pro benigní či maligní onemocnění.

Ačkoliv se jedná o poměrně malý soubor pacientů, můžeme říci, že počet obecných komplikací v tomto souboru byl nižší, než se udává v literatuře. Marusch a kol. [7] udává po 2239 resekcích kolon na německých klinikách v r. 2001 četnost těchto komplikací 27 %. Po laparoskopických resekcích byl počet těchto komplikací nižší – 10,9 %. Naše komplikace jsou v tabulce 2. Počet lokálních komplikací byl v našem souboru u 16 % pacientů, tj. nižší než ve velkých souborech kolonresekcí cestou laparotomie [7, 8] a mírně vyšší než u čistě laparoskopických resekcí (14,5 %) [6]. V naší práci se jedná o smíšený soubor. Ačkoliv existují centra, která udávají insuficienci anastomózy po kolorektálních resekcích u méně než 0,5 % pacientů, v multicentrických studiích se udává po operacích cestou laparotomie v 3,7 % a po laparoskopických v 2,5 % případů [6, 7, 8]. Naopak někteří autoři udávají počet insuficienci v 11 % případů [10]. Počet insuficienci v našem souboru je cca 8 %.

DISKUSE

Za důležité body považujeme hrudní peridurální anestezii, optimalizaci léčby bolesti, forsírovanou mobilizaci pacienta již v den operace, časnou perorální dietu již v den operace. Řada z těchto faktorů je nyní kontroverzně diskutována (např. PDK). Jedná se o metodu, kde je nutná úzká spolupráce chirurga s anesteziologem, ošetřujícím personálem chirurgického oddělení a především s pacientem samotným.

Na základě dobrých zkušeností s fast track konceptem v elektivní kolorektální chirurgii jsme jej později využili i u pacientů operovaných akutně.

ZÁVĚR

Na základě uvedených výsledků považujeme fast track za léčebný koncept dobře využitelný i na chirurgických odděleních nemocnic okresního typu.

Hlavním cílem této metody je snížení počtu obecných komplikací kolorektálních resekcí a dřívější návrat pacienta do předoperační formy.

MUDr. Josef Holák

Chirurgické oddělení nemocnice Strakonice

Radomyšlská 336

386 01 Strakonice