Laparoskopická adrenalektomie

Laparoscopic Adrenalectomy

Objective:
Laparoscopy has become the gold standard for the treatment of adrenal tumours in urology. We evaluate our experience with laparoscopic adrenalectomy (LA) in this work.

Material, methods: We performed 38 LA between 2003–2008. We use computer tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) for the initial evaluation. Indication for proceduře is made in cooperation with endocrinologist. We use transperitoneal approach with 3 or 5 ports.

Results:
Mean age was 57.7 ± 11.7 year (range 32–74.9 year). Nine LA were made in men (24%), in women 29 (76%). Sixteen tumours (42%) were hormonal active (7 pheochromocytoma, 6 primary hyperaldosteronism, 3 peripheral hypercortisolism). Twenty-two tumours were without hormonal activity. Mean tumour size was 4.1 ± 2 cm (range 1–10.l cm), mean operation time was 89 ± 38 minutes (range 32–220 minutes), mean blood loss was 33 ± 75 ml (range 0–400 ml), mean hospitalization time was 6.1 days (range 3–12 days). There were histologically 15 cortical adenomas, 5 nodular cortical hyperplasia, 1 calcificated hematoma, 3 cysts, 2 potentional malignant tumours on interface between adenoma and carcinoma, 1 cortical carcinoma and 7 pheochromocytoma. We found 3 metastases of renal carcinoma in adrenal gland and one metastasis mesenchymal chondrosarcoma too. Transperitoneal approach was chosen in 20 patients (53%) after previous abdominal operation (open cholecystectomy, appendectomy, transperitoneal nephrectomy, aortofemoral bypass). Complications were in 3 cases from 38 (8%). It was one perforation of diaphragm, which was resolve with laparoscopic suture, one postoperative delirium with fudge and agitation, one abscess in wound after extraction of specimen. We have got any conversion in our collection. The body mass index was higher than 38 in 3 patients.

Conclusion:
LA is a quick and safe procedure with minimal morbidity and mortality. This procedure requires very experienced surgeon. Patients profit especially from miniinvasivity and short convalescence. Especially benign tumours of smaller size (by 8 cm) are indicated, extensive and especially malignant tumours remain a domain of open approach. Previous operations in abdominal cavity do not have to be a contraindication for LA and operation is possible in patients with monster obesity.

Key words:
adrenalectomy – laparoscopy – adrenal gland – adrenal tumour

Autori: P. Stránský ¹; M. Hora ¹; V. Eret ¹; J. Klečka ¹; T. Ürge ¹; H. Grégrová ²; E. Dvořáková ³; O. Hes ⁴; Z. Chudáček ⁵; B. Kreuzberg ⁶
Pôsobisko autorov: Urologická klinika LF UK a FN Plzeň ¹; II. interní klinika LF UK a FN Plzeň ²; I. interní klinika LF UK a FN Plzeň ³; Šiklův patologicko-anatomický ústav LF UK a FN Plzeň ⁴; Radiodiagnostické oddělení FN Plzeň ⁵; Radiodiagnostická klinika LF UK a FN Plzeň Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819. ⁶
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 9, s. 514-520.
Kategória: Monotematický speciál - Původní práce

Súhrn

Cíl:
Laparoskopie se stává zlatým standardem při řešení většiny případů nadledvinových tumorů. V práci hodnotíme vlastní zkušenosti s laparoskopickou adrenalektomií (LA).

Soubor, metodika:
Od ledna 2003 do února 2009 bylo provedeno na našem pracovišti celkem 38 LA. Jako předoperační vyšetření užíváme CT event. MR. Indikace k výkonu je prováděna po dohodě s endokrinologem. Operační přístup používáme transperitoneální ze 3 až 5 portů.

Výsledky:
Průměrný věk pacientů byl 57,7 ± 11,7 roku (rozmezí 32–74,9 roku). Devět LA bylo provedeno u mužů (24 %), 29 u žen (76 %). Hormonálně aktivní nádor byl indikován k operaci v 16 případech (42 %) – 7x feochromocytom, 6x primární hyperaldosteronismus a 3x periferní hyperkortizolismus). Hormonálně inaktivních tumorů bylo operováno 22 (58 %). Průměrná velikost tumoru byla 4,1 ± 2 cm (rozmezí 1–10,l cm), průměrná operační doba 89 ± 38 minut (rozmezí 32–220 minut), průměrná krevní ztráta 33 ± 75 ml (rozmezí 0–400 ml), průměrná doba hospitalizace 6,1 dne (rozmezí 3–12 dní). Histologie byla 15x kortikální adenom, 5x nodulární kortikální hyperplazie, lx kalcifikovaný hematom, 3x cysta, 2x potencionálně maligní nádor na pomezí adenomu a karcinomu, lx karcinom kůry a 7x feochromocytom (jeden z nich maligní). Dále jsme našli 3 metastázy renálního karcinomu do nadledviny a jednu metastázu mezenchymálního chondrosarkomu. U 20 pacientů (53 %) byl transperitoneální přístup zvolen i po předchozí břišní operaci (otevřená cholecystektomie, apendektomie, transperitoneální nefrektomie, aortofemorální bypass). Komplikace výkonu byla ve 3 případech – 8 % (perforace bránice řešená laparoskopickou suturou, lx pooperační delirium se stavy zmatenosti a neklidu a lx absces v ráně po extrakci preparátu). Konverzi jsme v našem souboru neměli. U 3 pacientů byl BMI vyšší než 38.

Závěr:
LA je rychlá, s minimální morbiditou a mortalitou, vyžaduje však zkušeného operatéra. Pacient profituje zejména z miniinvazivity výkonu a krátké rekonvalescence. Indikovány jsou benigní nádory rozměrů přibližně do 8 cm, rozsáhlé a zejména maligní nádory adherující podle CT k okolním orgánům nadále zůstávají doménou otevřeného přístupu. Kontraindikací nemusí být ani předchozí výkony v břišní dutině a operace je proveditelná i u pacientů s těžkou obezitou.

Klíčová slova:
adrenalektomie – laparoskopie – nadledvina – nádory nadledvin

ÚVOD

Do začátku 90. let minulého století bylo nutné všechny nádory nadledvin řešit otevřenou operací. Lokalizace nadledvin v horním retroperitoneu si vyžadovala poměrně velkou laparotomii a výkon býval často technicky dosti obtížný díky špatné přístupnosti nadledvin. Velkou změnou bylo zavedení laparoskopické adrenalektomie (LA). První LA byla publikována v roce 1992 Gagnerem a kol. [1]. V současnosti je laparoskopický přístup k nadledvině již zlatým standardem při řešení většiny případů nadledvinových tumorů zejména benigní etiologie. Benigní tumory představují 80–85 % tumorů nadledviny, takže lze naprostou většinu řešit laparoskopicky. Jednoznačně maligní tumory (15–20 %) [2], které bývají podle CT velkých rozměrů a mají těsný vztah k okolí, zůstávají většinou doménou otevřeného přístupu. Anatomická lokalizace nadledviny v horním retroperitoneu, kraniomediálně od ledviny a v blízkém vztahu k bránici, vedla k vývoji různých laparoskopických přístupů. Nejčastěji je využíván přístup transperitoneální, dále se používá přístup retroperitoneální.

V České republice se podle dostupných informací první LA uskutečnila na Urologické klinice v Olomouci v roce 1998 [3]. Dalším pracovištěm, které publikovalo své rozsáhlé zkušenosti s LA byla Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha, kde tyto operace provádí od roku 1999 [4]. Na Urologické klinice FN Plzeň byla LA zavedena v roce 2003.

SOUBOR, METODIKA

V období od ledna 2003 do února 2009 jsme na Urologické klinice FN Plzeň provedli 38 LA.

Dále bylo provedeno 31 adrenalektomií jako součást laparoskopické nefrektomie (30x laparoskopická radikální nefrektomie pro tumor a lx pro afunkční ledvinu s nálezem adenomu kůry nadledviny). Tři adrenalektomie byly provedeny v rámci laparoskopické resekce ledviny. V práci hodnotíme pouze samostatně provedené LA. Do našeho souboru jsme také nezahrnovali adrenalektomie provedené otevřeným přístupem – za dané období to byl pouze jeden případ – rozsáhlá metastáza karcinomu ledviny (Obr. 1).

Rozsáhlá metastáza renálního karcinomu do pravé nadledviny, st.p. transperitoneální nefrektomii vpravo před 5 lety na jiném pracovišti. Pacient indikován k otevřené adrenalektomii
Fig. 1. Extensive renal carcinoma metastasis into the right adrenal gland, st.p. transperitoneal nephrectomy on the right 5 years ago in another department. The patient was indicated for open adrenalectomy — Obr. 1. Rozsáhlá metastáza renálního karcinomu do pravé nadledviny, st.p. transperitoneální nefrektomii vpravo před 5 lety na jiném pracovišti. Pacient indikován k otevřené adrenalektomii Fig. 1. Extensive renal carcinoma metastasis into the right adrenal gland, st.p. transperitoneal nephrectomy on the right 5 years ago in another department. The patient was indicated for open adrenalectomy

Operační přístup používáme transperitoneální ze 3 až 5 portů. Antibiotická profylaxe ani zavedení nazogastrické sondy ve většině případů není potřeba. Přístup retroperitoneoskopický, který je některými autory preferován [5, 6], považujeme za obtížnější a indikujeme jej obecně pouze imperativně. Veškeré nádory nadledvin se nám podařilo řešit laparoskopicky a to i u předchozí chirurgie břišní dutiny. Příkladem je pacientka na obrázku 2.

Pacientka po hysterektomii Pfannestielovým řezem, apendektomii ze střídavého řezu a aortobifemorálním bypassu ze střední laparotomie. Provedena LA vpravo pro kortikální adenom 32 mm (viz CT v pravém rohu) s incipientně vznikajícím multifokálním myelolipomem. Přístup z 5 portů
Fig. 2. A female patient, st. p. hysterectomy via a Pfannestiel incision, appendectomy via a McBurney-Sprengel muscle-splitting incision and aortobifemoral bypass via a midline incision. The procedure included laparoscopic adrenalectomy on the right for cortical adenoma of 32 mm (see in the right corner of the CT view) with incipient multifocal myelolipoma. Approach via 5 ports — Obr. 2. Pacientka po hysterektomii Pfannestielovým řezem, apendektomii ze střídavého řezu a aortobifemorálním bypassu ze střední laparotomie. Provedena LA vpravo pro kortikální adenom 32 mm (viz CT v pravém rohu) s incipientně vznikajícím multifokálním myelolipomem. Přístup z 5 portů Fig. 2. A female patient, st. p. hysterectomy via a Pfannestiel incision, appendectomy via a McBurney-Sprengel muscle-splitting incision and aortobifemoral bypass via a midline incision. The procedure included laparoscopic adrenalectomy on the right for cortical adenoma of 32 mm (see in the right corner of the CT view) with incipient multifocal myelolipoma. Approach via 5 ports

Náš operační postup transperitoneální LA

Výkon provádíme v endotracheální anestezii. Pacient je po zavedení močové cévky přetočen do semilumbotomické polohy s elevací operované strany. Pomocí Veressovy jehly zakládáme kapnoperitoneum na tlak 12 mm Hg. Supraumbilikální incizí laterálně od musculus rectus abdominis se umístí první 10mm videoport pro 30° optiku. Následuje vizuální revize břišní dutiny a pod kontrolou optiky zakládáme dva další porty (2x 10- či 5- a l0mm), které jsou umístěny v přední axilární a medioklavikulární čáře. Někdy zavádíme ještě 5mm trokar ve střední axilární čáře. Při pravostranné adrenalektomii zavádíme vždy 5mm port pod processus xiphoideus k elevaci jater. Následuje revize břišní dutiny a eventuelní rozrušení adhezí. Rozvržení portů je patrné na obrázcích 4 a 5, závisí však na zvyklostech operatéra. V současné době vystačíme často kromě 10mm videoportu pouze s 5mm porty a využíváme pouze 5mm nástroje včetně 5mm nástroje LigaSure^® (typ „V“ či nověji výhodnější Advance) a 5mm uzamykatelné klipy Hem-o-Lok^® Weck (velikost ML) a 5mm retraktor.

Fotografie stěny břišní po levostranné adrenalektomii. Extrahován karcinom kůry o průměru 10,1 cm. Viz obr. 3 a 6
Fig. 4. View of the abdominal wall following adrenalectomy on the left. Acortical carcinoma, measuring 10.1 cm in a diameter, was removed. see Fig. 3 and 6 — Obr. 3. Fotografie stěny břišní po levostranné adrenalektomii. Extrahován karcinom kůry o průměru 10,1 cm. Viz obr. 3 a 6 Fig. 4. View of the abdominal wall following adrenalectomy on the left. Acortical carcinoma, measuring 10.1 cm in a diameter, was removed. see Fig. 3 and 6

Fotografie břišní stěny po pravostranné laparoskopické adrenalektomii. Je patrno 5 vstupů, v laterálním je kapilární drén, druhý nejlaterálnější byl lehce rozšířen a užit k extrakci preparátu
Fig. 5. View of the abdominal wall following laparoscopic adrenalectomy on the right. 5 ports are visible. A capillary drain is inserted into the lateral one, while the second lateral one is slightly widened and used for extraction of the specimen — Obr. 4. Fotografie břišní stěny po pravostranné laparoskopické adrenalektomii. Je patrno 5 vstupů, v laterálním je kapilární drén, druhý nejlaterálnější byl lehce rozšířen a užit k extrakci preparátu Fig. 5. View of the abdominal wall following laparoscopic adrenalectomy on the right. 5 ports are visible. A capillary drain is inserted into the lateral one, while the second lateral one is slightly widened and used for extraction of the specimen

Při levostranné adrenalektomii discidujeme laterokolicky zadní peritoneum a mobilizujeme mediálně lienální flexuru. Proximálně pak protínáme peritoneum kolem horního pólu ledviny. Pokud je potřeba uvolnit slezinu, je možno jí retraktorem odsunout kraniálně nebo incizi peritonea prodloužit posterolaterálně od sleziny a odsunout slezinu mediálně. Incidujeme Gerotovu fascii přímo nad hilovými cévami ledviny a nadledvinou a identifikujeme levou nadledvinovou žílu (vena suprarenalis sinistra) ústící do levé renální žíly. Nadledvinovou žílu klipujeme nejlépe uzamykatelnými klipy a přerušujeme. Nadledvina se uvolní od periadrenální tkáně např. bipolární koagulací či lépe bipolární počítačem řízenou koagulací (LigaSure^®) nebo harmonickým skalpelem. Často využíváme též obyčejný háček s koagulačním proudem. Preparujeme nejprve mediální okraj a s velkou pečlivostí ošetřujeme všechny drobné cévky. Po kompletním uvolnění nadledviny preparát vkládáme do sáčku a extrahujeme rozšířením incize jednoho portu. Zakládáme drenáž operačního prostoru, pro kterou využíváme incizi laterálního portu.

Při pravostranné adrenalektomii není většinou nutná větší mobilizace hepatální flexury. Odklápíme játra a natínáme peritoneum pod spodní stranou jater. Laterálně přerušujeme pravé ligamentum triangulare a mediálně ozřejmujeme dolní dutou žílu. K elevaci jater používáme grasper, který zavádíme 5mm portem pod processus xiphoideus a klipujeme ho pod bránící do břišní stěny. Peritoneum protínáme až k odstupu pravé renální žíly, mobilizujeme duodenum mediálně. Kranializace jater je důležitá pro izolaci pravé nadledvinové žíly (vena suprarenalis dextra) ústící do dolní duté žíly (DDŽ), medializace duodena umožní identifikaci pravého renálního hilu. Preparaci nadledviny začínáme opět z její mediální strany. Preparace je obdobná jako při levostranné adrenalektomii, komplikovaná může být hlavně preparace mediálního okraje a horního pólu v souvislosti s těsnou blízkostí DDŽ. Preparace relativně avaskulární laterální části již většinou obtíže nečiní. Další postup je obdobný jako u levostranné adrenalektomie. Díky vysokému uložení nadledviny pod játry a pro její velmi těsný vztah k dolní duté žíle považujeme pravostrannou laparoskopickou adrenalektomii za technicky obtížnější.

VLASTNÍ VÝSLEDKY

Náš soubor 38 LA byl podrobně zhodnocen. Operace byla provedena 19x na pravé straně, 17x na levé a v jednom případě oboustranně. Devět LA bylo provedeno u muže (24 %), žen bylo 29 (76 %).

Průměrný věk pacientů byl 57,7 ± 11,7 roku (rozmezí 32–74,9 roku). Věkové rozložení ukazuje graf 1.

Věkové rozložení pacientů
Graph 1. Age distribution of patients — **Graf 1. Věkové rozložení pacientů Graph 1. Age distribution of patients**

Průměrná operační doba činila 89 ± 38 minut (rozmezí 32–220 minut). U pravostranné adrenalektomie 87 ± 49 minut, vlevo 92 ± 21 minut. V našem souboru tedy není výraznější časový rozdíl mezi pravostrannou a levostrannou LA. Nejdelší operační čas byl u první desítky operací, poté se s rostoucími zkušenostmi stabilizoval a operační doba záležela spíše na jiných faktorech (operatér, rozsah nálezu). V grafu 2 je patrný vývoj operační doby – průměrný operační čas po jednotlivých desítkách operací.

Vývoj průměrné operační doby po desítkách operací
Graph 2. The mean duration of surgery following tens of procedures — **Graf 2. Vývoj průměrné operační doby po desítkách operací Graph 2. The mean duration of surgery following tens of procedures**

Průměrná velikost vlastního tumoru byla 4,1 ± 2,0cm (1–10,l cm). V případě 10,l cm velkého tumoru se jednalo o adrenokortikální karcinom (Obr. 3, 4 a 6). Průměrná krevní ztráta byla 33 ± 75 ml (rozmezí 0–400 ml). Ve 22 případech šlo v podstatě o bezkrevný výkon. Jedná se o změřené množství krve odsáté laparoskopickou odsávačkou do sběrné nádoby. Průměrná doba hospitalizace 6,1 dne (rozmezí 3–12 dní). Z hormonálně aktivních nádorů byl indikací k operačnímu výkonu v 7 případech feochromocytom, 6x se jednalo o primární hyperaldosteronismus, ve 3 případech šlo o periferní hyperkortizolismus (Cushingův syndrom). Hormonálně inaktivní nálezy na nadledvině byly indikací k operaci u 22 pacientů (58 %). Indikací k operaci pak byla velikost či progrese ložiska na nadledvině nebo podezření na metastázu při jiném primárním maligním onemocnění (3x metastáza renálního karcinomu, lx metastáza mezenchymálního chondrosarkomu).

CT – koronární řez – obraz zobrazující tumor levé nadledviny. Histologicky karcinom kůry
Fig. 3. CT – coronary section – depicting a tumor of the left adrenal gland. Histology confirmed carcinoma of the adrenal cortex — Obr. 5. CT – koronární řez – obraz zobrazující tumor levé nadledviny. Histologicky karcinom kůry Fig. 3. CT – coronary section – depicting a tumor of the left adrenal gland. Histology confirmed carcinoma of the adrenal cortex

Řez preparátem, histologicky karcinom kůry nadledviny (CT viz obr. 3)
Fig. 6. Histological section through the specimen, carcinoma of the adrenal cortex (CT – see Fig. 3) — **Obr. 6. Řez preparátem, histologicky karcinom kůry nadledviny (CT viz obr. 3) Fig. 6. Histological section through the specimen, carcinoma of the adrenal cortex (CT – see Fig. 3)**

Komplikace byla ve 3 případech z 38 (8 %). Jedenkrát se jednalo o perforaci bránice délky asi 4 mm, která byla řešena intrakorporální suturou s dotažením stehu v inspiru, lx bylo pooperační delirium se stavy zmatenosti a neklidu a lx vznikl absces v ráně po extrakci preparátu. V 5 případech operačního řešení feochromocytomu (celkem 7 případů) docházelo během výkonu k akceleraci hypertenze a vzniku až hypertenzní krize. Konverzi operačního výkonu jsme v našem souboru neměli.

Předchozí běžné chirurgické zákroky v břišní dutině a tím i případné pooperační adheze pro nás nebyly kontraindikací laparoskopického přístupu. 20 pacientů (53 %) z našeho souboru prodělalo v minulosti chirurgický zákrok v břišní dutině (celkem 6 apendektomií, 8 cholecystektomií, 8 abdominálních gynekologických operací, 3 nefrektomie – lx ipsilaterální a 2x kontralaterální, 1x otevřená adrenalektomie, 1x plastika pupeční kýly a 1x aortofemorální bypass). U některých pacientů se jednalo i o kombinace těchto operací.

Kontraindikací výkonu pro nás nebyla ani výrazná obezita pacienta. Operovali jsme 2 pacienty se střední obezitou (BMI 38,9 a 39,9) a jednu pacientku s morbidní obezitou – BMI 43.

Histologie: Z nádorů kůry nadledvin se 15x jednalo o adenom (39 %), 5x šlo o nodulární kortikální hyperplazii, lx jsme nalezli starý zkalcifikovaný hematom, který pevně lpěl k DDŽ a 3x cystu, z toho jedenkrát prokvácenou. U 2 pacientů se jednalo o potencionálně maligní nádor na pomezí adenomu a karcinomu a v jednom případě šlo o nález poměrně vzácného karcinomu kůry nadledvin – obrázky 3, 4 a 6. V případě nádorů dřeně nadledvin jsme nalezli 7x feochromocytom (jeden z nich maligní – obrázek 7). Dále se 3x jednalo o nález metastázy renálního karcinomu do nadledviny a lx o metastázu mezenchymálního chondrosarkomu.

DISKUSE

Diagnostika pacientů s onemocněním nadledvin je založena na podkladě klinických projevů, které verifikuje endokrinolog a na zobrazovacích metodách. Ultrazvukové vyšetření ledvin může přinést podezření na nadledvinové postižení. Zobrazovací metody, které bezpečně diagnostikují nadledvinovou masu, změří její velikost a vztah k okolním orgánům, jsou výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). V případě podezření na mnohočetnou endokrinní neoplazii (MEN) a u pacientů s vysokým rizikem extraadrenálních lézí lze doplnit scintigrafii nadledvin pomocí ¹³¹metaiodobenzylguanidu (MIBG) [7, 8]. Tuto metodu jsme použili u 3 pacientů s feochromocytomem.

Ke zjištění hormonální aktivity útvaru se vyšetřuje hladina sérových elektrolytů, hormonů – sérových katecholaminů a jejich metabolitů v moči, hladina steroidních hormonů a jejich metabolitů v krvi a moči. Někdy jsou nezbytné funkční testy, např. supresní dexamethazonový test či stanovení plazmatické hladiny reninu [8]. Podrobný rozbor rozsahu endokrinologického vyšetření je mimo rámec sdělení. Všeobecně je jak v indikacích, tak v předoperační přípravě i pooperační péči nutná těsná spolupráce s endokrinologem.

Indikace laparoskopické adrenalektomie

Hormonálně aktivní tumory (adenomy s nadprodukcí hormonů kůry nadledviny), solitární feochromocytomy. Hormonálně neaktivní tumory (incidentalomy) větší než 3 cm s prokazatelným nárůstem objemu a incidentalomy větší než 5 cm i bez prokazatelného růstu [3, 7, 9, 10]. V případě podezření na maligní etiologii rozhoduje o indikaci zkušenost a dovednost operatéra. Indikační omezení laparoskopie jsou velikost a původ útvaru. Dosud neexistuje velikostní limit. S velikostí tumoru narůstají technické obtíže, čímž se zvyšuje riziko. Horní hranicí velikosti tumoru je 6–7 cm, zkušený operatér může mít horní hranici i vyšší [7]. Specifickou indikací jsou maligní tumory a metastázy. Zde je důležitá znalost primárního tumoru, event. resekabilita další jiné metastatické léze, fyzický stav pacienta a jeho další prognóza [10, 11].

Kontraindikace LA

Absolutní kontraindikací jsou rozsáhlé tumory nadledvin infiltrující přilehlé orgány, vyžadující en bloc resekci ledviny a perinefritického tuku, sleziny, ocasu pankreatu, bránice a lymfatických uzlin. Dále pak těhotenství s hormonálně aktivním tumorem, mnohočetné feochromocytomy s jasně maligním chováním nebo postižením lymfatických uzlin. Relativní kontraindikací je morbidní obezita, předešlý intraabdominální chirurgický zákrok (lze řešit retroperitoneoskopickým přístupem), přítomnost velkého feochromocytomu (je zde nebezpeční uvolnění katecholaminů při potencionální manipulaci s nádorem a vzniku hypertenzní krize). Všeobecnou kontraindikací laparoskopie je dále vážné srdeční onemocnění a nekorigovaná koagulopatie.

V tabulce 1 porovnáváme operační data získaná z naší kliniky s výsledky uváděnými v literatuře [7]. Data z literatury byla získána z 1000 laparoskopických adrenalektomií provedených na několika pracovištích.

Srovnání operačních dat naší kliniky s výsledky udávanými v literatuře
Tab. 1. Comparison of surgical data collected in our department with outcomes presented in literature — **Tab. 1. Srovnání operačních dat naší kliniky s výsledky udávanými v literatuře Tab. 1. Comparison of surgical data collected in our department with outcomes presented in literature**

Náš soubor čítá 38 pacientů, výsledky jsou však srovnatelné s výsledky získanými z literatury. Velikostní limit udávaný v literatuře jsme překročili v případě 10,l cm velkého karcinomu kůry nadledvin. Pokud porovnáme výsledky z naší kliniky s výsledky pracovišť publikovaných v přehledu Zachariasem a kol. [7], dosahujeme v případě operačního času, počtu komplikací, počtu konverzí a dosažené krevní ztráty lepší výsledky. Srovnáme-li délku nemocničních pobytů, zjistíme, že hospitalizace našich pacientů je zhruba o 1 den delší než v zahraničí. Je to způsobeno tím, že v našich podmínkách není takový ekonomický tlak na uvolnění nemocničního lůžka. Pacient je navíc u nás přijímám již den před operací a propuštěn plně mobilní na plném perorálním přijmu, prakticky zcela vyléčen. O nejdelší hospitalizaci v našem souboru (12 dní) šlo u pacienta s tvorbou abscesu v ráně po extrakci preparátu.

Publikované výsledky i naše vlastní zkušenosti ukazují významné zkrácení operační doby u LA proti otevřenému výkonu, menší krevní ztrátu, menší spotřebu analgetik a významné zkrácení doby hospitalizace proti otevřené adrenalektomii [3, 4, 12, 13].

Dalším možným přístupem k nadledvině je retroperitoneoskopie [5, 7, 14, 15]. Tento přístup je vhodný pro pacienty, kteří již v minulosti prodělali nitrobřišní operace a je riziko větších pooperačních srůstů. Nevýhodou retroperitoneoskopie je hlavně malý operační prostor, dochází ke křížení nástrojů (fenomén kordů). Retroperitoneoskopie také vyžaduje větší laparoskopické zkušenosti. Sami jsme tento přístup nepoužili, neboť se nám zdá technicky náročnější a zatím jsem neměli pacienta, kde bychom museli přistoupit k retroperitoneoskopii z imperativních důvodů. Retroperitoneoskopický přístup však běžně využíváme na naší klinice pro operace ledvin a v případě nutnosti jsme připraveni přístup použít i u adrenalektomie. V literatuře se zmiňuje i rukou asistovaná laparoskopická adrenalektomie [16,17,18]. Umožňuje taktilní lokalizaci nadledviny a je vhodná především pro objemné tumory. Zahrnuje krátkou abdominální incizi pro ruku operatéra. Nevýhodou je zbytečně velká laparotomie, kterou v případě nutnosti konverze nelze pro svoji lokalizaci většinou využít. Raritně byl popsán i přístup transtorakální [19, 20]. Při LA lze s výhodou využít miniinvazivní jehlovité nástroje (needlescopic), jejichž průměr nepřesahuje 3 mm. Tyto nástroje je možno zavádět pomocí menších portů než je obvyklých 5–12 mm a tím se zlepší i kosmetický efekt po tomto typu operace (clipless – není třeba incize šít). Jehlovitá chirurgie, prováděná v mnohých formách, nevykazuje zvýšený počet konverzí, prodloužení operačního času či zvýšenou morbiditu a mortalitu [21, 22, 23]. My jsme zatím tyto miniinvazivní nástroje nepoužili. S rozvojem robotické chirurgie je možno předpokládat častější řešení hlavně obtížnějších případů (maligní a větší nádory) pomocí roboticky asistované chirurgie [24, 25].

Peroperační komplikace laparoskopické adrenalektomie a jejich řešení

Drobná poranění dolní duté žíly < 2 mm lze řešit několikaminutovou kompresí či hemostyptickou aplikací. Jestliže se hemostáza neobjeví, poranění musí být uzavřeno suturou intrakorporálním stehem či klipem. Při poraněních většího rozsahu je nutno většinou výkon konvertovat. Krvácení z početných malých cév po laparoskopické mobilizaci nadledviny je kontrolováno bipolární koagulací, zvýšením intrabadominálního tlaku nebo lze přiložit hemostyptika, např. tkanou celulózu (Surgicel^®). Poranění pleury s následným pneumotoraxem se řeší suturou s pooperační hradní drenáží. Sami jsme řešili jednu perforaci bránice i pleury způsobenou háčkem s incizním proudem pomocí intrakorporálního stehu uzleného v inspiriu bez drenáže hrudní dutiny. Menší laceraci sleziny či jater lze opět ošetřit bipolární koagulací, zvýšením abdominálního tlaku nebo použitím hemostyptik. Při větším poranění je opět nutná konverze výkonu [26].

ZÁVĚR

Výhody laparoskopické adrenalektomie v porovnání s otevřenou chirurgií všeobecně zahrnují menší krevní ztrátu, kratší operační čas, lepší kosmetický výsledek, kratší dobu hospitalizace i dobu rekonvalescence. Transperitoneální přístup je nejčastěji užívanou technikou, retroperitoneoskopie je rezervována pro pacienty s předchozími operacemi v břišní dutině. Indikací k LA jsou zejména tumory do přibližně 8 cm, což je asi 90 % nadledvinových tumorů. Objemné maligní tumory jsou indikovány k otevřenému přístupu. Nízký počet komplikací v našem souboru v porovnání s literaturou je dán patrně tím, že máme široké zkušenosti s laparoskopickými operacemi ledvin, tedy operacemi v obdobné lokalitě. Kontraindikací nemusí být ani některé předchozí chirurgické výkony v břišní dutině (otevřená cholecystektomie, apendektomie, aortobifemorální bypass, otevřená nefrektomie). Výkon je podle našich zkušeností proveditelný i u pacientů s těžkou obezitou. LA by měla být standardním přístupem. Otevřený přístup lze v současnosti považovat za obsoletní a lze jej akceptovat jen u vyjmenovaných vybraných případů. Vzhledem k malému počtu prováděných výkonů je vhodná koncentrace výkonů jen do několika center.

MUDr. Petr Stránský

Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

Dr. Edvarda Beneše 13

305 99 Plzeň

e-mail: stranskyp@fnplzen.cz

Zdroje

1. Gagner, M., Lacroix, A., Bolte, E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing‘s syndrome and pheochromocytoma. N. Engl. J. Med., 1992; 327: 1033–1039.

2. El-Hakim, A., Lee, B. R. Laparoscopic adrenalectomy: when and how. Cont. Urol., 2003, 15,4: 56–66

3. Študent, V. Laparoskopická adrenalektomie. Habilitační práce. Univerzita Palackého v Olomouci. 2004: 146 s.

4. Šafařík, L., Novák, K., Závada, J., Bízová, Š., Stolz, J., Sedláček, J., Dvořáček, J., Vraný, M. Výhody a rizika laparoskopických operací u dospělých pacientů v urologii. Rozhl. Chir., 2003, 82, 12: 645–651.

5. Salomon, L., Soulié, M. Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 115 procedures. J. Urol., 2001, 166: 38–41.

6. Lin, Y., Li, L., Zhu, J., Qiang, W., Makiyama, K., Kubota, Y. Experience ofretroperitoneoscopic adrenalectomy in 195 patients with primary aldosteronism. Int. J. Urol., 2007, 14: 910–913.

7. Zacharias, M., Haese, A., Jurczok, A., Stolzenburg, J., Fornara, P. Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy: Outline of the preoperative management, surgical approach and outcome. Eur. Urol., 2006, 49: 448–459.

8. Vraný, M., Šafařík, L. Laparoskopická adrenalektomie. In: Dvořáček, J., Babouk, M. Onkourologie. Galén, 2005: 9–24.

9. Eret, V., Hora, M., Klečka, J., Stránský, P., Grégrová, H. Laparoskopická adrenalektomie. Plzeň. Lék. Sborn., 72, 2006: 109–116.

10. Hamilton, B. D. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Urol. Clin. North Am., 28, 2001: 61–69.

11. Kuczyk, M., Wegener, G., Jonas, U. The terapeutic value of adrenalectomy in cases of solitary metastatic spread originating from primary renal cell cancer. Eur. Urol., 2005, 48: 252–275.

12. Maccabee, D. L., Jones, A., Moreis, J. Transition from open to laparoscopic adrenalectomy. Surg. Endosc., 2003, 17: 1566–1569.

13. Šafařík, L., Vraný, M., Widimský, J., Dvořáček, J., Novák, K., Dušková, J. Laparoskopická transperitoneální adrenalektomie u hormonálně aktivních nádorů nadledvin. Rozhl. Chir., 2002, 81, 3: 127–132.

14. Sung, G. T., Gill, I. S., Hobart, M. M. Prospective randomized comparison of transperitoneal vs. retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J. Endourol., 13,1999: 86.

15. Rubinstein, M., Gill, I. S., Aron, M., Kilciler, M. Prospective, randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J. Urol., 2005, 174: 442–445.

16. Suyama, K., Beppu, T., Isiko, T., Sugiyama, S., Doi, K., Masuda, T., Ikeda, O., Takamori, H., Tsuji, R., Kanemitsu, K., Egami, H., Baba, H., Saisyoji, T. Hand-assisted laparoscopic adrenalectomy to a solitary adrenal metastasis from lung cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 2005; 11, 32: 1839–1841.

17. Sidhu, S., Campbell, P., Carmalt, H., Magarey, C. Hand-assisted laparoscopic adrenalectomy: an alternative minimal invasive surgical technique for the adrenal gland. A. N. Z. J. Surg., 2003, 73: 964–965.

18. Bennett, I. C., Ray, M. Hand-assisted laparoscopic adrenalectomy: An alternative minimal invasive surgical technique for the adrenal gland. A. N. Z. J. Surg., 2002; 72: 801–805.

19. Matsumoto, K., Egawa, S., Satih, T., Okuno, N., Kaseta, S., Bara, S. Thoracoscopic transdiaphragmatic adrenalectomy for isolated locally recurrent adrenal carcinoma. Int. J. Urol., 2005, 12: 1055–1057.

20. Gill, I. S., Meraney, M. A., Thomas, J., Sung, T. G., Novick, A. C. Thoracoscopic transdiaphragmatic adrenalectomy – the initial experience. J. Urol., 2001, 165: 1875–1881.

21. Gill, I. S. Needlescopic urology. Current status. Urol. Clin. North Am., 2001, 28: 71–83.

22. Mamaza, J., Schlachta, C. M., Seshadri, P. A., Cadeddu, M. O., Poulin, E. C. Needlescopic surgery. A logica evolution from conventional laparoscopic surgery. Surg. Endosc., 2001, 15: 1208–1215.

23. Liao, C. H., Lai, M. K., Li, H. Y., Chen, S. C., Chueh, S. C. Laparoscopic Adrenalectomy Using Needlescopic Instruments for Adrenal Tumors Less Than 5 cm in 112 Cases. European Urology, 54, 2008: 640–646.

24. Horgan, S., Vanuno, D. Robotics in laparoscopic surgery. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., A 2001; 11: 415–419.

25 Zafar, S. S., Ronney Abaza, R. Robot-Assisted Laparoscopic Adrenalectomy for Adrenocortical Carcinoma: Initial Report and Review of the Literature. J. Endourol., 22, 5, 2008: 910–913.

26. Strebel, R. T., Müntener, M., Sulser, T. Intraoperative complications of laparoscopic adrenalectomy. World J. Urol., 2008, 26: 555–560.