Iatrogenní poranění plicní artérie

Súhrn

Poranění velkých cév v hrudní dutině je vždy život ohrožující stav. V naší kazuistice prezentujeme případ iatrogenního poranění plicnice vpravo intraluminálním Swanganzovým katétrem při invazivním měření tlaku plicnice v zaklínění, v rámci vyšetřování před kardiochirurgickou náhradou mitrální chlopně. V literatuře případy úspěšně zachráněných pacientů s rozsáhlou lézí kmene plicní artérie, jsou uvedeny jako jednotlivé kazuistiky, bez větších souborů.

I když se jedná se o závažné iatrogenní poranění, příběh má díky včasnému operačnímu zásahu, perioperační péči (podání rekombinačního koagulačního faktoru Novoseven, rekuperaci krve, terapeutické hypotermii) a skvělé pooperační péči pro pacientku šťastný konec. V diskusi a závěru autoři shrnují poznatky a léčebné postupy, které vedly k záchraně pacientky.

Klíčová slova:
poranění arterie pulmonalis – katetrizace – hemotorax – lobektomie – hypotermie – Novoseven

_ÚVOD

Při rozsáhlejším poranění plicní artérie v oblasti jejího kmene nebo její magistrální větvě dochází k závažnému nitrohrudnímu krvácení. Při větším poranění plicní tepny s ohledem na stavbu stěny plicnice, na rozdíl od tepen, které mají větší vrstvu muscularis propria (např. renální tepny), nedochází ke kompenzatornímu spazmu a možnosti spontánní zástavy krvácení.

V praxi se chirurg setkává s tímto typem poranění ještě méně často, nežli je uváděno v písemnictví. Je to dáno tím, že jen málo pacientů s poraněním plicnice přežívá inciální fázi po traumatu a dostává se do péče chirurga [1]. Je zde určitá paralela v literatuře popisovanou Trendelenburgovou operací [2] při plicní embolii, nebo řešení poranění jaterních žil a četnosti těchto výkonů. (I když je nutno přiznat, chirurgická embolektomie při masivní plicní embolizaci prožívá svou renezanci) [3].

O iatrogenních komplikacích se nepíše často ani lehce. V kazuistice popisujeme poranění, které se stalo v roce 2006, s určitým časovým odstupem a vědomím dobrého zdravotního stavu pacientky v dnešní době (prosinec 2009). Poranění pravostranné plicní tepny vzniklo při invazivním vyšetřování na kardiologickém oddělení KNL a.s, kdy bylo prováděno měření tlaku v plicnici v zaklínění, cestou z pravého třísla, před plánovaným kardiochirurgickým výkonem na mitrální chlopni. K poranění došlo během výkonu při neklidu pacientky jistě i potencováno anomálií větvení plicní tepny. Při závažném stavu není čas na pořizování obrazové dokumentace, ovšem samotný intervenční kardiologický výkon byl prováděn pod skiaskopickou kontrolou, a proto máme k dispozici „online“záznam z poranění, v čem je kromě jiného originalita kazuistiky.

_KAZUISTIKA

Žena, 62 let, v anamnéze kombinovaná revmatická mitrální vada – významná mitrální regurgitace 3/4, středně významná stenóza, trikuspidální regurgitace 2/4, aortální regurgitace 1/4, arteriální hypertenze WHO II, chronická fibrilace síní na trvalé warfarinizaci (při přijetí převedená na nízkomolekulární heparin), revmatoidní artritida, lehká nadváha – BMI 30,1; stp. extrakci chrupu pro odontogénní flegmónu obličeje.

Pacientka byla přijata na kardiologické oddělení KNL a.s. 7/2006, k dovyšetření před náhradou mitrální chlopně.

Ze stavu při přijetí: Subjektivně od 2/2006 progrese dušnosti, kdy se pacientka zadýchává při běžné denní činnosti. Objektivně: dýchání čisté, akce srdeční nepravidelná, bez deficitu, ozvy 2, mitrální dvojzvuk, systolický šelest v hrotu a parasternálně vlevo.

Dne 20. 7. 2006 v 9:20 hod. při pravostranné katetrizaci při zakašlání pacientky dochází k iatrogenní perforaci plicnice vpravo, (Obr. 1, 2) masivní hemoptoi. Invazivní kardiolog se snaží obturovat lézi balonkem Swanganzova katétru. V 9:25 hod. dochází k zhroucení oběhu s nehmatnou pulzací na velkých cévách, zahájena kardiopulmonální resuscitace již ve spolupráci s přítomnými anesteziology. Masivní volumoterapie, převody krevních derivátů, pro předpokládanou acidózu podán bikarbonát, aplikováno celkově 9,6 g Novoseven (dávka 120 mg/kg). V 10:05 hod. konzultován chirurg. Až po 40 minutách kardiopulmonální resuscitace dochází k nastoupení hemodynamicky významné akci. Pacientka stabilizována a převezena z katetrizačního sálu kardiologického oddělení na chirurgický operační sál.

Peroperační nález – přístup do hrudní dutiny pravostrannou posterolaterální torakotomií v V. mezižebří, nález 3000 ml hemotoraxu, výrazně prokrvácen dolní lalok. Byla provedena komprese cévních struktur v hilu, zpřehlednění operačního pole odsátím krve (krev byla rekuperována pomocí cell saveru), palpačně nalezen katétr a místo perforace plicní artérie cca 2 cm za jejím výstupem z perikardu, v oblasti vstupu cévy do plicního parenchymu. Po otevření perikardu nalezena cévní anomálie, kde již intraperikardiálně se kmen pravé plicní artérie dělí na magistrální tepnu pro horní a střední lalok a samostatnou magistrální tepnu pro dolní lalok, v které se nacházela cca 1,5 cm perforace, částečně obturovaná balonkem katétru s prokrvácením cévní stěny.

Vzhledem k stavu pacientky a klinickému nálezu byla zvolena dolní lobektomie. Primární sutura artérie, nebo angioplastika vzhledem k stavu cévní stěny a tomu, že léze plicnice nejspíše byla i intraparenchymově, by byla nejistá a výkon delší.Během operace pokračováno v masivní terapii krevními deriváty , rekuperace krve.

Po výkonu pacientka relativně oběhově stabilní hospitalizována na ARO, ventilována, zvládnuta koagulopatie při masivní krevní ztrátě, celkově 72 hodin od zástavy byla provedena terapeutická hypotermie s ochlazením na 34 stupňů Celsia. Při přijetí na ARO zornice mydriatické s fotoreakcí, do 24 hodin mydriaza regreduje, pacientka začíná otevírat oči a reagovat na zvukové podněty. Z chirurgického hlediska se rány zhojily per primam, hrudní drény extrahovány čtvrtý pooperační den, rentgenový nález odpovídal provedenému výkonu – kompenzatorní hyperinflace vlevo a horních laloků vpravo s mírným přesunem středočarových struktur a vyšší postavení bránice vpravo. Dne 7. 8. bylo provedena NMR mozku s nálezem lehké korové atrofie, drobného postischemického ložiska vlevo u frontálního rohu a nápadně vyšší intenzita signálu v části talamu vlevo v zevní a vpravo ve vnitřní kapsule, které můžou odpovídat poškození v rámci posthypoxických změn. Během hospitalizace na ARO regrese postischemické jaterní léze, léčba uroinfektu. Dne 10. 8. extubována a provedeno neurologické vyšetření s normálním nálezem. Dne 11. 8. pacientka předána k doléčení na kardiologické oddělení, z kterého 18. 8. přeložena k rehabilitaci do spádové nemocnice.

V lednu 2007 pacientka rehospitalizována na kardiologickém oddělení, provedena koronarografie s nálezem nepostiženého koronárního řečiště, spirometricky pouze lehká restrikční ventilační porucha. Následně pacientka úspěšně absolvovala na kardiochirurgickém pracovišti náhradu mitrální chlopně. V současné době pacientka neurologicky i kardiopulmonálně kompenzovaném stavu.

_DISKUSE

Pacientka přežila závažný hemoragický šok, 40 minutovou kardiopulmonální resuscitaci, operaci, pooperační průběh prakticky bez následků. Co pro to bylo rozhodující:

• komplikace nastala ve velkém zdravotnickém zařízení s dostupností komplexní péče –zázemí ARO, chirurg erudovaný v hrudní operativně,
• správný postoj intervenčního kardiologa, kdy při komplikaci katétr neodstranil, nýbrž balonkem katétru se snažil minimalizovat krvácení,
• podání NOVOSEVEN [4], v době, kdy indikace tohoto nákladného léčiva byla u nás zaváděna do běžné praxe,
• rekuperace krve, vliv, který se projevil při zvládnutí koagulopatie,
• terapeutická hypotermie [5],
• „štěstí“…

_ZÁVĚR

Zdravotnické centra s komplexní vybaveností po stránce technické a zejména personální jsou v dnešní době schopny poskytnout péči a zachránit zdraví i v komplikovaných případech.

MUDr. Peter Hromádka
Slovanská 731
463 12 Liberec 25
e-mail: peter.hromadka@nemlib.cz