Peroperační detekce plicních lézí při mininvazivní operativě

Souhrn

Peroperační palpační vyšetření plic v dnešní době stále zůstává zlatým standardem. Ovšem rozvoj miniinvazivních operačních technik, kdy ztrácíme možnost pohmatového vyšetření, vyžaduje využití jiných postupů.

Autoři předkládají své zkušenosti s peroperační detekcí plicních patologických ložisek při torakoskopické operativně v Krajské nemocnici Liberec a.s. vizuálně, pomocí endoskopických nástrojů, barevným značením předoperačně a peroperačním sonografickým vyšetřením endoskopickou ultrazvukovou sondou.

Sdělení popisuje techniku a taktiku prováděných torakoskopických operací, u plicních patologií uložených subpleurálně i v plicním parenchymu.

Klíčová slova:
plíce – torakoskopie – ultrazvuk – patent blue – značení plicního tumoru

_ÚVOD

Předoperační diagnostika v plicní chirurgii za využití moderních zobrazovacích metod (RTG, CT, PET CT…) v dnešní době je na vysoké úrovni. Vysoká rozlišovací schopnost a senzitivita těchto metod má pozitivní následek ve smyslu omezení „nečekaných peroperačních nálezů“.

Na druhou stranu nelze spoléhat jen na zobrazovací metody. V klasické plicní operativě je metodou lege artis posouzení hrudní dutiny, mediastina a plic jak vizuálně tak palpačně [1]. Endoskopická kamera s HD obrazem nám přináší dokonalý obraz, ale při miniinvazivních torakoskopických operacích postrádáme možnost palpačního vyšetření. Cílem práce bylo zhodnocení metod, dostupných na chirurgickém oddělení KN Liberec, a.s., které by tuto nevýhodu miniinvazivních postupů minimalizovalo.

_{MATERIÁL A METODA}

K detekci plicních lézí používáme následných postupů.

1. Vizualizace: patologické útvary uložené na pleuře, nebo subpleurálně lze vizualizovat a lokalizovat při revizi dutiny hrudní endoskopickou kamerou. Vizuálně můžeme hodnotit změnu barevného koloritu, vtažení pleury, nebo prominenci nad patologickým útvarem.
2. „Palpace“ endoskopickým nástrojem: taktilní vjem, jaký vzniká při palpaci tkáně prsty, nelze ničím nahradit. Částečně ho lze nahradit, pokud při torakoskopii využijeme jemný traumatický graspr k revizi plicní tkáně kdy při „palpaci“ nástrojem [2] vzhledem k jeho jemným branžím vzniká při revizi tkáně s jinou konzistencí nežli má zdravá plicní tkáň „přenesený palpační vjem“. Nám se po vyzkoušení několika nástrojů nejvíce osvědčil traumatický grasper firmy WOLF, délka branží 40 mm (Obr. 1).
3. Předoperační barevné značení. Malou plicní patologii, nebo plicní lézi uloženou v parenchymu, která nemá vizuální korelát v oblasti viscerální pleury můžeme zvýraznit barevným značením [3]. Předoperačně, nejlépe v den operace, rentgenolog pod CT kontrolou aplikuje do ložiska a subpleurální oblasti nad ložiskem barvivo pattent blue. Směr zavedené jehly pod CT kontrolou musí být přímý, tak aby aplikované barvivo subpleurálně topicky přesně odpovídalo lézi v plicním parenchymu. Při šikmém nebo tangenciálním zavedení jehly dochází k diskrepanci v lokalizaci patologické léze v parenchymu a zbarvení subpleurálního prostoru.
   Značení provádí rentgenolog ze zkušenostmi s plicními biopsiemi (Obr. 2).
4. Peroperační sonografické vyšetření. Obraz na monitoru vzniká snímáním odrazů ultrazvuku od rozhraní dvou odlišných tkání. Podle intenzity odrazu se mění odstín zbarvení tkáně na monitoru. Struktury, které ultrazvuk propouštějí (tekutiny, cysty, cévy), se zobrazují tmavě. Problém pro ultrazvuk představují tkáně, které paprsek silně odrážejí (plíce, kosti, plyn ve střevech) a je obtížné je vyšetřit. U většiny ostatních orgánů v těle o jejich vzhledu na obrazovce rozhoduje voda obsažená v jejich buňkách a tak je vidíme v různých odstínech šedi. Můžeme zhodnotit jejich strukturu, nepravidelnosti a odhadnout jejich poškození.
5. Další možnosti (v našem souboru pacientů metoda nebyla použita) je CTnavigovaná aplikace metalických částic do místa plicní patologie a jejich peroperační detekce eultrazvukem nebo RTG zobrazovacími metodami [5].

Při torakoskopii s jednostrannou ventilací, při kolapsu plíce na operované straně, dochází ke snížení obsahu vzduchu a částečné kondenzaci plicní tkáně, potencované lehkou kompresí při vyšetřování endoskopickou sondou.

K vyšetřování používáme flexibilní endoskopickou sondu viz příloha (Obr. 3), kdy vyšetřujeme systematicky celou plíci. Hodnocení ultrazvukového nálezu hodnotí chirurg společně s rentgenologem se zkušeností v ultrazvukovém vyšetřování.

Vlastní nález – částečně vzdušná plíce má obraz lehké šedi, patologické ložisko, které má větší hustotu se zobrazuje v tmavých odstínech (Obr. 4). Ultrazvuku lze využít i při detekci patologických lymfatických uzlin mediastina [4]. (Typ ultrazvuku Philips HDI5000 SONOCT, sonda Philips LAP L 9-5.)

_VÝSLEDKY

Hodnotíme výsledky detekce plicních lézí při torakoskopických operacích v roce 2006–2009 v KNL a.s. jak pro benigní tak pro maligní primární a metastatické onemocnění. Celkový počet operací 30, muži 18, ženy 12, v jednom případě se jednalo o diagnostiku dvou stejnostranných lézí v plicním parenchymu u téhož pacienta. Velikost plicních patologií byla v rozmezí 0,5 cm až 3 cm. V případě, že léze nebyla nalezena při miniinvazivní operaci, byla provedena konverze v klasickou torakotomii (Tab. 1.).

_DISKUSE

Využitím nových metod k lokalizaci plicních patologií při miniinvazivních operacích se snižuje počet konverzí v torakotomický přístup z důvodu nemožnosti lokalizovat plicní lézi. Profit při úspěšné torakoskopické operativně proti torakotomii spočívá v minimalizaci bolesti [5] a zásahu do kinetiky hrudní stěny [6], z toho vyplývající kratší rekonvalescenci a v posledním řadě i kosmetický efekt.

Výše popsané metody vyžadují technické vybavení pracoviště, erudici operačního personálu jak v operační technice tak i základní znalosti v ultrasonografii, dokonalou spolupráci s rentgenologem.

_ZÁVĚR

Z vlastních zkušeností při atypických i anatomických torakoskopických resekcích, doporučujeme kombinací jednotlivých metod, kdy se zvyšuje procento detekovaných lézí, zejména u ložisek s průměrem nad 1 cm.

MUDr. Peter Hromádka
Slovanská 731
463 12 Liberec 25
e-mail: peter.hromadka@nemlib.czs