Výučba chirurgov v súčasnosti

Ochorenia, kde je jedinou nádejou na úspešnú liečbu operačný zákrok, nás budú prenasledovať aj v budúcnosti. Ak sa staneme ich obeťou, bude nás mať o 30 rokov kto operovať? Je dosť žiakov chirurgie? Ak nejakí sú, majú dobrých učiteľov? Zaoberáme sa vôbec takýmito otázkami?

Vychovať chirurga, ktorý by bol schopný vykonať aj najnáročnejšie operácie je veľmi ťažké. Len máloktorý z adeptov chirurgie sa vypracuje na chirurga, ktorému bez obáv zveria svojho komplikovaného pacienta aj jeho kolegovia.

Vôbec vychovať chirurga je dlhý a náročný proces. Platilo to v minulosti, platí to aj dnes. V roku 999 n.l. povedal skúsený lekár a učiteľ Abu-l-Kásim vo svojom diele At Tasríf (Usporiadanie) o chirurgoch túto vetu: „Príčinou toho, prečo v dnešných časoch nemožno nájsť nijakého školeného chirurga je v tom, že osvojiť si toto lekárske umenie trvá veľmi dlho ...“ Že stať sa dobrým chirurgom trvá veľmi dlho, platí aj po 1000 rokoch. Školený chirurg je ten, ktorý svoje umenie ovláda dobre. Taký, čo tomu rozumie, má šikovné ruky a dobré srdce. A takého vychovať nie je vôbec ľahké.

Dlho trvá, kým sa chirurg naučí všetko čo potrebuje. Musí byť splnených až príliš veľa priaznivých okolností, a ak chýba čo i len jedna, cesta k cieľu je zarúbaná. Čo všetko potrebuje mladý lekár, aby sa stal dobrým chirurgom?

• musí vyrastať na chirurgickom pracovisku, kde sa robí veľa a dobre,
• musí mať učiteľov, ktorí mu všetko ochotne vysvetlia,
• musí mať možnosť dostatočne veľa operovať,
• musí mať vrodený talent,
• musí chirurgii obetovať veľa času a niekedy aj rodinu,
• musí mať vlastný plán a systém a musí vedieť čo sa chce naučiť,
• musí si pamätať, kde urobil chyby, aby ich viac nikdy nezopakoval,
• musí mať primeraný plat, aby nebol nútený hľadať si iný odbor medicíny,
• musí sústavne študovať a vedieť pracovať s internetom,
• musí mať možnosť ísť poznávať aj iné svetové chirurgické pracoviská,
• musí byť nepreťažený administratívou, aby sa mu chirurgia neznechutila.

Koľkí mladí lekári majú všetky tieto podmienky splnené? Na prvý pohľad takmer nikto. A predsa sa medzi nami dobrí chirurgovia predsa len rodia. Tak sa nevzdávajme a pomôžme im. Čo môžeme urobiť my, ktorých oni považujú za svojich učiteľov? Zodpovedzme si pár otázok.

Učíme správnym spôsobom?

Výučba praxou

Niet krajšieho pocitu pre mladého chirurga, ak po niekoľkých asistenciách dostane príležitosť sám vykonať operáciu. Niet väčšieho sklamania pre chirurga, ak po troch mesiacoch praxe je dobrý len na vypisovanie chorobopisov a držanie ekartérov. Lenže čo ak „voľných“ pacientov je málo? Dnes pacient len málokedy ide do nemocnice bez toho, aby mal vopred dohodnutého operatéra. Obrovské tlaky príbuzných a veľký strach zo stále stúpajúceho počtu „sťažností“ neumožňujú primárovi zveriť takéhoto pacienta do rúk začínajúceho chirurga. Ani keď mu pridelí skúseného asistenta. Ak primár takto dohodnutého operatéra zmení a nedajbože vznikne komplikácia, nič ho neospravedlní pred nemilosrdnou rukou Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Hľadať dnes vhodných voľných pacientov pre mladých chirurgov, je pre vedúceho oddelenia asi to najťažšie z učiteľskej činnosti. Ale musí to urobiť. Bez tohto kroku sa nedá urobiť vo výchove mladých chirurgov žiadny ďalší krok. Ideálne je, ak by sám primár mohol mladým chirurgom asistovať. Kde však na to nájsť čas, keď len papierová práca a vybavenie mailovej pošty zaberá prednostovi kliniky 2–3 hodiny denne? A to ešte musí sám odoperovať tých najťažších pacientov.

Výučba prednáškami

Nájde mladý chirurg na prednáškach organizovaných jeho odbornou spoločnosťou to čo hľadá? Odchádza z kongresu s poznatkami, ktoré môže na druhý deň pri operácii použiť? Bohužiaľ nie vždy. Ešte stále sa vyskytujú prednášky, ktoré sú akoby pre medikov. Na diapozitívoch je napísané to, čo si každý môže prečítať v knihe či na internete. Plno písmien a tabuliek, málo obrázkov. Málo jasných rád do života. Vyskytujú sa aj diapozitívy, ktoré už všetci stokrát videli. A komplikácie ako keby neexistovali. Keď si mladý chirurg už zaplatí cestu a poplatok na vedecké podujatie (lebo nemocnice už nepreplácajú takmer nič), nemala by tam odznieť jediná prednáška, ktorá ho nezaujme! Ale je to dnes tak? Prednášatelia by sa mali naučiť prednášať: hovoriť len k téme, na jednom diapozitíve maximálne tri dôležité údaje, čo najviac obrázkov, dodržať čas. Vedieť povedať pár slovami to podstatné. Ako naučíme mladých chirurgov prednášať, tak budú neskôr prednášať oni sami. Mladým treba dať na prednášanie fórum. Je požehnaním pre naších mladých chirurgov, že takéto fórum majú. Že sa česká a slovenská chirurgická spoločnosť dohodli a vymysleli Dni mladých chirurgov profesora Čárskeho.

Výučba školiacimi akciami

Kedysi sa to na Slovensku chirurgickými školiacimi akciami poriadanými Slovenskou zdravotníckou univerzitou len tak hemžilo. Mladí chirurgovia sa týchto akcií zúčastňovali radi, nemocnice ich na školenia uvoľňovali a platili im všetky náhrady. Dnes sú školencami naplnené školiace akcie raritou. Poplatky sú dosť vysoké, nemocnice mladým chirurgom neprispievajú nič. A mladých chirurgov je tak málo, že pomaly sa ani nemá kto doškoľovať. Jedinou zmysluplnou aktivitou zostávajú školiace miesta na pracoviskách, kde je záruka, že školenec priamo na sále nasaje všetky nepublikované detaily a triky operačného umenia. Ale to sa musí stretnúť talentovaný vzdelaný školenec s obetavým učiteľom, takmer denne operujúcim, ktorý sa počas školencovho pobytu venuje prakticky iba jemu. V koľkých prípadoch sa takáto zhoda vyskytne?

Výučba odbornou literatúrou

Dnes v dobe internetu sú odborné časopisy a knihy na druhej koľaji. Na internete si nájdete takmer všetko, a to je super, lenže to sú skúsenosti renomovaných svetových pracovísk. Koľko z naších pracovísk tam uloží napríklad nafilmovanú zaujímavú operáciu? Zdá sa, že jediné fórum, kde môžeme ukázať, že aj my dačo robíme, sú naše časopisy. Snaha odborných spoločností vydávať vlastné časopisy – Rozhledy v chirurgii či Slovenská chirurgia – je chvályhodná, ale koľko námahy to stojí, aby vôbec vychádzali! A čo autori článkov? Aké články píšeme? Píšeme, aby sme splnili kritériá na habilitáciu či profesúru, alebo preto aby sme mladým chirurgom niečo povedali? Naháňačka za „karentovanými“ publikáciami v dôsledku čoraz nesplniteľnejších kritérií univerzít nemá konca kraja a tak v naších časopisoch, ktoré čítajú naši chirurgovia, stále niečo chýba. Čo majú z „karentovaných“ publikácií a „karentovaných“ časopisov naši mladí chirurgovia? Myslím si, že pre ich dennú prax len veľmi málo. Aj keď sa časopis Slovenská chirurgia borí s problémami, jeho základná filozofia, aby sa každému chirurgovi bezplatne rovno „na stôl“ dostalo pár praktických rád, ako ten-ktorý konkrétny prípad pri operačnom riešiť, nie je zlá. Len tých učiteľov chirurgie, ktorí by dobre zdokumentovanými kazuistikami tento časopis zapĺňali, je akosi málo. Tieto slová nie sú obhajobou toho, aby sme sa učili len z kazuistík. Naopak. Mladí chirurgovia musia vedieť čo je to Evidence base medicine. Musia vedieť, že medicína je nielen umenie, ale aj veda. Že sa nedá povedať že „táto metóda je dobrá, lebo tak to robí môj primár“. Veľmi by som bol rád, keby sa v niektorom v najbližších čísiel Rozhledy v chirurgii či Slovenská chirurgia objavil článok, čo podľa Evidence base medicine robíme dnes v chirurgii dobre a čo zle.

Kto má na výučbe mladých chirurgov záujem?

Niekedy sa zdá, ako keby okrem mladých chirurgov samých, na ich zdokonaľovaní nemal záujem nikto. Kedysi, keď chirurg pracoval takmer celý život na jednom chirurgickom pracovisku a pracovisko perspektívne viedla jedna vedúca osobnosť, mal prednosta kliniky alebo primár oddelenia eminentný záujem na tom, aby to čo po ňom zostane bolo kvalitné a aby jeho žiaci ďalej šírili dobrú povesť jeho oddelenia. Aby jeho rukopis, jeho chirurgická škola, charakterizovali to „jeho“ oddelenie. Pretože budúcnosť tamojšej chirurgie bola aj jeho budúcnosťou. Primár sa svojim žiakom venoval takmer ako svojim deťom. Veď to boli jeho chirurgické deti, ktoré ho odprevadili do dôchodku a ešte aj potom mu dlho preukazovali úctu a vďaku.

Dnes sa situácia dramaticky zmenila. Na Slovensku hlavne v malých nemocniciach. Patria súkromným spoločnostiam, ktorých zaujíma len to, či nemocnice budú ziskové. Primári sa v nich menia ako na bežiacom páse (napr. vždy keď sa zmení majiteľ nemocnice) a primárske posty sú obsadzované častokrát bez odbornej porady s krajským chirurgom či odbornou spoločnosťou. Po prvých problémoch, sťažnostiach cez Úrad nad zdravotnou starostlivosťou a po niekoľkých pokutách vymeraných nemocnici je primár vymenený za ďalšieho. Nezriedka z núdze aj za takého, ktorý musel pre ten istý problém opustiť inú nemocnicu. Ako sa môže taký primár cieľavedomo venovať výchove svojich nasledovníkov, keď ani nevie kde bude zajtra? Aký môže mať vzťah k budúcnosti tamojšej chirurgie? Mladí chirurgovia okolo takéhoto primára len bezradne pobehujú a učia sa hlavne na svojich vlastných chybách. Len málo malých nemocníc má záujem na systematickom školení mladých chirurgov, sú radi, že zoženú jedného-dvoch atestovaných chirurgov, aby nestratili licenciu a nemuseli zrušiť chirurgické oddelenie. Sú to problémy prežitia. Tu je výučba druhoradým problémom.

Aspoň na klinikách fakultných nemocníc je aká-taká stabilita a prednostovia si vychovávajú svojich chirurgov, svojich nasledovníkov. Ale čo keď sa na prácu chirurga hlási čoraz menej absolventov medicíny? Zachránia túto situáciu tzv. univerzitné nemocnice, ktoré by mali byť komplexne zamerané na výučbu? Teoreticky vieme ako na to, pretože máme vzory v rozvinutých západných krajinách, kde pôsobia tzv. teaching hospitals. V dokonale prepracovanom systéme výučby týchto krajín, majú nemocnice so štatútom „výučbových nemocníc“ vypracované študijné programy, na ktoré sú pridelované štipendiá pre študentov a adekvátne platy pre kvalitných učiteľov. Výučbové programy sú ostro sledované a kontrolované a málokedy z nich vyjde nedostatočne vyškolený chirurg. Tieto nemocnice sa pretekajú v tom, koho školenec bude lepší a ktorá z nich má v krajine lepšie renomé. Ako je to u nás? Koľko nemocníc sa systematicky špecializuje na postgraduálnu výučbu? Ak sú na Slovensku štyri, tak to je veľa. Ale ani jedna nemocnica nemá vypracovaný a financovaný viacročný „fellowship program“ na ktorý by sa mohol prihlásiť mladý chirurg.

Máme dobrý systém doškoľovania chirurgov?

Žiaden systém doškoľovania asi nebude taký, aby ho všetci považovali za ideálny. Dlho bol v Čechách a na Slovensku zaužívaný systém dvoch atestácií. V Českej republike i na Slovensku bol po vstupe do Európskej únie v roku 2004 zmenený. Mal niekoľko predností a niekoľko nedostatkov.

Prednosťou systému dvoch atestácii bolo, že chirurg sa prvé 3 roky vzdelával vo všeobecnej chirurgii, učil sa operovať a rozširoval si hlavne teoretické vedomosti. Potom sa 5 rokov zdokonaľoval v náročnejšej operatíve. Prednosťou bolo, že výchova chirurga trvala až 8 rokov. Aj tak to nebolo dosť, pretože ešte aj po ôsmych rokoch chodili na 2. atestáciu chirurgovia, ktorých operačné spektrum spĺňalo podmienky len tak-tak. Týmto systémom sa vychovával univerzálny chirurg, schopný (aspoň podľa diplomu) zvládnuť všetko.

Vznikala ale paradoxná situácia. Na 2. atestáciu chodili – ako rovnocenní – chirurgovia tak z kliník ako aj malých nemocníc. Títo chirurgovia z malých nemocníc väčšinu náročných operácií viscerálnej chirurgie nikdy nevideli, ani nerobili, a ani ju nikdy robiť neplánovali. Ale dostávali placet (diplom 2. atestácie) na to, že môžu robiť všetko, teda aj najnáročnejšie operácie, o ktorých vedeli len z kníh! Bola to poriadna absurdita. A tak bolo treba, aby túto vysokošpecializovanú orgánovú chirurgiu (hlavne chirurgiu pečene, pankreasu a pažeráka) trénovali hlavne tí, ktorí s ňou pracujú a budú s ňou pracovať. Preto bolo treba vymyslieť nový systém. Kým v Čechách sa na novom systéme ešte pracuje a netrúfam si povedať v akej podobe bude prijatý, Slovensko nový systém prijalo v roku 2004. Vládnym nariadením SR č. 743/2004 zo dňa 15. decembra 2004 bolo uzákonených 9 rovnocenných chirurgických odborov: cievna chirurgia, detská chirurgia, gastroenterologická chirurgia, hrudníková chirurgia, chirurgia (všeobecná), kardiochirurgia, maxilofaciálna chirurgia, plastická chirurgia, traumatológia. Všetky majú spoločný 2-ročný tzv. chirurgický kmeň, z ktorého rok strávi chirurg na pracovisku všeobecnej chirurgie a rok cirkuluje po predpísaných oddeleniach (niečo ako internship). Ďalšie 3 resp. 4 roky, podľa toho ako určuje akreditovaný študijný program, sa potom chirurg špecializuje na pracovisku príslušného odboru. Špecializácia končí jednotnou európskou špecializačnou skúškou (atestáciou) z jedného z 9 uvedených odborov a platí v celej Európskej únii.

Po vstupe Slovenska do Európskej únie 1. 5. 2004 prevzalo Slovensko záväzky prijaté pri vstupe do EU. Jednou z kľúčových zákonných noriem bola záväzná Smernica Rady Európy (Directive of European Council), podľa ktorej sa musí doškoľovací proces v medicíne zosúladiť s ostatnými európskymi štátmi. Ako výraz zavedenia jednotnosti vo všetkých krajinách EU vydala Rada Európy dňa 14. mája 2001 záväznú smernicu, ktorá bola uvedená vo Vestníku Európskych spoločenstiev dňa 31. 7. 2001. Táto smernica, v ktorej sa definujú všetky odbornosti ktoré majú byť prevzaté štátmi EU, je záväzná pre všetky štáty EÚ. Štáty EU by ju mali uvádzať do praxe od 1. 1. 2003, pričom stav jej zavedenia mal byť kontrolovaný v roku 2008. Jednou z takto novodefinovaných odborností v krajinách EU je aj odbor Gastroenterologická chirurgia ako základný vedný odbor. Gastroenterologická chirurgia bola na Slovensku uzákonená ako základný vedný odbor nariadením vlády SR č. 743/2004. Pri zavedení tohto nového odboru do praxe, ako aj pri akreditácii jeho študijného programu sa vychádzalo z toho, že gastroenterologická chirurgia má svoje špecifiká a v mnohých krajinách sveta už vznikajú špecifikované pracoviská gastroenterologickej chirurgie (je to analogický vývoj ako vznik odboru Gastroenterológia z odboru Interná medicína). Gastroenterologická chirurgia sa zameriava na operácie tráviaceho traktu v plnej komplexnosti, včetne najnáročnejších operácií na pažeráku, žalúdku, črevách, pečeni a pankrease. V rámci jej študijného programu je zahrnutá aj výučba výkonov komplexného spektra brušnej miniinvazívnej chirurgie, nielen operácií na tráviacom trakte, ale zahŕňa aj laparoskopické splenektómie a adrenalektómie v rámci komplexu viscerálnej chirurgie. Študijný program gastroenterologickej chirurgie je porovnateľný až zhodný s náplňou odboru viscerálnej chirurgie v iných krajinách EU, kde ešte gastroenterologická chirurgia nie je pod týmto názvom zavedená. Táto špecializácia je už bežne zavedená v Belgicku, Dánsku, Španielsku, Francúzsku, Taliansku, Luxemburgsku, Fínsku a Holandsku. Ostatné štáty jej zavedenie pripravujú. Vo Vestníku Európskych spoločenstiev z 31. 7. 2001 sú uvedené aj názvy, pod akými v jednotlivých krajinách táto špecializácia existuje (napr. vo Francúzsku existuje pod názvom Chirurgie viscerale et digestive a v Nemecku pod názvom Visceralchirurgie). V Direktíve Rady Európy 2005/36/ES, kapitola III, článok 25, appendix 5.1.2. a 5.1.3. je uvedené, s ktorými náplňami v ktorých krajinách EÚ je gastroenterologická chirurgia kompatibilná a vzájomne uznávaná. V Japonsku je špecializačná náplň Gastroenterologická chirurgia už dávno zabehnutá a existujú tam špecializované Departments of Gastroenterological Surgery, kde sa táto špecializácia vyžaduje. Aj v USA je táto špecializácia uznávaná v praxi, bežné sú oddelenia Gastroenterologickej chirurgie a existujú dokonca aj profesori gastroenterologickej chirurgie.

V našich podmienkach je špecializácia Gastroenterologická chirurgia (viscerálna chirugia) vhodná pre chirurgov klinických pracovísk veľkých nemocníc, zaoberajúcich sa náročnou viscerálnou operatívou včetne viscerálnej traumatológie. Nakoľko v týchto nemocniciach pôsobia samostatné špecializované oddelenia traumatológie, chirurg nepotrebuje ovládať aj kompletnú škálu operatívy pohybového systému. Môže sa venovať len gastroenterologickej, resp. viscerálnej chirurgii. Tým chirurgom, ktorí pracujú na malých chirurgických oddeleniach malých nemocníc, kde okrem jednoduchej brušnej chirurgie treba vedieť aj základy konzervatívnej liečby úrazov pohybového aparátu, tým je vhodnejšia špecializácia všeobecná chirurgia, pretože ona základy končatinovej traumatológie obsahuje.

Čo sú teda výhody a nevýhody tzv. európskeho systému doškoľovania chirurgov v našich podmienkach? Výhodou je, že sa chirurg učí len to čo bude potrebovať a že jeho diplom je kompatibilný v Európskej únii. Nevýhodou je to, čas prípravy tzv. hotového chirurga je pomerne krátky, že za 3 roky (v odbore chirurgia) resp. za 4 roky (v odbore gastroenterologická chirurgia) mladý chirurg asi ťažko stihne vykonať všetky operácie predpísané v akreditovanom študijnom programe. Najmä vtedy, ak sa vyššie spomínané zlé podmienky v nemocniciach zásadne nezmenia k lepšiemu a výučba mladých chirurgov zostane v porovnaní s problémom prežitia nemocníc na vedľajšej koľaji.

Boj medzi starým a novým systémom je tak trochu boj medzi univerzalitou a špecializáciou. Ktorý systém je lepší – ten ktorý smeruje k univerzalite alebo ten ktorý smeruje k čo najužšej špecializácii? Zrejme ani jeden extrém nie je ideálny. Isté je však to, že čím častejšie robíš jednu vec, tým ju robíš dokonalejšie. Aj keď starší chirurgovia vychovaní v univerzalite asi budú vždy inklinovať k „starému dobrému systému“ (a mnohokrát im život dá za pravdu), špecializáciu ako ju pozná vyspelá svetová chirurgia v USA, Japonsku či už aj v mnohých krajinách Európskej únie, už asi nič nezastaví. Len to nesmieme prehnať do extrému.

Bude ešte dlhá cesta kým nájdeme ideálny spôsob doškoľovania mladých chirurgov. A ešte dlhá cesta k tomu, aby v každej nemocnici boli na doškoľovanie chirurgov dobré podmienky. Ale jedno už predsa len máme. Máme aj dobrých žiakov aj dobrých učiteľov. Nie veľa, ale máme. Vážme si dobrých učiteľov, ale vážme si aj dobrých žiakov. A vážme si aj situáciu, keď sa dobrý žiak stretne s dobrým učiteľom. Lebo potom je učiť, aj učiť sa, radosťou a o to, že by nás nemal kto v budúcnosti dobre a kvalitne operovať sa už nebudeme musieť báť.

Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.