Pseudodiverticulitis coeci – atypická etiológia bolesti v pravom hypogastriu

The aim of our paper is to show on the diagnosis of coecal diverticul as infrequent reason of right iliac fossa pain.

We present the case report of 43-years old woman, which underwent appendectomy some years sooner, and was accepted into the hospital because of 48-hours taking right iliac fossa pain. Local peritoneal irritation was present. During laparotomy resection of right colon with the toilette of abdominal cavity was performed. Histology diagnosed the right colon pseudodiverticulitis.

In case of diagnosis of right colon pseudodiverticulitis before surgery and without peritoneal irritation, the most of authors recommend the conservative management with antibiotics. If the surgery is required, the local resection of diverticul with appendectomy is recommended. If the local resection is not possible, the ileocoecal resection has lower mortality as the right hemicolectomy.

Key words:
right iliac fossa pain – diverticul of coecum

Autoři: T. Toporcer; P. Harbuľák; H. Baumöhlová ^*; L. Lakyová; J. Radoňak
Působiště autorů: I. chirurgická klinika, Lekárska fakulta Univerzity P. J. Šafárika, Košice, prednosta: prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. ; Oddelenie patológie, FNLP, Košice, Slovenská republika ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 6, s. 379-383.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cieľom práce je poukázať na diagnózu divertiklu céka, ako zriedkavú, ale vyskytujúcu sa príčinu bolestí v pravom hypogastriu.

Prezentovaný je prípad 43-ročnej ženy po predchádzajúcej apendektómii, prijatej do nemocnice pre 48 hodín trvajúcu bolesť v pravom hypogastriu s prejavmi lokálneho peritoneálneho dráždenia. Cestou laparotómie bola vykonaná resekcia výbežku pravej časti hrubého čreva a toaleta brušnej dutiny. Histologické vyšetrenie resekovanej časti čreva poukázalo na diagnózu pseudodivertikulitídy pravej časti hrubého čreva.

Pri predoperačnom stanovení diagnózy zápalu divertikla pravého hrubého čreva a neprítomnosti známok peritoneálneho dráždenia, sa väčšina autorov zhoduje v aplikovaní len konzervatívnej antibiotickej terapie. Pri nutnosti operačnej revízie je vykonanie lokálnej resekcie divertikla s apendektómiou najvhodnejším riešením. Pri nemožnosti lokálnej resekcie je vykonanie ileocekálnej resekcie zaťažené nižšou mortalitou ako vykonanie pravostrannej hemikolektómie.

Kľúčové slová:
bolesti v pravom hypogastriu, pseudodivertikel céka

_ÚVOD

Bolesti v pravom hypogastriu (right iliac fossa pain – RIFP) sú veľmi častou príčinou urgentnej hospitalizácie pacienta na chirurgickom oddelení. RIFP najčastejšie znamenajú manifestáciu akútnej apendicitídy, zriedkavejšie sú príznakom inej diagnózy. Tu patria infekcie močového traktu, renálna kolika, gastroenteritída, pelveoperitonitída, Crohnova choroba, gynekologické komplikácie, aj komplikácie pri devertikulóze pravého hrubého čreva.

Solitárny divertikel hrubého čreva sa v jeho pravej časti (coecum et colon ascendens) nachádza v našej populácii prinajmenšom zriedkavo. Niektorí autori popisujú výskyt asi pri jednej z 300 vykonaných apendektomii [1–3]. Výskyt tejto diagnózy je častejší v ázijskej a orientálnej populácii [4–7]. Prvýkrát bol divertikel pravej časti hrubého čreva popísaný Potierom v roku 1912 [8]. Solitárny divertikel céka sa najčastejšie manifestuje u 36- až 44-ročných pacientov, s vyšším výskytom u mužov [3, 9]. Vo viac ako 80 % je lokalizovaný od 1 cm proximálne do 2 cm distálne od ileocekálnej chlopne [10]. Etiológia divertiklov céka a vzostupného hrubého čreva (DC) ostáva nejasná. Pravé divertikle obsahujúce všetky anatomické vrstvy čreva sú vrodené, vznikajú počas šiesteho týždňa embryonálneho vývoja, ale ich výskyt je oveľa zriedkavejší ako výskyt pseudodivertiklov [10, 11]. Stena pseudodivertiklu obsahuje iba mukózu a lamina muscularis mucosae, ktoré vytvárajú herniáciu cez stenu čreva [2]. Obyčajne je DC asymptomatickým ochorením, diagnostikovaný ako náhodný nález, alebo sa manifestuje svojimi komplikáciami – zápalom, perforáciou a krvácaním [12].

Cieľom práce je poukázať na diagnózu divertiklu céka, ako zriedkavú, ale vyskytujúcu sa príčinu bolestí v pravom hypogastriu.

_KAZUISTIKA

Žena, 43 rokov, bola prijatá na I. chirurgickú kliniku FNLP v Košiciach pre dva dni trvajúce bolesti brucha nepresnej lokalizácie kolikovitého charakteru. Pacientka v osobnej anamnéze udávala apendektómiu pred 36 rokmi a operáciu pre benígny tumor prsníka pred rokom. Pri fyzikálnom vyšetrení bolo brucho v niveau hrudníka, na pohmat mierne citlivé, v oblasti pravého hypogastria až s prejavmi lokálneho peritoneálneho dráždenia a hmatnou rezistenciou v tejto lokalite. Peristaltika bola slabšie počuteľná, avšak bez prekážkových fenoménov.

Pacientke bolo vykonané ultrasonografické vyšetrenie brucha so záverom: pseudotumor ileocéka, bez možnosti vylúčenia parciálnej ileocekálnej invaginácie na podklade možných nešpecifických zápalových zmien ilea (Obr. 1). Laboratórne parametre, až na zvýšené zápalové markery (leukocyty: 13,9 a CRP: 35,95) boli v norme.

USG obraz ileocekálneho prechodu pred operáciou
Fig. 1. Preoperative USG view of ileo-cecal region — **Obr. 1. USG obraz ileocekálneho prechodu pred operáciou Fig. 1. Preoperative USG view of ileo-cecal region**

Vzhľadom na lokálne peritoneálne dráždenie bolo po nutnej predoperačnej príprave pristúpené k laparotómii. Pri otvorení brušnej dutiny z pravého pararektálneho rezu v mieste jazvy po apendektómii bol v pravom hypogastriu nájdený mierny zápalový výpotok. Na céku v mieste apendixu bol nájdený zápalom zmenený výbežok, ktorý bol peroperačne identifikovaný ako možný reziduálny apendix po apendektomii (Obr. 2). Pomocou staplera bol výbežok resekovaný a cékum bolo prešité v druhej vrstve jednotlivými stehmi. Ako náhodný peroperačný nález bol nájdený hyalinizovaný leiomyóm maternice, ktorý bol exstirpovaný. Operácia i pooperačné obdobie bolo bez významných komplikácii, pacientka bola postupne zaťažovaná stravou a na 5. deň prepustená do ambulantnej starostlivosti.

Peroperačný nález zapáleného pseudodivertikla
Fig. 2. Peroperative finding of inflamed pseudodiverticle — **Obr. 2. Peroperačný nález zapáleného pseudodivertikla Fig. 2. Peroperative finding of inflamed pseudodiverticle**

Histologické vyšetrenie resekovaného výbežku čreva poukázalo na prítomnosť sliznice hrubého črevo s priľahlou muscularis mucosae, absenciu submukózy i svalovej vrstvy, na seróze boli prítomné výrazné organizujúce sa fibrinózne-hnisavé zápalové zmeny, so záverom, že s najväčšou pravdepodobnosťou ide o pseudodivertikel steny hrubého čreva (Obr. 3).

Histologický obraz zapáleného pseudodivertikla
Fig. 3. Histological view of the inflamed pseudodiverticle — **Obr. 3. Histologický obraz zapáleného pseudodivertikla Fig. 3. Histological view of the inflamed pseudodiverticle**

_DISKUSIA

Väčšina pacientov s divertiklami, alebo pseudodivertiklami pravej časti hrubého čreva (DC) je asymptomatická. Ak nedôjde ku komplikácii ochorenia, ja táto jednotka diagnostikovaná iba ako náhodný nález pri laparotómii, laparoskopii, alebo endoskopickom vyšetrení. Manifestácia komplikácii je však akútna. Pacienti sú prijatí ako bolesť v pravom hypogastriu a diagnóza samotných DC, alebo divertikulitídy je najčastejšie až peroperačnou diagnózou. Je prinajmenšom obtiažne, ak nie nemožné, predoperačne oddiferencovať akútnu divertikulitídu céka od akútnej apendicitídy, ak pacient nie je po vykonanej apendektómii. Niektorí autori špecifikujú diferenciálnu diagnostiku a uvádzajú, že divertikulitída je typickejšia dlhším trvaním bolesti a absenciou nauzey a vracania [10, 13]. Na druhej strane divertikulitída nevyvoláva chronickú, dlhodobú a opakujúce sa bolesti brucha, ako napríklad chronická apendicitída, inguinálna hernia, adhézie v dutine brušnej a endometrióza [14]. Wagner a Zollinger uvádzajú, že predoperačná diagnóza pacientov s akútnou divertikulitídou bola v 70 % potvrdená ako akútna apendicítída, a len v 5,3 % správne určená divertikulitída [15]. Iní autori uvádzajú správnosť predoperačnej diagnostiky v 9 %, podotýkajú však, že vo väčšine prípadov išlo o pacientov po podstúpení apendektómie [10]. Práce ďalej uvádzajú že aj správne peroperačné stanovenie diagnózy varíruje medzi 65 a 85 % [15].

Zo zobrazovacích diagnostických metód prichádza do úvahy ultrazvukové vyšetrenia (USG) a počítačová tomografia (CT). V literatúre sa uvádza 91% senzitivita a takmer 100% špecificita USG pri diagnostike DC. Pri použití CT je senzitivita aj špecificita 98 % [11]. Niektorí zahraniční autori doporučujú rutinné používanie CT pri bolestiach v pravom hypogastriu s podozrením na inú diagnózu ako je akútna apendicitída [16]. Využitie CT v predoperačnej diagnostike tak môže znížiť počet neindikovaných laparotómií. Ďalšou metódou použiteľnou pri diagnostike aj nekomplikovaných divertiklov pravého hrubého čreva je irigoskopia [7].

Antibiotická konzervatívna terapia je podľa prác autorov dostatočnou terapiou divertikulitídy, ak pacient nemá príznaky peritoneálneho dráždenia [16, 17]. Niektorí autori však prezentujú, že v 12,5 až 40 % prípadov je po konzervatívnej terapii pre pretrvávajúce bolesti a opakujúce sa zápaly nutný chirurgický resekčný výkon [1, 7, 18]. V prezentovanom prípade však fyzikálny nález poukazoval na lokálne známky peritoneálneho dráždenia, čo indikovalo urgentnú operáciu. Kontroverzný je terapeutický postup pri peroperačnom stanovení diagnózy. Časť autorov sa prikláňa ku konzervatívnej terapii aj pri peroperačnom stanovení diagnózy, ale väčšina chirurgov doporučuje resekciu [19, 20]. V prípade nálezu rozsiahleho zápalového tumoru a nemožnosti lokálnej resekcie je však potrebný rozsiahlejší resekčný výkon. V prezentovanom prípade sme taktiež rozhodli pre resekciu, rozsah zápalového infiltrátu však dovoľoval lokálnu resekciu divertikla, bez nutnosti resekčného skrátenia tráviacej trubice. Podľa publikovaných prác je pri nemožnosti lokálnej resekcie vykonanie ileocekálnej resekcie zaťažené nižšou mortalitou ako vykonanie pravostrannej hemikolektómie, čo uprednostňuje tento chirurgický postup [21, 22].

_ZÁVER

Divertikulóza a divertikulitída pravej časti hrubého čreva je raritná, ale vyskytujúca sa príčina bolesti v pravom hypogastriu. Predoperačná diferenciálna diagnostika je obtiažna, pričom ako najvhodnejšia metóda je viacerými autormi popisované využitie CT. Väčšinou však symptomatológia divertikulitídy pravého hrubého čreva natoľko napodobňuje priebeh akútnej apendicitídy, že diagnóza je stanovená až peroperačne. Pri predoperačnom stanovení diagnózy sa väčšina autorov zhoduje v aplikovaní len konzervatívnej antibiotickej terapie. Peroperačná diagnostika stavia chirurga pred rozhodnutie o vykonaní a určení rozsahu resekčného výkonu. V zhode s publikovanými prácami je podľa autorov vykonanie lokálnej resekcia devertikla s apendektómiou najvhodnejším riešením. Pri nemožnosti lokálnej resekce je podľa publikovaných prác vykonanie ileocekálnej resekcie zaťažené nižšou mortalitou ako vykonanie pravostrannej hemikolektómie.

MUDr. Tomáš Toporcer
I. chirurgická klinika FNLP
Tr. SNP 1.
040 01 Košice
Slovenská republika
e-mail: topyto@gmail.com

Zdroje

1. Papapolychroniadis, C., Kaimakis, D., Fotiadis, P., et al. Perforated diverticulum of the caecum. A difficult preoperative diagnosis. Report of 2 cases and review of the literature. Techniques in coloproctology, 2004, roč. 8, Suppl 1, s. 116–118.

2. Griffiths, E. A., Bergin, F. G., Henry, J. A., et al. Acute inflammation of a congenital cecal diverticulum mimicking appendicitis. Med. Sci. Monit., 2003, roč. 9, s. CS107–109.

3. Cole, M., Ayantunde, A. A., Payne, J. Caecal diverticulitis presenting as acute appendicitis: a case report. World J. Emerg. Surg., 2009, roč. 4, s. 29.

4. Williams, K. L. Acute solitary ulcers and acute diverticulitis of the caecum and ascending colon. The British journal of surgery, 1960, roč. 47, s. 351–358.

5. Poon, R. T., Chu, K. W. Inflammatory cecal masses in patients presenting with appendicitis. World journal of surgery, 1999, roč. 23, s. 713–716; discussion 716.

6. Shyung, L. R., Lin, S. C., Shih, S. C., et al. Decision making in right-sided diverticulitis. World J. Gastroenterol., 2003, roč. 9, s. 606–608.

7. Ruiz-Tovar, J., Reguero-Callejas, M. E., Gonzalez Palacios, F. Inflammation and perforation of a solitary diverticulum of the cecum. A report of 5 cases and literature review. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2006, roč. 98, s. 875–880.

8. Connolly, D., McGookin, R. R., Gidwani, A.. et al. Inflamed solitary caecal diverticulum – it is not appendicitis, what should I do? Annals of the Royal College of Surgeons of England, 2006, roč. 88, s. 672–674.

9. Tan, E. C., Tung, K. H., Tan, L., et al. Diverticulitis of caecum and ascending colon in Singapore. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 1984, roč. 29, s. 373–376.

10. Kurer, M. A. Solitary caecal diverticulitis as an unusual cause of a right iliac fossa mass: a case report. Journal of medical case reports, 2007, roč. 1, s. 132.

11. Karatepe, O., Gulcicek, O. B., Adas, G., et al. Cecal diverticulitis mimicking acute Appendicitis: a report of 4 cases. World J. Emerg. Surg., 2008, roč. 3, s. 16.

12. Kumar, S., Fitzmaurice, G. J., O‘Donnell, M. E., et al. Acute right iliac fossa pain: not always appendicitis or a caecal tumour: two case reports. Cases journal, 2009, roč. 2, s. 88.

13. Anscombe, A. R., Keddie, N. C., Schofield, P. F. Solitary ulcers and diverticulitis of the caecum. The British journal of surgery, 1967, roč. 54, s. 553–557.

14. Miller, K., Mayer, E., Moritz, E. The role of laparoscopy in chronic and recurrent abdominal pain. American journal of surgery, 1996, roč. 172, s. 353–356; discussion 356–357.

15. Wagner, D. E., Zollinger, R. W. Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Arch. Surg., 1961, roč.: 83, s. 436–443.

16. Sardi, A., Gokli, A., Singer, J. A. Diverticular disease of the cecum and ascending colon. A review of 881 cases. The American surgeon, 1987, roč. 53, s. 41–45.

17. Jang, H. J., Lim, H. K., Lee, S. J., et al. Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon: the value of thin-section helical CT findings in excluding colonic carcinoma. Ajr, 2000, roč. 174, s. 1397–1402.

18. Lane, J. S., Sarkar, R., Schmit, P. J., et al. Surgical approach to cecal diverticulitis. Journal of the American College of Surgeons, 1999, roč. 188, s. 629–634; discussion 634–625.

19. Graham, S. M., Ballantyne, G. H. Cecal diverticulitis. A review of the American experience. Diseases of the colon and rectum, 1987, roč. 30, s. 821–826.

20. Fischer, M. G., Farkas, A. M. Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Diseases of the colon and rectum, 1984, roč. 27, s. 454–458.

21. Shetgiri, P., Angel, L., Lebenthal, A., et al. Cecal diverticulitis: a case report and review of the current literature. International surgery, 2001, roč. 86, s. 191–194.

22. Fang, J. F., Chen, R. J., Lin, B. C., et al. Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis. American journal of surgery, 2003, roč. 185, s. 135–140.