Výsledky a komplikace laparoskopické adjustabilní bandáže žaludku – 12 let zkušeností

Súhrn

Úvod:
Bariatrická chirurgie je v současné době jedinou efektivní terapií morbidní obesity. Hlavní výhodou laparoskopické adjustabilní bandáže žaludku (LAGB) je její minimální invazivita pro žaludek a možnost adjustace podle potřeb pacienta.

Cíl:
Dosud byl publikován nevelký počet dlouhodobých studií, týkajících se výsledků LAGB.Uvádíme naše dvanáctileté zkušenosti s touto metodou.

Materiál a metodika:
Na sestavě 100 pacientů (76 % žen, 24 % mužů), operovaných od února 1998 do prosince 2006 prezentujeme výsledky a komplikace, reoperace.

Výsledky:
Průměrná doba sledování byla 5,2 roku (0,5–11,8). Z dispenzarizace bylo ztraceno 22 % pacientů po 5 letech, 33 % po 8 letech. Komplikace se vyskytly u 38 % pacientů. U 18 % pacientů bylo nutno provést reoperaci. Nedošlo k žádnému úmrtí v souvislosti s LAGB.

Závěr:
Na základě naší 12leté zkušenosti můžeme konstatovat, že LAGB je efektivní bariatrická metoda k redukci hmotnosti. Vzhledem k vysokému počtu komplikací a reoperací je nezbytný výběr pacientů podle specifických kritérií a pracoviště s velkými zkušenostmi s bariatrickou chirurgií.

Klíčová slova:
morbidní obezita – bariatrická chirurgie – laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku

_ÚVOD

Obezita je nejčastější multifaktoriálně podmíněnou chorobou charakteru celosvětové epidemie [1]. Vzestup prevalence obezity má stoupající tendenci jak v rozvinutých zemích,tak v řadě zemí rozvojových. Českou republiku řadíme na přední místo v Evropě [2]. Laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku (LAGB) je vedle Roux-Y žaludečního bypassu a zvyšujícího se počtu laparoskopicky provedených tubulizací žaludku nejčastějším chirurgickým výkonem léčby obezity v Evropě, severní i jižní Americe, Austrálii. Celosvětově bylo např. v roce 2008 provedeno 344 221 bariatrických výkonů, z toho 15 bariatrickými chirurgy v České republice 900 výkonů [3]. Srovnáním pětiletého odstupu let 2003–2008 vidíme nárůst bariatrických výkonů více než dvojnásobný, laparoskopické adjustabilní bandáže žaludku čtyřnásobný. Přes nárůst počtu laparoskopicky provedeného Roux-Y žaludečního bypassu a laparoskopických tubulizací žaludku zůstává LAGB v Evropě nejčastějším výkonem (Graf 1, 2, 3).

Po absolvování workshopu v roce 1994 vedeným Lubomyrem Kuzmakem, M.D., jedním z autorů silikonové adjustabilní bandáže žaludku [4] jsme v roce 1998 začali provádět laparoskopicky bandáže žaludku adjustabilní paralelně s neadjustabilními. Rozdíl v redukci hmotnosti, menší pooperační morbidita, výhody principu adjustace nás vedly přes vyšší ekonomickou náročnost k ukončení aplikace neadjustabilní bandáže žaludku v roce 2002 a pokračování pouze v adjustabilní [5, 6].

Během 12 let jsme aplikovali 4 druhy adjustabilních bandáží žaludku:

• Lap-Band (Inamed, Allergan),
• AGB fy A.M.I.,
• Heliogast (Helioscopie),
• a zvláště pak největší počet SAGB, SAGB VC (Obtech, Ethicon Endosurgery) (Obr. 1, 2, 3, 4, 5).

_{MATERIÁL A METODA}

Data byla hodnocena prospektivně u 100 pacientů, operovaných od února 1998 do prosince 2006. K výkonu byli indikováni nemocní s těžkým stupněm nadváhy (BMI > 40 kg/m²), u kterých selhala konzervativní léčba, nebo nemocní s nadváhou těžšího stupně (BMI > 35 kg/m²), se závažnými komplikacemi oběhovými, metabolickými či pohybovými. Indikováni byli nemocní po vyšetření obezitologem, psychologem/psychiatrem na základě podrobného vyšetření klinického i laboratorního.

Laparoskopický výkon je prováděn metodou „pars flaccida technique“. Je vytvořen malý pouch žaludku o kapacitě 5–10 ml, bandáž je fixována 2–4 nevstřebatelnými gastro-gastrickými stehy k zabránění vzniku slippage anterior efektu (podklouznutí přední stěny žaludku proximálně pod bandáž). Každý pacient byl profylakticky zajištěn antibiotiky, aplikací nízkomolekulárního heparinu a kompresivními punčochami dolních končetin peri- a pooperačně do dimise.

Adjustace

U nemocných dostatečně redukujících hmotnost (2–4 kg za měsíc) jsme adjustaci neprováděli vůbec (v souboru 31 %). U ostatních nemocných 6–8 týdnů od operace první adjustaci 2–3 ml fyziologického roztoku s příměsí vodní kontrastní látky. Další adjustace byly prováděny v závislosti na redukci hmotnosti a subjektivních potížích nemocného 1–2 ml každé 1–2 měsíce.

_VÝSLEDKY

Ve sledovaném období únor 1998 až prosinec 2006 jsme v souboru 100 nemocných nebyli nuceni provést konverzi laparoskopického výkonu na laparotomický, nedošlo k žádnému úmrtí v souvislosti s tímto výkonem. Průměrný věk pacientů byl 38,2 roku (20–63), poměr ženy : muži 76 : 24. Hmotnost před výkonem 121,2 kg (89–188). Průměrný BMI 44,5 (36–64,4) Průměrná doba sledování (follow up) 5,2 roku (0,5–11,8). Z dispenzarizace bylo ztraceno 22 % pacientů po 5 letech, 33 % po 8 letech. Procento EWL (% excess weight loss) byl 36,2 v 1 roce a 51,2 v 7 letech (Tab. 1, Graf 4).

Komplikace

U 100 sledovaných pacientů se u 38 % pacientů vyskytlo celkem 47 komplikací. Nejčastější komplikací byla ezofagitida 15 %, problémy v oblasti portu 12 % – z toho bolesti v oblasti portu 5 %, infekce v místě uložení portu 3 %, otočení portu 2 %, rozpojení resp. utržení adjustační hadičky 2 %. Z dalších komplikací se jednalo o dilataci pouche 3 %, dilataci jícnu 2 %, slippage 2 %, migrace bandáže přes stěnu žaludku 1 % (Tab. 2).

Celkem u 18 pacientů (18 %) bylo nutno provést reoperaci v souvislosti s adjustabilní bandáží žaludku. U 5 pacientů byla provedena rebandáž (dilatace pouche, slippage), u 4 pacientů bandáž trvale odstraněna (infekce, psychické problémy), u 3 pacientů byl port přechodně odstraněn a opětně napojen (bolest v místě portu, infekce), u 2 pacientů byl port trvale odstraněn (infekce), u 2 pacientů provedena plastika kýly v jizvě, u 2 pacientů LAGB nahrazena laparoskopickou tubulizací žaludku (Tab. 3).

Komplikace v oblasti portu a komunikační hadičky uváděné v literatuře jsou 4,3 % až 24 % [7]. Infekce portu je nejspíše způsobena kontaminací při jeho zavádění či během následných adjustací. Nejvyšší incidence je v prvních 36 měsících po operaci, korespondující s dobou největšího váhového úbytku. Hlavní příčinou jsou pravděpodobně anatomické změny stěny břišní po masivní redukci hmotnosti. Po 36 měsících četnost komplikací v oblasti portu zřetelně klesá [8].

V případě infekčních komplikací v místě portu jsme provedli chirurgickou drenáž s podáním antibiotik, gastroskopicky jsme vyloučili eventuální migraci bandáže přes stěnu žaludku, při neúspěchu tohoto postupu jsme port odstranili, hadičku ponechali v břišní dutině. Po 3 měsících ji opětně napojili na systém bandáže a port implantovali do levého mesogastria.

V prvních letech aplikace LAGB jsme port umísťovali presternálně. Výhodou této lokalizace pro chirurga byl snadný přístup k portu při adjustaci, nevýhodou pro pacienta byla prominence portu zvláště po redukci hmotnosti , spojená s přetrvávající bolestí. Ve dvou případech došlo k postupné erozi až nekróze kůže nad portem, následné infekci s nutností jeho odstranění. Z těchto důvodů v posledních letech preferujeme umístění portu do levého mezogastria [9].

Případnému zalomení či porušení komunikační hadičky při její abnormální angulaci ve stěně břišní předcházíme jejím protažením podkožním tunelem mezi dvěma incizemi pro trokary či disekcí peanem stěny břišní v šikmém průběhu po vytažení levého horního trokaru, nevyužíváme tedy k vytažení hadičky a fixaci portu jediný vstup pro trokar.

Při dislokaci portu jsme v lokální anestezii provedli jeho korekci a fixaci nevstřebatelným materiálem.

Podle literatury i naší zkušenosti infekce v místě portu může znamenat mnohem závažnější problém infekce celého systému gastrické bandáže při jeho migraci přes stěnu žaludku. Při této komplikaci (v naší sestavě jediný případ) jsme ji po endoskopickém vyšetření laparoskopicky odstranili za současné peroperační gastroskopie.

_DISKUSE

Laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku je bezpečná a efektivní metoda redukce hmotnosti [10, 11]. Počet studií se zaměřením na dlouhodobé výsledky této metody není zatím veliký [12] LAGB je charakterizována relativně nízkým operačním rizikem, možností reverzibility, dobrými dlouhodobými výsledky redukce hmotnosti. Relativně jednoduchý laparoskopický výkon svádí chirurgy zařadit ho do svého programu. Poměrně vysoké procento pozdních komplikací [13], které se vyskytují nejčastěji první až třetí rok po výkonu, nutí k přísnému výběru pacientů a provádění na pracovišti, které má zkušenosti nejen s vlastním výkonem v dostatečném počtu, ale též s diagnostikou a především řešením komplikací po těchto výkonech. LAGB neredukuje hmotnost za nemocné, pouze pomáhá dodržovat dosti přísná dietní opatření, která by měla být spojena s dostatečným energetickým výdejem. Po aplikaci bandáže začíná velmi dlouhá a ne vždy jednoduchá spolupráce chirurga či jeho kolegů s pacientem. Nepochopení principu metody před výkonem se proto může vymstít oběma stranám.

Ve většině případů do 1 roku dochází k výrazné a dlouhodobě udržitelné redukci hmotnosti, která je následována řadou příznivých metabolických změn, jako úpravou diabetes mellitus II. typu, snížením hladiny triglyceridů, snížením sérové hladiny kyseliny močové, rovněž tak poklesem krevního tlaku.

Řada komplikací se objevuje poté, co pacienti po výrazné redukci nadváhy a s uspokojením nad svým stavem opětně ustupují od dietních opatření a vystavují bandáž opětnému přejídání.

Problémem hodnocení kterékoliv bariatrické operace je ztráta pacientů z dispenzarizace. O jejich dalším osudu obvykle nemáme informace. Následné sledování a kontroly jsou zvláště důležité u gastrické bandáže pro nutnost její další adjustace. Relativně časté následné kontroly jsou slabým místem této metody, v naší sestavě po 8 letech nemáme informace o třetině pacientů. Harper [14] potvrzuje, že pacienti, kteří nejsou řádně dispenzarizováni, mají horší klinické výsledky, zvláště menší redukci hmotnosti.

V naší sestavě se vyskytly komplikace u 38 % pacientů. Např. Martikainen [15] uvádí 54 % komplikací, ale výsledky nejsou plně srovnatelné, protože v jeho sestavě nebyla užívána „pars flaccida“ technika. Je známo, že původně užívaná perigastrická disekce má vyšší počet komplikací.

11 % gastrických bandáží v naší sestavě muselo být odstraněno (u 4 % pacientů trvale), podobně jak uvádí Tolonen [16], méně ve srovnání s 33 % uváděnými Martikainenem [15] či 22 % uváděnými Suterem [17].

56 % komplikací v naší sestavě bylo spojeno s ezofagitidou, dilatací jícnu či dilatací pouche. Vysoká incidence pozdního gastroezofageálního refluxu a ezofagitidy je u pacientů po LAGB ve shodě s literaturou [18, 19]. Snížit procento těchto komplikací by znamenalo rutinně provádět předoperačně ezofageální manometrii k odhalení snížené motility jícnu. V tomto případě by metodou volby byla spíše tubulizace žaludku či gastrický bypass.

K prevenci závažné komplikace – slippage efektu rutinně zakládáme 2–4 gastrogastrické stehy nevstřebatelným materiálem.

_ZÁVĚR

Rozvoj miniinvazivních laparoskopických metod od konce osmdesátých let minulého století výrazně pomohl rozšíření bariatrické chirurgie tím, že výrazně snížil počet peroperačních i pooperačních komplikací a urychlil rekonvalescenci zvláště u velmi rizikových obesních pacientů. Ve vysokém procentu jsou dnes bariatrické výkony prováděny laparoskopicky.

LAGB je uznávaná, efektivní metoda léčby obezity. Podobně jako laparoskopická tubulizace žaludku či Roux-Y žaludeční bypass s redukcí hmotnosti řeší řadu metabolických problémů. Vzhledem k poměrně vysokému počtu zvláště pozdních komplikací by tyto výkony měly být prováděny na pracovišti, které se komplexně zabývá nejen aplikací některé z metod bariatrické chirurgie, ale má možnosti dlouhodobého sledování pacientů a zkušenosti s diagnostikou a řešením komplikací po těchto výkonech, aby nedocházelo k diskreditaci těchto jistě velmi populárních metod.

Rozhodnutí o operačním výkonu musí předcházet komplexní interdisciplinární vyšetření, sestávající se z internisty-obezitologa, chirurga, anesteziologa, psychologa či psychiatra, dietologa. Nezbytné je následné dlouhodobé sledování nemocného a tím včasné předcházení eventuálním komplikacím. Velkou pozornost je třeba věnovat adjustacím, předcházet možné infekci systému, plnit vhodným roztokem v doporučeném množství, aby při případném přeplnění nedocházelo k tlakovému poškození stěny žaludku.

V Evropě stále zůstává laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku nejčastějším bariatrickým výkonem, následovaná Roux-Y žaludečním bypassem a stále se zvyšujícím počtem laparoskopických tubulizací žaludku.

Přesto, že dosud neexistuje ideální a zcela bezpečný způsob chirurgického řešení obezity, vysoký stupeň ohrožení těchto nemocných zejména závažnými komplikacemi vymezuje v komplexním přístupu bariatrickým operacím a zvláště laparoskopické adjustabilní bandáži žaludku důležité místo.

Prim. MUDr. S. Černý
Chirurgické oddělení NNF
Na Františku 847/8
110 00 Praha 1
e-mail: stanisla.cerny@nnfp.cz