Fraktura proximálního humeru komplikovaná lézí arteria axillaris – kazuistika

Súhrn

Přestože zlomenina proximálního humeru je velmi častou diagnozou na úrazových ambulancích, cévní komplikace jsou naštěstí velmi vzácné. Autoři referují o pacientce, která utrpěla vysokoenergetické sdružené poranění při dopravní nehodě, kdy byla sražena jako chodec. Tříštivá zlomenina proximálního humeru byla komplikována uzávěrem třetího úseku arteria axillaris. Byla nutná urgentní revize, osteosyntéza zlomeniny úhlově stabilní dlahou a náhrada axilární arterie cévní protézou z expandovaného polytetrafluoroetylenu (ePTFE). Pooperační průběh byl bez komplikací, pacientka neměla žádné příznaky ischemie končetiny nebo klaudikace a začala rehabilitovat. Na literárním přehledu autoři ukazují možné příčiny cévních komplikací, možnosti jejich řešení k minimalizaci rizika amputace. Poranění axilární arterie při zlomenině proximálního humeru je vzácné, ale každý chirurg musí na tuto možnost myslet, aby se vyvaroval fatálních komplikací.

Klíčová slova:
zlomenina proximálního humeru – poranění arteria axillaris

ÚVOD 

Zlomeniny horního konce kosti pažní jsou třetí nejčastější zlomeninou vůbec. Průměrná incidence kolísá v Evropě podle různých pramenů od 56/100 000 obyvatel až po 73/100 000, přičemž 75 % těchto pacientů tvoří ženy, u nichž je incidence výrazně vyšší a strmě stoupá s věkem nad 60 let [1, 2, 3]. Riziko této osteoporotické zlomeniny  výrazně stoupá s věkem [4]. Léčba je převážně konzervativní, ale stále kontroverzní, co se týče funkčních výsledků [5, 6]. Vzhledem k dominujícímu nízkoenergetickému mechanismu vzniku zlomenin proximálního humeru [1] jsou zde cévní komplikace vzácné, mnohem vzácnější než u luxací [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. To platí dvojnásob pro dětské zlomeniny proximálního humeru [14]. Cévní poranění horní končetiny jsou až v 95 % případů způsobena pronikajícím traumatem. Tupá poranění po dopravních nehodách nebo úrazech v průmyslu jsou příčinou jen 5–10 % těchto poranění [15].

Naše kazuistika pojednává o vysokoenergetickém poranění z dopravní nehody. 

KAZUISTIKA 

Pacientka, 77 let, poražena jako chodec osobním automobilem v 15:30 hod. Přijata do spádové nemocnice, kde diagnostikována otevřená zlomenina diafýzy pravého bérce II. stupně podle Gustilo-Andersona a tříštivá zlomenina proximálního humeru vpravo. Již tam vysloveno podezření na cévní lézi vzhledem k špatně hmatné pulzaci na zápěstí. Po dohodě pacientka přivezena sanitním vozem na Emergency Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem přibližně v 19:45. Při přijímacím vyšetření zjišťujeme TK 150/85, podkožní hematom a defiguraci s palpační bolestivostí a krepitací v oblasti ramenního pletence vpravo. Je přítomen otok, kůže je bez patologických projevů, bez puchýřů. Pravá horní končetina je chladnější a pulzace na a. brachialis a a. radialis jen velmi slabě hmatná ve srovnání s dobře hmatnou druhou stranou. Pacientka udává parestezie I.–III. prstu. Mimo to je v oblasti diafýzy bérce vpravo 5 cm velká rána, zasahující ke skeletu s venózním krvácením, hybnost a cítivost na periferii bez poruch, končetina na vakuové dlaze. Neodkladně ještě na emergency provedeno CT angio vyšetření hrudníku po aplikaci kontrastní látky Optiray včetně rekonstrukcí v koronární a sagitální rovině i 3D rekonstrukcí. Patrna čtyřúlomková tříštivá zlomenina krčku humeru, podle AO 11-C 2.1 s objemným edémem a hematomem v okolí. Arteria subclavia se plní normálně, náplň v a. axillaris je těsně za odstupem a. subscapularis přerušená v délce 25 mm, ale bez známek extravasace. Dále se a. brachialis opět plní, byť s chudší náplní (Obr. 1 a 2). Bezprostředně po tomto vyšetření pacientka odvezena na operační sál. V klidné anestezii pronikáme deltoideopektorálním řezem k hornímu konci humeru vpravo. Zde patrna tříštivá čtyřúlomková zlomenina s výraznou dislokací a valgózní impresí kaloty. Obtížně reponujeme do uspokojivého postavení a fixujeme krátkou, úhlově stabilní dlahou PHILOS. Peroperační skiaskopické kontroly C-ramenem ukazují vyhovující postavení, šrouby bez prominence, pohyby volně do horizontály, osteosynteza stabilní. Výplachy, Redonův drén a sutura rány po vrstvách. Ve výkonu pokračuje cévní chirurg. Nejprve v oblasti kubity provedena incize a po nalezení art. cubiti dx. revidována tato Fogarthyho katétrem. Tepna cca v 30 cm velmi špatně průchodná, extrahovány tromby, ovšem bez adekvátního přítoku. Proto podélnou incizí otevřena axilla a verifikována axilární tepna (Obr. 3.). Ta nepulzuje a je patrna její kontuze s odtržením endarteria v rozsahu 2–3 cm. Po celkovém podání heparinu nakládáme svorku na již zdravou tepnu, t.j. přechod z a. subclavia. Preparace tepny je ztížena pro průchod brachiálním plexem. Provádíme resekci asi 5–6 cm tepny. Vzhledem k tomu, že na jedné dolní končetině je otevřená fraktura a na druhé je v třísle jizva po operaci varixů, rozhodujeme se pro bypass axillobrachiální pomocí ePTFE protézy. Po jeho našití a povolení svorek, pulzace pod distální anastomózou dobře hmatná a taktéž hmatná výborně na a. radialis i ulnaris na periferii. Redonův drén a sutura rány po vrstvách. Jako třetí krok provedeno pod jednou anestezií zahřebování a ošetření otevřené zlomeniny bérce nepředvrtávaným hřebem UTN. Pacientka oběhově stabilní předána na pooperační JIP. Následoval nekomplikovaný pooperační průběh s rehabilitací, ve které pacientka pokračovala i ve spádové chirurgii a LDN, kam přeložena k doléčení. Při kontrole 7 týdnů od operace zjištěna výborná pulzace na periferii, hybnost v rameni však omezená (Obr. 4 a 5). Pro proříznutí jistících šroubů v porotickém terénu proximálního bérce, indikováno přehřebování vrtaným AO hřebem. 

DISKUSE

Arteria axillaris je rozdělena do tří úseků. První úsek začíná na dolním okraji prvního žebra a končí na horním okraji m. pectoralis minor. Vydává a. thoracica suprema. Druhý úsek leží pod m. pectoralis minor a konečně distálně od něj až po dolní okraj m. teres maior probíhá třetí úsek, z kterého odstupuje a. subscapularis, a. circumflexa humeri anterior a posterior [16]. Tento třetí úsek, který je postižený ve více než 90 % případů [15], obepínají dva nervové svazky, které dále konstituují n. medianus [16], což vysvětluje velmi častý výskyt v 30–70 % určitého stupně neurologického deficitu u těchto úrazů [17]. Tupé poranění axilární arterie je i přes její těsnou blízkost s krčkem humeru vzácné [18].

V anglosaské literatuře se podařilo nalézt 20 zpráv o 31 případech poranění axilární arterie při zlomenině krčku humeru. Většinou jde o jednotlivé kazuistiky, někdy s přehledem literatury. V naší literatuře je obtížněji dostupná, anglicky psaná kazuistika olomouckých autorů z roku 1996 [19]. První případy popsali ve světové literatuře v roce 1956 paralelně Elliot a Henson [17]. Mechanismem úrazu je nejčastěji pád z výše u 79 % pacientů nebo dopravní nehoda u 14 % úrazů, podobně jako u naší pacientky. Jak již uvedeno, prakticky polovina pacientů má určitý stupeň neurologického deficitu. U naší pacientky byly přítomny jen dočasné parestezie, které záhy vymizely. Klinické známky ischemie končetiny byly podle literatury přítomny u 68 % případů [17]. Kolaterální oběh je však někdy schopen zajistit dostatečnou perfuzi [18] a až u 25 % pacientů může být i hmatný pulz. Podle literárních pramenů byl u pacientů, u kterých byla provedena angiografie, v 15 případech nalezen uzávěr tepny, 2x stenóza, 2x kinking a 1 pseudoaneuryzma. V dalším průběhu ošetření byla nejčastěji zjištěno poškození intimy se sekundární trombózou (54 %), podobně jako u námi popisované kazuistiky [17, 13]. Z dobře zpracovaného přehledu světové literatury z asi nejlepší práce z této oblasti autora Yagubyana a kol. [17] vyplývá, že cévní výkon byl proveden u 26 z 28 [93 %] pacientů. U 15 pacientů byla provedena resekce a náhrada, a to 8x venózním štěpem, 1x protézou (ePTFE), podobně jako v našem případě a 6x byla provedena reanastomóza end-to-end. U 11 pacientů byla provedena jednodušší incize s trombektomií. Při operační revizi zpravidla nejprve ošetříme a stabilizujeme zlomeninu a poté řešíme cévní poranění [20].

I v případě dobré kolaterální cirkulace je vhodná trombektomie k prevenci pozdějších klaudikačních potíží [18]. Jen v případě vážné či protrahované ischemie se doporučuje nejprve cévní ošetření, i třeba provizorní, např. intraluminárním shuntem [18, 19]. Z dlouhodobých výsledků je popisováno, že amputaci bylo nutno provést v 11 až 21 % případů [17, 18]. 

ZÁVĚR

Přestože zlomenina proximálního humeru je velmi častý úraz a třetí nejčastější zlomenina, s kterou se na úrazových ambulancích potkáváme, přidružené tepenné poranění je velmi vzácné. Většinou je způsobené pronikajícím poraněním a jen v 5–10 % případů je následkem tupých poranění, nejčastěji vysokoenergetických. Vedle příznaků zlomeniny může chybění pulzace a přítomnost parestezií upozornit na cévní komplikaci. Časná diagnóza klinická spolu s klasickou nebo častěji CT angiografií a poté  promptní chirurgická intervence sníží riziko amputace. 

MUDr. Karel Edelmann

Poštovní 1

415 01  Teplice

e-mail: karel.edelmann@mnul.cz