Role VATS v léčení empyému hrudníku

Súhrn

Úvod:
Videotorakoskopie (VTS) a video-asistovaná torakoskopická (VATS) dekortikace je šířeji používána v léčení časných stadií empyému hrudníku. Konverze na torakotomii k provedení dekortikace je však četnější u chronického empyému. Ve studii proveden rozbor sestavy nemocných léčených pro empyém hrudníku VATS nebo torakotomickou dekrotikací se zhodnocením role VTS/VATS v léčbě pleurálního empyému.

Nemocní, metoda a výsledky:
Retrospektivní analýza byla provedena u 165 nemocných, kteří byli operováni pro empyém hrudníku. Nejčastější příčinou pleurálního empyému byla pneumonie u 77 %, dále empyém po elektivní operaci plic a jícnu u 11 %, po úraze hrudníku u 9 % a po nitrobřišní infekci u 3 % nemocných. U nemocných bylo předoperačně pomocí CT nebo peroperačně diagnostikováno 2. a 3. stadium onemocnění. VTS/VATS byla indikována u 52 nemocných, z nich u 23 byla nezbytná konverze v otevřenou dekortikaci. U 113 nemocných byla provedena otevřená dekortikace torakotomicky. VTS/VATS byla úspěšná ve druhém stadiu onemocnění a to k odsátí hnisu a fibrinu s cíleným zavedením hrudního drénu. Dekortikace pomoci VATS byla provedena u 15 nemocných s 2. a časnou fází 3. stadia onemocnění. U dekortikace otevřenou cestou byl výkon rozšířen o resekci plíce (8x lobektomii a 10x klínovitou neanatomickou resekci) pro residuální abscedovanou pneumonii nebo plicní absces. S pooperačních komplikací vedle protrahovaného úniku vzduchu hrudním drénem (11 nemocných) byla konzervativně léčena redrenáží hrudníku recidiva fluidotoraxu (8 operovaných). Retorakotomie byla indikována v časné pooperační fázi u 6 nemocných pro hemotorax, vzniklý při poruše hemokoagulace u septického nemocné. U 4 nemocných byla indikována retorakotomie pro recidivu empyému. Po operaci zemřelo 6 nemocných ve skupině s otevřenou dekortikací.

Závěr:
VTS je metodou volby v léčení u 2. stadia empyému hrudníku s možností odstranění zdroje infekce, cílené drenáži a reexpanzi plíce. VATS je alternativní metodou torakotomie k provedení dekortikace v časné fázi 3. stadia empyému. Dekortikace torakotomickou cestou je standardní léčebné metoda chronického empyému.

Klíčová slova:
empyém hrudníku – VTS/VATS – dekrotikace

ÚVOD

Empyém hrudníku představuje závažný klinický stav vedoucí k sepsi s následnými konsekvencemi, pokud není adekvátně léčen. Hlavní náplní léčby pleurálního empyému je antiinfekční terapie a prevence recidivy infekce a  pozdní restrikce plicního parenchymu [1, 2]. Výběr přiměřené intervence závisí na povaze příčinného onemocnění, chronicitě empyému a celkovém stavu nemocného [2, 3]. Počítačová tomografie hrudníku má nevyšší důležitost v určení chronicity empyému a detekci příčinného onemocnění [2, 4]. Standardně vývoj pleurálního empyému je popsán ve třech stadiích: exsudativní, fibropurulentní a organizovaném, představující souvislý proces, který může být zastaven adekvátní léčbou [3, 4, 5]. Iniciální exsudativní stadium může být často ošetřeno uzavřenou drenáží pleurální dutiny se současným podáním antibiotik. Tento postup nevede většinou k úspěchu u fibrinopuruletního nebo organizovaného stadia, protože deposita fibrinu vedou k vytvoření pleurálního náletu a nahromadění tekutiny v septech s restrikcí rozepjetí plicního parenchymu. Selhání léčby u prvního stadia vyžaduje chirurgickou intervenci, tradičně zahrnující torakotomii a dekortikaci [3, 4, 5, 6]. Časný a intervenční postup u empyému hrudníku znamená rychlou léčbu nebo prevenci sepse a i zkrácení doby hospitalizace. V závislosti na zkušenosti chirurga a i stadia onemocnění byl léčebný postup rozšířen o videoasistovanou torakoskopickou (VATS) dekortikaci vedle otevřené dekortikace. VATS je nyní široce používanou chirurgickou metodou v řadě indikací benigních a maligních onemocnění pleury, plíce a orgánů mediastina [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8]. VATS byla použita pro léčení empyému hrudníku v roce 1992, nicméně data, chybění validních kritérií pro indikaci, kdy a jak lze tuto metodu použít u empyému hrudníku, stejně tak i výsledky nejsou dostatečně dobře definovány [2, 9, 10, 11]. Na základě rozboru sestavy nemocných léčených pro empyém hrudníku VATS postupem nebo torakotomickou dekrotikací a na základě sumarizace recentních literárních údajů je zhodnocena role VATS v léčbě pleurálního empyému.

NEMOCNÍ, METODA A VÝSLEDKY

Retrospektivná analýza se týká 165 nemocných, kteří byli operováni pro empyém hrudníku v období od roku 1997 do 30. 6. 2010. Z celkového počtu bylo 92 mužů a 75 žen ve věku od 20 do 79 let. Průměrný věk byl 58 roků. Nejčastější příčinou pleurálního empyému byla pneumonie (Tab. 1). Parapneumonický empyém se vyskytoval u 127 nemocných (77 %). Z dalších příčin to byl empyém, který vznikl v poúrazovém období u zraněných s tupým poraněním hrudníku jako sekundární infekce recidivujícího fluidotoraxu nebo hemotoraxu po opakované hrudní drenáži u 5 zraněných. U jednoho zraněného došlo k infekci v pleurální dutině sekundárně z subfrenického abscesu po bodném poranění břicha. U dalšího došlo k infekci v pleurální dutině s rozvojem empyému jako komplikaci po perforaci jícnu cizím tělesem. U 8 zraněných s polytraumatem při ventilační pneumonii došlo k rozvoji empyému hrudníku. Z 15 nemocných s empyé­mem po elektivní operaci nitrohrudní bylo 13 po plicní operaci (komplikace při bronchopleurální píštěli a infikovaném reziduálním hematomu) a dále u 2 nemocných jako komplikace dehiscence ezofagogastroanastomózy po resekci jícnu pro karcinom. U 5 nemocných došlo k sekundární infekci pleurálního výpotku při akutní nekrotizující pankreatitidě a subfrenickém abscesu. U nemocných bylo předoperačně (pomocí CT vyšetření – Obr. 1, 2) nebo peroperačně (Obr. 3) diagnostikováno 2. a 3. stadium onemocnění. Videotorakoskopie (VTS) nebo video-asistovaný torakoskopický výkon (VATS) byl proveden u 52 nemocných (Graf 1) z nichž u 23 pacientů byla nezbytná konverze v klasickou torakotomii pro pokročilý nález u chronického empyému. Z 432 video-asistovaných torakoskopických operací provedených v uvedeném období byl VTS/VATS indikován pro empyému hrudníku u 11 % nemocných (Graf 2). Videotorakoskopie byla úspěšně provedena ve 2. stadiu empyému k odsátí hnisu a fibrinu s cíleným zavedením hrudního drénu u 14 nemocných (Tab. 2). Video-asistovaná dekortikace (Obr. 4) byla indikována u empyému 2. stadia a časné fáze 3. stadia u 15 nemocných. Konverze v otevřenou dekortikaci u 23 pacientů byla vždy provedena při pokročilém chronickém empyému parapneumonické etiologie u nemocných, převážně operovaných v prvních 7 letech sledovaného období. Dekortikace torakotomickou cestou (Obr. 5) byla u 18 nemocných rozšířena o resekci plíce (8x lobektomii a 10x klinovitou neanatomickou resekci) pro reziduální abscedovanou pneumonii nebo plicní absces. Empyém následkem bronchopleurální píštěle po lobektomii (1x) a pneumonektomii (5x) (Obr. 6) byl ošetřen plastikou bronchu u čtyřech nemocných a plastikou pomocí svalového laloku u dalších dvou. Porucha hojení ezofagogastroanastomózy po resekci jícnu pro karcinom vedla k rozvoji empyému s následnou retorakotomií, suturou dehiscence anastomózy a cílené hrudní drenáži. S pooperační komplikací se nejčastěji vyskytoval protrahovaný únik vzduchu hrudním drénem u 11 nemocných (Tab. 3), léčený úspěšně konzervativně, dále recidiva fluidotoraxu vyžadující novou drenáž (8 operovaných). Retorakotomie byla indikována v časné pooperační fázi pro nitrohrudní krvácení u 6 nemocných, kde při rozvinuté sepsi byla porucha hemokoagulace již před operací. Retorakotomie pro recidivu empyému hrudníku byla indikována u 4 nemocných.

V průběhu 28 dnů po operaci zemřelo 6 nemocných a to ve skupině otevřené dekortikace. Z nich 3 nemocní na kardiální selhání po retorakotomi pro pooperační hemotorax. Dva pacienti zemřeli na sepsi za příznaků multiorgánového selhání. Poslední nemocný zemřel na pooperační ventilační pneumonii komplikující chronickou obstrukční chorobu plicní.

DISKUSE

VATS byla přijata jako bezpečná a efektivní alternativní metoda pro řadu nitrohrudních operací, s tím, že mimo jiné vede ke snížení pooperační bolesti a morbidity [2, 3, 5, 8, 9]. Ale role VATS v postupu u empyému hrudníku nebyla zatím přesněji definována. Výsledky studií doporučují VATS jako metodu volby u ošetření fibropurulentního stadia s cílenou drenáží. Nicméně pokud jde o schopnost adekvátní dekortikace plíce je role VATS u organizovaného empyému hrudníku stále kontroverzní [2, 9, 12]. Přes omezení retrospektivní studie, která zahrnuje delší časové období, je i podle našich zkušeností zřejmé, že co nejčasnější operační léčba torakotomií nebo VATS je nejlepším postupem u většiny nemocných s empyémem hrudníku. Indikace provedení VTS/VATS je dána především časnou diagnózou respektive časnou intervencí v období především 2. stadia onemocnění. VATS nebo torakotomie dovoluje adekvátní débridement obsahu pleurální dutiny, rozrušení všech ohraničených prostorů s hnisem a dostatečnou evakuaci hnisu a následnou reexpanzi plíce [2, 3, 6, 7]. Dostatečná dekortikace u chronického empyému je však většinou adekvátně zajištěna při torakotomii. Dekortikace je nezbytná k dosažení úplné reexpanze plíce s vyplněním celé pleurální dutiny a tím i rezoluce infekčního procesu. Torakotomie s dekortikací byla v naší studii častěji provedena než VATS. Důvodem je indikace revize u nemocných převážně se 3. stadiem onemocnění a to s postpneumonickým, pooperačním nebo posttraumatickým empyémem. Pro torakotomii jako iniciální volbu byli indikováni nemocní s pokročilým chronickým empyémem, kde již i vlastní zavedení torakoskopu je velmi obtížné jak bylo prokázáno v naší studii a kde selhání VTS znamenalo vždy konverzi v otevřený postup. Recentní studie srovnávající přednosti VATS proti torakotomii v léčení 2. a 3. stadia empyému uvádí že VATS dekortikace má lepší výsledky a to pokud jde o pooperační morbiditu, počet komplikací, dobu hospitalizace a dobu léčení [2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Stejně tak byl nižší počet reoperací a procento letality. Nicméně je velmi obtížné na základě i dalších výsledků jednoznačně upřednostnit VAST v terapii chronického empyému již proto, že vedle předností miniinvazivního postupu je udáváno i vyšší procento konverze (7–46 %) [10]. K tomu, aby bylo možno doporučit VATS dekortikaci jako „zlatý standard“ v léčení pleurálního empyému je nezbytné získaní výsledků multicentrických randomizovaných studií. I tak nelze očekávat pozitivní výsledek u pokročilého empyému hrudníku, kde z hlediska morfologických změn je miniivazivní postup stávající technickou vybaveností limitován. Jednoznačným doporučením z recentních studií je, že VATS nebo torakotomie je jako iniciální léčba pokročilého empyému spojena s lepším výsledek oproti samotné drenáží hrudníku nebo kombinované s fibrinolytickou léčbou [3, 10, 11, 12].

ZÁVĚR

Videotorakoskopie je metodu volby v léčení u 2. stadia onemocnění s možností odstranění zdroje infekce, cílené drenáži a reexpanzi plíce. VATS je alternativní metodou torakotomie k provedení dekortikace u časné fáze 3. stadia empyému. Dekortikace torakotomickou cestou je standardní metodou v léčení chronického empyému hrudníku.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.
Chirurgická klinika FNKV
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
e-mail: vyhnanek@fnkv.cz