Antibiotická profylaxe u akutních chirurgických výkonů – současná situace v ČR

Súhrn

Úvod:
Infekce chirurgického místa (SSI) představuje jednu z nejčastějších pooperačních komplikací. Vyšší frekvence SSI se vyskytuje po akutních operacích. Účinnou prevencí je podání antibiotické profylaxe před výkonem. Ta však musí být aplikována vzhledem k možným nežádoucím účinkům jen v indikovaných případech. V zahraniční literatuře byla publikována řada doporučených postupů, které zatím v české chirurgické literatuře chybí. Dodržování doporučených postupů a snížení frekvence SSI je mírou kvality chirurgické péče. Správné podávání profylaxe je možné posoudit mírou dodržování kritérií SCIP (Surgical Care Improvement Project).

Cíle:
Cílem práce je zhodnocení stavu podávání antibiotické profylaxe v ČR u akutních chirurgických výkonů pro diagnózy: akutní apendicitida, ileózní stav tenkého střeva a perforovaný vřed gastroduodena a vyjádřit míru koherence se světovými standardy.

Metoda:
Pomocí ankety bylo obesláno 149 chirurgických pracovišť ČR. Dotazník obsahoval celkem 7 otázek a jeho zpětné zaslání bylo anonymní. U pacientů indikovaných k operační revizi pro akutní apendicitidu bylo sledováno dodržování 3 základních doporučení SCIP (INF-1, INF-2, INF-3).

Výsledky:
Ze zaslaných 149 se vrátilo 85 (57 %) vyplněných dotazníků. ATB profylaxe je podávána vždy u 15 % pacientů operovaných pro akutní apendicitidu, u 27 % pacientů operovaných pro ileózní stav tenkého střeva a u 47 % pacientů s perforací gastroduodena. Na 11 (13 %) pracovištích není indikována profylaxe ani u jedné ze jmenovaných diagnóz. Nejčastěji jsou antibiotika podávána při úvodu do anestezie (46 %) a profylaxe je prodloužena na 24 hodin. Koherence s doporučeními SCIP je následující: INF-1 – 4,7%; INF-2 – 86 %; INF-3 – 81 % hodnocených pracovišť. Všechna 3 (all-or-none) doporučení jsou dodržována pouze na 3 z dotázaných chirurgických pracovištích (3,5 %).

Závěr:
Výsledek ankety ukazuje, že způsob podávání antibiotické profylaxe u akutních chirurgických výkonů v ČR je nejednotný a neodpovídá současným světovým standardům (3,5% koherence se SCIP). Je nezbytné vytvořit doporučený postup garantovaný odbornou společností, který v současné době v ČR neexistuje.

Klíčová slova:
antibiotická profylaxe – infekční komplikace – akutní chirurgický výkon

ÚVOD

Pooperační infekční komplikace neboli infekce chirurgického místa (Surgical Site Infection – SSI) představují v současné době druhou nejčastější nozokomiální nákazu (Hospital-Acquired Infection – HAI) [1]. Tyto komplikace významně prodlužují délku hospitalizace a zvyšují náklady na léčbu [2]. Antibiotická (ATB) profylaxe je definována jako krátkodobé perioperační podání antibiotika (jedna či více dávek) s cílem snížit riziko vzniku SSI [3]. Přínos ATB profylaxe byl pozorován v průběhu zvířecího experimentu již v 60. letech minulého století [4]. Tento účinek byl postupně ověřen v klinické praxi, jejíž nedílnou součástí se ATB profylaxe stala počátkem 80. let 20. století. Od té doby došlo ke snížení výskytu perioperačních infekčních komplikací, pokud byla profylaxe správně podávána [5].

ATB profylaxe je vhodná před operacemi, které jsou zatíženy vysokým rizikem vzniku SSI (např. střevní operace) či u výkonů, po kterých je frekvence sice SSI nižší, ale předpokládané komplikace jsou závažné nebo život ohrožující (např. náhrady kloubů, kardiochirurgické operace). Indikace k ATB profylaxi by měla být racionální. Při nadbytečném užívání antibiotik převáží nevýhody jejich podání (vznik mikrobiální rezistence a HAI, alergická reakce na antibiotika, vysoké ekonomické náklady).

Vyšší rezistence bakteriálních kmenů (S. pneumoniae, S. pyogenes, E. coli) byla pozorována i po jednorázovém podání ATB (6). Léčba ATB je spojena s výskytem průjmů (Antibiotic-associated diarrhoea – AAD) u 5–39 % pacientů [7]. V 10–20 % případů AAD je původcem Cl. difficile, které je nezřídka prokázáno i po aplikaci jedné dávky antibiotik (především cefalosporinů III. generace) [8]. Vzhledem k možnému rozvoji život ohrožující klostridiové infekce by měla být indikace k ATB profylaxi u rizikových starších nemocných velmi zvažována [9]. Vznik alergické reakce je spojen s profylakticky často užívanými betalaktámovými antibiotiky. Procento zkřížených alergií mezi skupinami betalaktamů a cefalosporinů je však relativně nízké pohybuje se okolo 10 % [10].

Z výše uvedených důvodů je nutné ATB profylaxi indikovat podle závažnosti rizikových faktorů vzniku SSI. Frekvence SSI se zvyšuje dle míry peroperační kontaminace (čistá, čistá-kontaminovaná, kontaminovaná nebo špinavá operace) [11]. Při urgentní operaci se obecně riziko SSI zvyšuje až o 10 % [12]. Rizika ze strany pacienta jsou věk, nadváha, febrilie v posledním týdnu před operací, diabetes mellitus, celkový zdravotní stav – ASA > II atd. [5].

Antibiotická profylaxe se podává podle doporučení zabývajících se indikacemi, způsobem podání a volbou správných antibiotik. Před většinou tzv. čistých operací není podání antibiotik doporučeno, např. před laparoskopickou cholecystektomií (úroveň evidence typu Ib), plastikou tříselné či ventrální kýly (1a) [13]. V rámci všeobecné chirurgie je doporučeno podání profylaxe před všemi výkony v oblasti tlustého střeva (míra průkaznosti Ia) [14]. Zcela jednoznačný závěr ve prospěch profylaxe vyplývá z meta-analýzy hodnotící efekt podaných antibiotik před akutní apendektomií a to bez ohledu na čas podání či zvolený typ antibiotika [15]. Pro řadu elektivních i akutních operací doporučení s vysokou mírou průkaznosti vyjadřující se k přínosu podání profylaxe zatím chybí. Příkladem jsou výkony na tenkém střevě či žaludku (prozatím evidence III-IV) [16].

SSI patří k tzv. preventabilním pooperačním komplikacím, proto je jim v posledních letech věnována zvýšená pozornost. Sledování jejich frekvence a dodržování preventivních doporučených postupů je považováno za měřítko kvality chirurgické péče [17, 18].

Ve Spojených státech amerických vznikl v letech 2003–2006 v rámci zlepšení kvality chirurgické péče rozsáhlý projekt SCIP (Surgical Care Improvement Project) [19], který vycházel z principů předešlého projektu SIP (Surgical Infection Prevention) z roku 2002 [10]. Na projektu se podílela řada společností (Center for Disease Control and Prevention (CDC), American College of Surgeons (ACS), American Society of Anesthesiologists (ASA) a dalších). V roce 2006 byla v rámci projektu SCIP publikována doporučení týkající se prevence SSI (Tab. 1), pooperační tromboembolie, perioperačního akutního koronárního syndromu a respiračních komplikací. Původním cílem SCIP bylo pomocí integrace těchto opatření do klinické praxe snížit frekvenci preventabilních komplikací o 2 5% [20]. V rámci tohoto programu je sledován i efekt dodržování kritérií SCIP na výskyt SSI [21]. Míra compliance je obvykle hodnocena v následujících bodech: podíl pacientů, kteří dostali nitrožilně podanou ATB profylaxi v průběhu 60 minut před výkonem (INF-1); podíl pacientů, kteří dostali dostatečnou dávku vhodného antibiotika (INF-2) a procento pacientů, u kterých byla profylaxe ukončena do 24 hodin po výkonu (INF-3) [14].

V České republice prozatím neexistuje doporučený postup garantovaný Českou chirurgickou společností (ČCHS) zohledňující perioperační rizikové faktory, dávkování a načasování ATB profylaxe u elektivních či akutních výkonů. Není známá ani obvyklá praxe na jednotlivých chirurgických pracovištích.

Proto bylo cílem naší práce zhodnocení současného stavu podávání ATB profylaxe na chirurgických pracovištích v ČR u nejčastějších akutních chirurgických výkonů pro diagnózy: akutní apendicitida (APPE), ileózní stav tenkého střeva (ILEUS) a perforovaný vřed gastroduodena (PERF). Dalším cílem bylo stanovit míru koherence klinické praxe v ČR s doporučeními SCIP.

MATERIÁL A METODA

Prostřednictvím ankety bylo osloveno celkem 149 chirurgických pracovišť v ČR. Aktuální databázi poskytl sekretariát ČCHS. Anketní lístek obsahoval celkem 7 otázek cílených na způsob a čas podání ATB profylaxe u zmíněných chirurgických diagnóz (Obr. 1). V zaslaném dopisu byla kromě anketního lístku okolkovaná obálka se zpáteční adresou. Odpovědi tak zůstaly anonymní.

Z doporučení SCIP byla vybrána první 3 (INF-1, INF-2, INF-3) týkající se indikace, času podání, správné volby ATB a ukončení profylaxe do 24 hodin. Koherence s doporučeními byla u skupiny APPE hodnocena jednak jednotlivě a pak postupem „all-or-none“ (dodržení všech 3 principů).

VÝSLEDKY

Z celkem rozeslaných 149 bylo vráceno na naše pracoviště 85 (57 %) vyplněných dotazníků. Z výsledků vyplývá, že ATB profylaxe je v současné době podávána u zmíněných diagnóz následovně: akutní apendicitida – vždy u 15 %, nikdy u 26 %; ileus tenkého střeva – vždy v 27 % a nikdy ve 26 %; perforace žaludečního vředu – vždy v 47 % a nikdy v 18 %. Na 11 (13 %) pracovištích v ČR není podávána profylaxe ani u jedné ze jmenovaných diagnóz (Graf 1–3). Nejčastěji je použita profylaxe při úvodu do anestezie (46 %) (Graf 4). Předoperačně je zpravidla aplikována jednoduchá (nezvýšená) dávka (47 %) a profylaxe je prodloužena na 24 hodin na 41 (56 %) pracovištích a na 48 hodin na 15 pracovištích (19 %).

Nejčastěji jsou volena tato antibiotika: Amoxicilin + klavulánová kyselina (78 %) a Metronidazol (58 %) (Graf 5). Na 12 (16 %) pracovištích je před všemi jmenovanými výkony používán pouze Amoxicilin + klavulánová kyselina (Graf 5). Druh antibiotika je u 44 % dotázaných konzultován s mikrobiologickým centrem pracoviště a pravidelně měněn (nejčastěji po 12 měsících). Pouze 3 pracoviště (4 %) uvádějí, že jsou při volbě antibiotik limitována finančními prostředky.

Na dotaz ohledně potřeby celonárodního registru SSI odpovědělo kladně 80 % dotázaných. Více než polovina (56 %) pracovišť by byla ochotna zadávat do databáze každého pacienta s chirurgickou komplikací. Na dotaz ohledně smysluplnosti provedení prospektivní randomizované studie hodnotící vliv ATB profylaxe u jmenovaných diagnóz jako podkladu pro formulování doporučeného postupu v ČR odpovědělo kladně celkem 71 (85 %) pracovišť.

Výsledky hodnocení koherence s doporučeními SCIP u skupiny APPE jsou následující INF-1 – 4,7 %; INF-2 – 86 %; INF-3 – 81 %. Všechna 3 hlavní doporučení zároveň („all-or-none“) jsou dodržována pouze na 3 dotázaných pracovištích (3,5 %) (Graf 6).

DISKUSE

ATB profylaxe je efektivním prostředkem snižujícím pooperační morbiditu a patří do běžné chirurgické praxe více než 30 let. Vzhledem k možným nežádoucím účinkům i jednorázového podání (vznik rezistentních bakteriálních kmenů, zvýšení výskytu HAI) je nutné indikaci k ATB profylaxi přizpůsobit perioperačním rizikovým faktorům a dodržovat doporučené načasování a typ aplikovaných antibiotik [5].

Doposud byla publikována celá řada doporučených postupů zabývajících se ATB profylaxí před plánovanými i některými akutními výkony [12–15]. Standardní užívání ATB profylaxe patří v současné době k principům měření kvality chirurgické péče. Jednou z možností je porovnání míry koherence s postupy definovanými v rámci projektu SCIP [18], jejichž integrace do chirurgické péče vede k signifikantnímu snížení frekvence SSI (13,3 % vs. 8,3 %) [22].

Dodržování doporučených postupů je problémem i v zemích, kde je měření kvality péče již běžně zavedeno. Podávání antibiotické profylaxe v souladu se standardy se pohybuje kolem 60 % u elektivních výkonů a u akutních operací je to ještě o 10–15 % méně. V době mimo běžný provoz (víkend, služba) je koherence s doporučeným postupem u volby správných antibiotik a načasování jejich podání (INF-1, INF-2) pod 20 % [23].

V České republice doposud neexistuje celonárodní registr SSI a proto není provedení retrospektivní analýzy vůbec možné. Jako prostředek ke zmapování současné situace podávání ATB profylaxe jsme proto zvolili anketu s vědomím všech jejích nedostatků. Záměrně byly vybrány skupiny pacientů operovaných akutně pro diagnózy, ke kterým se všeobecná doporučení často nevyjadřují. U pacientů operovaných pro akutní apendicitidu však existují významná data z meta-analýzy, která ATB profylaxi jednoznačně doporučuje [15]. Proto bylo právě u této diagnózy provedeno zhodnocení koherence s doporučeními SCIP. Dle našeho dotazníku dostanou správně podanou profylaxi pro diagnózu akutní apendicitidy pacienti pouze na 3 (3,5%) pracovištích (koherence se SCIP 1-3: správné načasování, správná volba a délka podání ATB). Tento nepříznivý výsledek je z největší míry ovlivněn nízkou frekvencí indikace k profylaxi a načasováním jejího podání. Je-li profylaxe podána, jsou užívaná antibiotika volena správně a k neadekvátnímu prodloužení profylaxe nedochází. Paradoxně častěji je podle výsledků ankety podávána ATB profylaxe pacientům operovaných akutně pro ileus tenkého střeva a perforaci gastroduodena, kde síla doporučení není tak velká [14].

Pozitivním výsledkem ankety je fakt, že se většina respondentů kloní k vytvoření celonárodního registru SSI. Situaci by rozhodně zlepšilo vytvoření doporučeného postupu, který by garantovala ČCHS. Doporučený postup by měl být, i podle výsledků ankety, podpořen prospektivní randomizovanou studií provedenou v podmínkách našeho zdravotního systému. Takováto studie na pracovišti autorů právě probíhá.

ZÁVĚR

Frekvenci SSI je možné účinně snížit správnou chirurgickou praxí, jejíž součástí je ATB profylaxe. Profylaxe může ovlivnit pooperační výskyt SSI jedině v případě, je-li podávána v souladu s aktuálními standardy. Takový doporučený postup v současné době v ČR neexistuje. Výsledek ankety ukazuje, že způsob podávání ATB profylaxe u akutních chirurgických výkonů je v rámci chirurgických pracovišť ČR nejednotný. Profylaxi podanou v souladu s doporučeními SCIP před výkonem indikovaným pro akutní apendicitidu dostane pacient v současné době dle provedené ankety pouze na 3,5 % chirurgických pracovišť. Proto je nezbytné vytvořit doporučený postup garantovaný Českou chirurgickou společností vycházející z výsledků prospektivní randomizované studie.

Poděkování:

Děkujeme všem chirurgům, kteří vyplnili dotazník v rámci celorepublikové anketní akce. Bez jejich spolupráce by tato práce nemohla vzniknout.

Seznam zkratek

• SSI – Surgical Site Infection
• HAI – Hospital–Acquired Infection
• ATB – Antibiotikum
• ASA – American Society of Anesthesiologists
• SCIP – Surgical Care Improvement Project

Práce je podporována grantem IGA MZČR (NS 10465-3).

MUDr. Ondřej Ryska

Chirurgická klinika FNB

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: ondrejryska@centrum.cz