Causae mortis v chirurgii – odkaz monografie prof. Poláka a kolektivu po 50 letech od vydání

Rozsáhlá monografie Causae mortis v chirurgii prof. MUDr. Emericha Poláka a kolektivu byla publikována před 50 lety v roce 1961. Představuje významnou studii založenou na podrobné analýze nemocných hospitalizovaných na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v letech 1952–1956. Je dílem obrovského úsilí jednotlivých autorů, kteří zpracovali chorobopisy za uvedené období z pohledu kritického posouzení příčin letality. Analýza klinického materiálu v době bez možnosti využití  počítačového zpracování je nesmírně cenným příspěvkem, protože jsou uvedeny konkrétní údaje o jednotlivých nemocných, a tím je prezentován celý diagnostický a léčebný postup včetně chyb a omylů, které v průběhu léčby vznikly. Tím je tato monografie významným příspěvkem ke klinické praxi v chirurgii a zůstává jako jedna ze základních příruček pro každého chirurga i v současné době tj. 50 let po vydání. Je nezbytné vzpomenout, že v úvodu prof. Polák uvádí, že plán zpracování monografie vznikl na základě diskusí na seminářích chirurgické kliniky s podnětem, který dal jeden z jeho významných žáků doc. MUDr. Vladimír Vojtíšek, DrSc., mimořádný chirurg s rozsáhlou zkušeností v experimentální a klinické chirurgii, zvláště chirurgii břicha. Mezi cíle zpracování klinického materiálu uvádí prof. Polák v předmluvě především autokritiku tj. zjištění chyb, které u daného nemocného vznikly. Dalším je i v předmluvě uvedený cíl, že „touto prací chceme jasně dokumentovat nadřízeným orgánům, že se charakter chirurgické práce jak co do rozsahu, tak co do kvality mění, a to vesměs ve smyslu vzestupném. To vyžaduje nutně i větších nákladů. Jejich krytí není vždy úměrné potřebě“. Změna v ekonomickém zajištění práce chirurga je v současné době velmi aktuální. Stejně tak je obdivuhodné, že v uvedené monografii se chirurgové z konkrétního pracoviště nebáli uvést všechny nedostatky, které spolupůsobily při smrti operovaných (diagnostické, indikační i technické chyby). Má to jistě význam i forenzní s odkazem i pro dnešní stav s explozí soudních řízení, jejichž náplní je obviňování a volání k odpovědnosti chirurgů. Pro další generaci chirurgů uvádím snad k zopakování názvy jednotlivých kapitol monografie, kde byly analyzovány problémy v postupu u anestezie, v hrudní chirurgii (včetně kardiochirurgie), chirurgii štítné žlázy, břišní chirurgii, urologii, traumatologii a vaskulární chirurgii. K  vlastnímu zpracování je též nesmírně důležité, že analýza postupu u nemocných byla „vesměs podložena pečlivými pitevními protokoly“, což není v současné době vždy obvyklé při nižším procentu provedených pitev. Pečlivý rozbor u nemocných obsahoval všechny aspekty, které byly příčinou komplikací v průběhu léčby. Diagnostická část jednoznačně zdůrazňuje vedle omezení výtěžnosti jednotlivých vyšetření, význam dostatečného klinického vyšetření jako základu k diagnostické rozvaze. Naopak přehlédnutí nebo opomenutí v anamnéze nebo v klinickém vyšetření bylo vždy příčinou následných komplikací. Stejně tak je důležitou části zpracování dynamiky vzniku peroperačních a pooperačních komplikací, které byly příčinou úmrtí v různém časovém období po operaci. Pokud jde o technickou část tj. operační příhody, jsou zaznamenány peroperační chyby které se podílely na komplikujícím pooperačním průběhu i jako příčina úmrtí nemocného. Rozbor chyb a omylů v operační technice je doplněn analýzou příčin např. u poranění žlučových cest jsou uvedeny jako příčiny: a) nedostatečnost relaxace při špatné anestezii, b) nedostatečný přístup, c) nedokonalá identifikace všech důležitých struktur, d) kongenitální anomálie žlučových cest a tepen. V monografii pak následuje uvedení přehledu možných anomálií žlučových cest a tepen. Další informace, které lze použít pro srovnání je především vyhodnocení některých ukazatelů jako je věk nemocných. Průměrný věk byl u přijatých nemocných 42,47, u zemřelých 59,24. Kde není významný rozdíl s dnešním stavem, spíše naopak je operabilita u jednotlivých onemocnění. Pozdní diagnostika především u nádorů zůstává jednou z příčin neúspěchu chirurgické léčby. Jedním z východisek této monografie bylo i zavedení opatření v diagnosticko-léčebném postupu s cílem snížení úmrtnosti. K tomu měla pomoci „kritika vlastních chyb a nedostatků v diagnostice i léčení nemocných a dále i konfrontace dosažených výsledků vlastních a cizích s možností výběru optimální metody diagnostické a léčebné“. Erudice celého týmu chirurgů vycházející ze závěrů jednotlivých kapitol je aktuální i v současné době. Pravidelná analýza vzniklých komplikací u operovaných nemocných je stěžejní součástí práce chirurga a nelze ji nikdy opomenout. Námitka, že „Causae mortis v chirurgii“ jsou monografií z doby před 50 lety a že chybí analýza komplikací a výsledků nových diagnostických (přínos nových zobrazovacích metod – CT, NMR, US) a léčebných postupů (miniinvazivní chirurgie, intervenční radiologie, nové operační techniky, diferenciace v pooperační péči) je jistě důležitá, nicméně obecné závěry pokud jde o postup a kritické zhodnocení komplikací jsou platné i v současné době. Stejně tak i uvedená doporučení, která mohou zlepšit výsledky práce chirurga a prohloubení vědomostí patofyziologických, systém postgraduálního vzdělávání s atestační zkouškou opět znamenají důležité aspekty, které jsou dnes reorganizovány a to ne zcela ku prospěchu výchovy chirurga. Stejně tak prof. Polák již před 50 lety doporučuje centralizaci operací se zajištěním center „s prováděním chirurgie závažných chorob“, které může vést ke zlepšení výsledku léčby u chirurgického nemocného.

Monografie „Causae mortis v chirurgii“ prof. Poláka a dvaceti spoluautorů je stále aktuální a stojí za pečlivé studium. Potřeba kritického zhodnocení výsledků vlastní práce je u chirurga důležitou součástí náplně  jeho činnosti a celoživotní erudice.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz