Obrovský Zenkerův divertikl – kazuistika

Souhrn

Zenkerův divertikl je nejčastější typ jícnových výchlipek. Prevalence v české populaci je zhruba 0,5% s výraznou stratifikací do vyššího věku. Menší jsou asymptomatické. Větší obtěžují regurgitací stravy a dysfagií a jsou často komplikované aspirací a recidivujícími bronchopneumoniemi. Základní vyšetřovací modalitou je RTG pasáž a CT vyšetření. Léčba je hlavně chirurgická s vysokým procentem úspěšnosti.

Prezentovaná kazuistika popisuje 66letého muže, akutně přijatého pro krvácení z objemného Zenkrova divertiklu. Vyšetření CT potvrdilo nález výchlipky vyplňující horní třetinu pravého hemitoraxu. Pacient indikován k resekci. Vzhledem k pokročilému nálezu byl pooperační průběh komplikován febriliemi, zakrvácením do dutiny po exstirpovaném divertiklu a dočasnou funkční poruchou pasáže jícnem. Histologické vyšetření potvrdilo etiologii krvácení z ulcerace uvnitř divertiklu. Pacient byl po třech týdnech hospitalizace propuštěn v dobrém stavu s upraveným polykáním i fonací.

Klíčová slova:
Zenkerův divertikl – divertikulektomie

ÚVOD

Zenkerův divertikl patří mezi patologické výchlipky stěny jícnu spolu s hrudním a epifrenálním divertiklem. Vzniká v místě nad horním jícnovým svěračem, pod m. cricopharingeus ve fyziologickém oslabení stěny jícnu – nazývané Killiánův trojuhelník. Jde o pulzní výchlipku. Hypertonem svěrače s poruchou kinetiky svaloviny jícnu vzniká intraluminální přetlak, který v místě oslabení vytlačí celou stěnu do parafaryngeálního prostoru. Vzniká tak pravý divertikl. Jako samostatná patologická entita byl popsán Ludlowem [1] už v roce 1679, ovšem pojmenovaný je po německém patologovi Friedrichu A. von Zenkerovi [2], který ho jako první popsal ve své práci na 27 pacientech v roce 1877.

Prevalence Zenkrova divertiklu je v české populaci okolo 0,5 % s významnou stratifikací do geriatrického věku s maximem mezi sedmou až devátou dekádou života [3, 4]. Hlavní obtíže pacientů jsou dysfagie a regurgitace. Obtěžuje i hlasité polykání nebo zápach z úst a to už při malých divertiklech. Nejnebezpečnějšími komplikacemi jsou opakované aspirace zbytků potravy s možnou bronchopneumonií a krvácení z divertiklu intermitentní ale i akutní. Základní diagnostickou metodou je RTG vyšetření pasáže s kontrastem, CT vyšetření, popřípadě jícnová manometrie a endoskopie. Gastroskopická technika je provázena rizikem iatrogenního poškození a má doplňující význam. U větších výchlipek je stěžejní CT nebo MRI vyšetření pro výborný přehled okolních struktur a naplánování chirurgického postupu.

Konzervativní léčba je prakticky neúčinná a jako doporučený postup se užívá pouze u výchlipek menších 1 cm. Je založená na režimových a dietních opatřeních. Užívají se i endoskopické metody pomocí argon plasma koagulace nebo nože odstraňující septum mezi jícnem a výchlipkou a znovuobnovující jednodutinový průchod jícnu [5]. Základní modalitou je však krikofaryngeální myotomie s uvolněním krčku a zanořením výchlipky otevřenou cestou, u větších výchlipek i s její resekcí klasicky, nebo staplerem. Jako přístup se zvykle volí krční řez s preparací jícnu podél sternokleidomastoidálního svalu z levé části krku [6] .

Mezi možné pooperační komplikace patří paralýza hlasivkových vazů poraněním n. recurrens (1 %), infekce v ráně a různé druhy píštělí, hlavně slinné (0,1 %). Nejzávažnější komplikací může být mediastinitida při přetrvávání píštěle nebo ruptuře jícnu. Zákrok je výborně tolerován, recidiva bývá popsaná v průměru do 3 % [7].

KAZUISTIKA

Pacient, muž 66 let, observován v gastroenterologické ambulanci pro vředovou chorobu gastroduodena a Zenkerův divertikl jícnu. V noci od 2 hodin opakovaně zvracel čerstvá krevní koagula. K ránu ošetřen ve spádové krajské interní ambulanci, kde zjištěn pokles v krevním obraze z Hb 130 g/l na 110 g/l v průběhu 12 hodin. Provedena akutní GFS s nálezem nepřehledného Zenkerova divertiklu v orálním jícnu ve vzdálenosti 19–20 cm, vyplněn velkým množstvím čerstvé i starší krve. Intervence nemožná a pacient převezen do naší nemocnice cestou urgentního příjmu. Oběhově kompenzován, zajištěny vstupy, zavedena NGS, která byla pravidelně proplachována. Po konzultaci chirurga doporučena stabilizace pacienta na ARK. V dalším průběhu již bez krvácení, provedeno angio-CT vyšetření s nálezem mohutného divertiklu hrudního jícnu vpravo odstupující ve výši Th3, naplněného zbytky potravy, bez známek aktivního krvácení (Obr. 1. A, B, C). Pacient indikován k plánované chirurgické intervenci a dále připravován k výkonu na standardním chirurgickém oddělení.

Vzhledem k výrazné pravostranné lokalizaci divertiklu s útiskem okolních struktur volen přistup ze šikmého řezu na pravé straně krku, s protažením do jugula. Po preparaci a izolaci jícnu vidován objemný divertikl velikosti 14x12 cm zasahující od horní hrudní apertury kaudálně do pravého hrudníku s krčkem délky 10 cm. (Obr. 2). Po izolaci a transpozici výchlipky do rány provedena její resekce staplerem několika zásobníky a sutura iatrogenně otevřeného krčního jícnu nad proťatým krčkem divertiklu pokračujícím stehem. Byly založeny dva Redonovy drény, levý zaveden do prostoru pravé pohrudniční dutiny po uvolněném divertiklu a pravý podél krčního jícnu. Výkon byl bez komplikací v délce trvání 155 minut.

K pooperační observaci pacient přeložen na ARK JIP. Hned po přijetí vysoce febrilní, přes 40 °C, výrazná elevace zánětlivých markerů (IL6 > 1000). Provedena změna antibiotické terapie s rychlou úpravou stavu. Druhý pooperační den byla kontrolně aplikována metylenová modř do sondy, která se objevuje ve sputu. Po pokusech o per os příjem vždy záchvatovité kašlání, vázlo polykání. Vzhledem k suspekci na tracheoezofageální fistulu doplněno kontrolní CT i s kontrastem per os, ta potvrzena nebyla, ale verifikováno krvácení do resekční dutiny. Proto pod CT kontrolou redrenáž mediastina a nově drenáž pravého hemitoraxu pro fluidotorax. Pacient dále postupně zlepšen. Sedmý pooperační den kontrolní bronchoskopie bez nálezu poškození průdušnice. Pro přetrvávající poruchu polykacího aktu doplněna pasáž jícnem, která morfologicky bez pozoruhodností. ORL konzilium – stav hodnocen jako funkční porucha jícnu s parézou pravého n. recurrens. Pacient živen enterální sondou, postupně s tolerancí tekutin. Dvanáctý pooperační den přeložen na standardní oddělení, kde pokračováno v intenzivní rehabilitaci a realimentaci s časnou úpravou polykání a fonace. Pacient propuštěn tři týdny po operaci do ambulantní péče, kontrolní RTG obraz výrazně zlepšen (Obr. 3). Histologicky se potvrdila pravost divertiklu, který obsahoval celou stěnu jícnu. Zdrojem krvácení byla rozsáhlá ulcerace s granulující spodinou.

DISKUSE

Hlavní příčinou vyhledání lékaře u pacientů se Zenkerovým divertiklem je regurgitace požitého s častými aspiracemi a opakujícími se bronchopneumoniemi. Námi prezentovaného pacienta tyto stavy netrápily a výchlipka rostla do obrovských rozměrů. K odstranění se rozhodl až ve fázi ohrožení života. Vzhledem k dispenzarizaci v gastroenterologické ambulanci je zajímavé, že pacient nebyl indikován k dřívější resekci. Vhodnost brzkého odstranění divertiklu většího než 1–2 cm je jasná a všeobecně doporučovaná. Podobně rozměrné Zenkrovy divertikly jsou naštěstí raritním nálezem, jejich chirurgické řešení a pooperační péče je mnohem komplikovanější a zatížená vyšším rizikem peri- i pooperačních komorbidit.

Správná a včasná diagnostika je pro vhodný postup a jeho načasování esenciální. Metodou volby při podezření je a na dlouho i bude RTG kontrastní pasáž jícnem. Detailnější prostorové uspořádání nám odhalí CT. Obě metody jsme použili i u našeho pacienta nejen před výkonem, ale při sledování pooperační rekonvalescence. Zajisté je k diskusi ekonomicko-benefitní poměr, který ale podle nás vychází jasně ve prospěch pacienta. Výrazný podíl v pooperační morbiditě měla velikost peroperačního nálezu; je proto určitě na místě častější paraklinická kontrola po stavech s pokročilým nálezem.

ZÁVĚR

Zenkerův divertikl představuje hlavní příčinu dysfagických obtíží pacientů v pokročilém věku. Není možno podceňovat jeho růst, raritně může být příčinou i život ohrožujícího stavu. Terapie musí být dostatečně včasná a vždy musí spolehlivě obnovit kontinuitu jícnové pasáže. U komplikovanějších nálezů je nutná netraumatizující operační technika a vhodné krytí antibiotiky s častými kontrolami stavu. Chirurgická terapie je u většiny pacientů výborně tolerována, recidivy onemocnění jsou výjimečné.

MUDr. Lubomír Tulinský

Staříčská 495

739 25 Sviadnov

e-mail: tulinsky@email.cz