Postup při poranění břicha

Nitrobřišní poranění je stále zdrojem signifikatní morbidity a letality, a to u obou, tupého i penetrujícího poranění. Jeho rychlá diagnostika a neodkladné ošetření jsou nezbytné pro minimalizaci komplikací a zlepšení prognózy. I když závažná nitrobřišní poranění se vyskytují relativně méně často, přibližně představují 1–3 % ze všech přijetí po úraze, jsou snadno přehlédnutelná při současném sdruženém poranění hlavy a hrudníku anebo u polytraumatu [1, 2, 3, 4 ]. Tupá poranění jsou nejčastěji následkem dopravních úrazů nebo pádů. S narůstající migrací obyvatelstva u nás přibývá v poslední době počet závažných pronikajících poranění břicha (bodných i střelných).

Mechanismus úrazu

Tupá poranění (80 % zraněných) se dělí na izolovaná, sdružená torakoabdominální nebo jako součást polytraumatu. Jsou výsledkem přímého a nepřímého inzultu [3, 4]. Přímý náraz na stěnu břišní, pod kterou je lokalizován některý z parenchymových orgánů, vede k rozdílnému stupni závažnosti poranění od kontuze nebo hematomu až po rozsáhlé ruptury nebo lacerace u jater, sleziny, pankreatu i trávicí trubice, cave tzv. dvoudobá ruptura sleziny, která může vyvolat příznaky až po několika dnech po úraze [2, 4, 5]. Při nepřímém mechanismu dochází k rychlé deceleraci s následným poraněním parenchymových orgánů [6] a někdy i orgánů dutých (tenké střevo). Kompresivní inzult vede k poranění tenkého střeva nebo dojde k traumatu pankreatu a (duodena jejich stlačením proti bederní páteři) [7, 8]. Poranění parenchymových orgánů vede k rozvoji úrazového hemoperitonea, traumatická léze dutých orgánů vyvolá difuzní peritonitidu. Ruptura močového měchýře bývá u 5 % všech poranění břicha.

Penetrující poranění jsou většinou bodná nebo střelná. Rozsah poranění nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů je v závislosti na lokalizaci průniku stěnou břišní a je rozdílný u bodného nebo střelného poranění. Následkem pronikajícího poranění břicha je podle postižených orgánů buď krvácení do volné dutiny břišní nebo do retroperitonea, a nebo difuzní zánět pobřišnice.

Diagnostický postup

Diagnostický postup obsahuje mimo základní údaje o úrazu od zraněného a okolí, včetně mechanismu úrazu, časové údaje (čas vzniku poranění, čas převzetí zraněného), subjektivní potíže a provedení základního vyšetření zraněného na místě úrazu včetně dokumentace. Na příjmovém místě v nemocnici je vyšetření doplněno podle stavu zraněného o další vyšetření (statimové laboratorní vyšetření, rtg nativní snímky, ultrazvuk, počítačová tomografie, diagnostická laparoskopie) [1, 3, 6, 7, 8 ]. Provedení zobrazovacích vyšetření je závislé na klinickém stavu zraněného především hemodynamiky.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření je nejdůležitější části diagnostického postupu. Vyšetření břicha – hematom, známky zhmoždění, tlaková bolestivost, ochranné napínání svalů, zástava peristaltiky.

Vyšetření per rectum: perianální hematom, vyklenutí a bolestivost Douglasova prostoru.

Příznaky svědčící pro hemodynamicky nestabilní stav (hypovolemie následkem krvácení) u nitrobřišního poranění jsou indikací jednak k okamžitému zahájení resuscitační péče na místě úrazu a dále k neodkladnému transportu. U zraněného je nezbytné provést vyšetření nejen břicha, ale i celkové fyzikální vyšetření. K vyhodnocení stupně hypovolemie lze využít některá kriteria:

Mírná hypovolemie (deficit menší než 20 % krevního objemu)

Symptomatologie: nemocný si stěžuje na chlad. Dochází k posturálním změnám krevního tlaku a pulzu, je bledá, chladná a lepkavá kůže, prázdné krční žíly. Moč je koncentrovaná.

Střední hypovolemie (deficit 20–40 % krevního objemu)

Symptomatologie: nemocný si stěžuje na žízeň. Dochází ke snížení krevního tlaku a tachykardii. Snížená orgánová perfuze vede k oligurii.

Závažná hypovolemie (deficit více než 40 % krevního objemu)

Nemocný je neklidný, agitovaný, zmatený, otupělý nebo obluzený. Krevní tlak je výrazně snížen, pulz je rychlý, slabě hmatný, nepravidelný. Dýchání je urychlené. Jako komplikace může dojít při hypoperfuzi k zástavě srdeční.

Při vyšetření zraněného může být klinický obraz nitrobřišního poranění ovlivněn: 1) Současným sdruženým poraněním hrudníku, CNS, páteře a míchy, zlomeniny pánve.

Největší kompromis představuje různý stupeň neurologické dysfunkce při kraniocerebrálním poranění. 2) Časovým intervalem od doby vzniku úrazu (rozvoj hypovolemie při narůstající krevní ztrátě, rozvoj známek peritoneálního dráždění při delším časovém intervalu).

Proto pokud při vyšetření zraněného na místě nehody je konstatováno i podezření na nitrobřišní poranění, je nezbytné zraněného transportovat na chirurgické oddělení.

Postup na příjmovém místě chirurgického oddělení

Základní klinické vyšetření doplněné o rtg nativní snímky břicha (vstoje, event. vleže na levém boku) a hrudníku, ultrazvukové vyšetření břicha, pokračování v resuscitační péči, tam, kde to stav zraněného vyžaduje.

Na příjmovém místě je nemocný někdy neodkladně indikován k urgentní laparotomii:

• s hypovolemickým šokem u tupého i penetrujícího poranění břicha s přechodnou odezvou nebo bez odezvy na volumovou resuscitaci, kdy vyšetření nemůže vyloučit nitrobřišní poranění jako příčinu hemoragie,
• s hypovolemickým šokem u nemocného a s penetrujícím poraněním jiné lokalizace (hrudníku), kde nelze vyloučit sdružené poranění nitrobřišních orgánů,
• s klinickými příznaky difuzní peritonitidy.

U zraněného stabilizovaného, a to i po doplnění krevního objemu je při podezření na poranění břicha indikováno:

Laboratorní vyšetření: hematologické (krevní obraz, krvácivost, srážlivost, krevní skupina), biochemické (jaterní testy, glykemie, lipáza, amyláza v séru a v moči, stanovení alkoholu v krvi, krevní plyny, vyšetření moči).

Rtg vyšetření: nativní snímky jednotlivých poraněných částí (u poranění břicha nativní snímek břicha a hrudníku).

Ultrazvuk: (cílené vyšetření utrazvukem u traumatu „focused assessment with sonography for trauma“ – FAST): při podezření na poranění parenchymových orgánů, dále k vyloučení volné tekutiny v dutině peritoneální. FAST nahradila diagnostickou peritoneální laváž jako modalitu v primárním vyšetření u podezření na poranění břicha.

Multidetektorová výpočetní tomografie: při podezření na poranění parenchymových orgánů břicha a retroperitonea, bránice, sdruženého poranění hrudníku, hlavy, páteře a míchy a zlomeniny pánve. Obě vyšetření, ultrazvuk i MDCT, lze opakovat podle klinického stavu zraněného.

Diagnostická peritoneální laváž: většinou u zraněných s polytraumatem a hemodynamicky nestabilních. Je to vysoce senzitivní metoda, pokud jde o přítomnost krve v dutině břišní, ale není specifická, postupně se od ní upouští.

Diagnostická laparoskopie: je novou vyšetřovací metodou, která se začíná využívat v traumatologických centrech. Podmínkou je stabilní zraněný. Častěji se videolaparoskopie provádí u zraněných s penetrujícím poraněním břicha k vyloučení průniku do dutiny břišní a dále i s možností ošetření poranění. K diagnostice se využívá někdy i minilaparoskopie, kterou lze provést v lokální anestezii k průkazu hemoperitonea.

Terapie

Přednemocniční diagnostickoterapeutický postup

Izolované tupé poranění břicha:

1. celkové vyšetření zraněného na místě úrazu (anamnestické údaje, fyzikální vyšetření),
2. při hypovolemickém šoku kanylace žíly a aplikace infuzních roztoků (krystaloidní roztoky Ringer, Hartmann až do 2000 ml). Z koloidních roztoků lze podat želatinu nebo hydroxyethylškrob,
3. transport do nemocnice u zajištěného zraněného (Schéma 1) [1].

Penetrující poranění břicha:

1. vyšetření zraněného,
2. při hypovolemickém šoku kanylace žíly a podání náhradních roztoků,
3. sterilní krytí místa penetrace,
4. transport do nemocnice zajištěného zraněného (Schéma 2).

Tupé poranění břicha u sdruženého poranění nebo u polytraumatu:

1. neodkladné zahájení resuscitace při známkách selhání základních životních funkcí (dýchání z plic do plic s pomocí zavedeného airway, intubace a umělá plicní ventilace, nepřímá masáž srdeční, provizorní stavění zevního krvácení, zavedení kanyly a podání náhradních roztoků, stabilizovaná poloha u bezvědomého),
2. celkové vyšetření zraněného (orientačně),
3. fixace zlomenin,
4. transport do nemocnice u zajištěného zraněného s možností pokračování v resuscitační péči (Schéma 3).

Diagnostickoterapeutický postup na příjmovém místě v nemocnici:

U nestabilního zraněného pokračování v resuscitační péči (volumová resuscitace, pokud je indikována intubace a umělá plicní ventilace).

Klinické vyšetření břicha by mělo dát odpovědˇ:

• a) zda je přítomno nitrobřišní poranění,
• b) zda toto poranění vyžaduje operační intervenci.

Neodkladná laparotomie je stanovena na základě výsledku vyšetření při nálezu:

1. známky peritonitidy,
2. hemodynamické instability.

U stabilizovaného zraněného celkové vyšetření s doplněním o další diagnostické postupy:

US, MDCT, endoskopie GIT, diagnostická laparoskopie.

Na základě výsledku vyšetření je stanovena indikace operace nebo konzervativní léčby.

Indikace laparotomie

Nekompletní údaje o zraněném, nemocný s kontroverzním zhodnocením výsledku vyšetření, stejně tak i zraněných s polytraumatem nebo sdruženým poraněním kranicerebrálním může velmi komplikovat rozhodnutí, zda okamžitě operovat nebo nemocného dále sledovat [2, 3, 4, 6, 7, 8, 9]. Valitida výsledku vyšetření daná změnou nálezu při sdruženém poranění je velmi nejistá, a proto je indikována laparotomie při nemožnosti vyloučit nitrobřišní poranění. Pokroky v diagnostických metodách, tj. ultrasonografie, multidetektorová výpočetní tomografie a dále i úspěšnost neoperačních technik, drasticky změnily léčebný algoritmus včetně indikací k laparotomii [1, 2, 3, 4, 6]. Nicméně vedle absolutní indikace k laparotomii u peritonitidy a hemodynamické instability jsou i další indikační kritéria, jako jsou: a) neschopnost vyšetřit spolehlivě zraněného s penetrujícím poraněním, b) zranění se sdruženým kraniocerebrálním poraněním, s poraněním míchy, závažně intoxikovaní a dále i se sdruženým poraněním, které vyžaduje neodkladnou operaci [2].

Penetrující poranění

K indikacím laparotomie [2] u bodného poranění patří zjištění pronikajícího poranění do peritoneální dutiny, eviscerace omenta, volný vzduch prokázaný rtg vyšetřením. Role diagnostických vyšetření k rozhodnutí k operační revizi je u bodného poranění břicha limitovaná. Ultrasonografie má specificitu až 94 %, ale senzitivitu pouze 46 % [2, 3]. Hodnota MDCT nebyla u bodného poranění na rozdíl od střelných poranění vyhodnocena. Laparoskopie je nepřiměřená pro diagnózu některých poranění tenkého střeva a retroperitonea. Laparoskopie je recentně indikována u vybraných nemocných s bodným poraněním s výsledkem snížení počtu explorativních laparotomií [2]. Klinické vyšetření zůstává nejdůležitějším k rozhodnutí provedení laparotomie u bodného poranění břicha.

Střelné poranění je rutinně indikováno k laparotomii. Při podezření na poranění peritonea u střelného poranění je jednoznačnou indikací k operační revizi. U stabilního zraněného je součástí klinického vyšetření i provedení nativního snímku hrudníku a břicha a MDCT.

CT vyšetření může prokázat místo a velikosti léze, prokázat nepravé aneuryzma a dále aktivní krvácení [3, 6, 10].

Tupé poranění

U tupého poranění břicha jsou příznaky peritonitidy jednoznačnou indikací převozu na operační sál [1, 2, 3, 5, 6, 7]. Pokud jde o hemodynamickou instabilitu, u tupého poranění břicha je laparotomie indikována pro podezření nebo průkazu zdroje krvácení v dutině břišní. U dalších příčin hemodynamické nestability u polytraumatu nebo u sdruženého poranění, jako jsou zlomeniny pánve, nitrohrudní poranění, zlomeniny dlouhých kostí, je laparotomie indikována při prokázaném sdruženém nitrobřišním krvácení, které se významně podílí na instabilitě hemodynamiky. Neodkladná laparotomie je indikována na základě [2, 3, 10, 11]: a) výsledku klinického vyšetření, b) pozitivního nálezu nitrobřišní volné tekutiny při ultrasonografickém vyšetření, c) výsledku MDCT. Iniciální sonografický nález velké akumulace volné intraperitoneální tekutiny v kombinaci s nestabilitou hemodynamiky je jednoznačnou indikací k neodkladné laparotomii [3, 6, 9]. MDCT může u nitrobřišního poranění identifikovat 3 typy traumatu:

1. poranění parenchymových orgánů,
2. poranění GIT,
3. poranění ostatních anatomických struktur, jako jsou velké cévy v dutině břišní, močový měchýř, bránice. Při absenci známek hemodynamické instability nebo peritonitidy je poranění jater, sleziny, pankreatu a ledvin diagnostikované pomocí CT léčeno neoperačně. Pokud jde o diagnostický přínos CT vyšetření u tupého poranění duodena, tenkého a tlustého střeva je spojen s nálezem volné tekutiny nebo volného vzduchu. Průkaz úniku kontrastu z GIT nebo změny na poraněné části střeva (ztluštění stěny způsobené hematomem) při CT jsou již nálezy svědčící pro poranění trávicí trubice. CT prokázalo 84% senzitivitu u poranění střeva a 75% senzitivitu u poranění mezenteria [3, 5, 9, 10].

Damage control laparotomie

Damage control laparotomie je provedena u zraněného s příznaky rozvinutého hemoragického šoku a předoperačními metabolickými poruchami (acidóza – arteriální pH < 7,2, sérum laktát >5 mmol/L, deficit bazí < -15 mmol/L ), hypotermií < 35 st C a koagulopatií – prothrombinový čas a nebo parciální tromboplastinový čas > 50 %), které nepříznivě ovlivňují přežití [3, 5, 9, 10]. Je akceptována třífázová damage control intervence: 1) limitovaná laparotomie pro kontrolu krvácení a kontaminace, 2) resuscitace a poúrazová péče na jednotce intenzivní péče, 3) reoperace [3, 7, 10].

Operační technika u břišního poranění (damage control)

Játra. U velkých poranění jater zraněných s hemodynamickou nestabilitou je cílem damage control operace zastavení krvácení většinou s použitím tamponády a co nejrychlejší ukončení operace [3, 5, 10, 11].

Damage control technika s direktivní kontrolou krvácení zahrnuje po dostatečné mobilizaci jater přechodnou kontrolu krvácení kompresí jater nebo dočasnou vaskulární okluzí: 1) hepatotomii se selektivním podvazem krvácející cévy, 2) debridement se selektivním podvazem cévy, 3) rychlý resekční debridement, 4) větší resekci jater provést s odstupem u vybraných zraněných.

U rozvinuté koagulopatie je vedle vaskulární exkluze a cíleného zavedení cévní svorky s následným podvazem provedení alternativní technikou použití hlubokých horizontálních matracových stehů na obou stranách lacerace jater s vyplněním defektu částí omenta. Ke kontrole krvácení jsou hlavní části techniky použití tamponády absorbovatelným meshem nebo perihepatický packing pomocí břišních roušek. K provedení perihepatického packingu je důležitá předchozí dostatečná mobilizace jater.

Slezina. U poranění sleziny s rozsahem od III. do V. stupně zůstává splenektomie nejbezpečnější volbou u damage control postupu. U poranění I. a II. stupně s rupturou pouzdra je metodou volby záchovná operace sleziny s použitím lokálních hemostyptik, vložených pod absorbovatelný mesh.

Slinivka břišní. Poranění parenchymu pankreatu bez postižení vývodu lze ošetřit přiložením omenta [4, 7, 10]. Inzerci uzavřené sací drenáže lze odložit až na reoperaci. Protětí vývodu vlevo od mezenterických cév, kdy nejsou postiženy cévy sleziny, lze ošetřit tamponádou a drenáží. Distální pankreatektomii se splenektomií lze provést opět jako odložený výkon při reoperaci. Rozsáhlé poranění parenchymu nebo vývodu v oblasti hlavy pankreatu lze ošetřit též tamponádou a drenáží, s cíleným stavěním krvácení z cév pankreatu s mezentericko-portálních cév. Indikace duodenopankreatektomie je obvykle součástí odloženého výkonu po stabilizaci při reoperaci. Optimální postupu a lepší výsledky u pankreatikoduodenálních poranění jsou spojena s kratším operačním časem a s jednoduchou a rychlou technikou damage control chirurgie (DCS), v porovnání s primárním definitivním chirurgickým postupem.

Gastrointestinální trakt. U poranění duodena jako součásti poranění hlavy pankreatu je exkluze pyloru s antekolickou gastroenteroanastomózou metodou volby. U nemocných s limitovaným počtem penetrujících poranění střeva je doporučeno provedení rychlé jednovrstevné sutury zabírající celou šíři stěny střevní. U vícečetných velkých perforací v rozsahu krátkého segmentu střeva je indikována segmentální resekce s použitím staplerové techniky k uzávěru a provedení anastomózy nebo stomie až při reoperaci u stabilizovaného zraněného, a to v průběhu 12–72 hodin [2, 4, 8].

Nitrobřišní velké cévy. U nemocných s vícečetnými poraněními nitrobřišních orgánů a cév horní poloviny dutiny břišní je signifikantní poranění v oblasti truncus coeliacus ošetřeno dočasnou ligaturou. Poranění ledvinné tepny je nejlépe ošetřeno jejím podvazem s nefrektomií při fyziologickém nálezu na druhé ledvině a současném výskytu sdružených vícečetných poranění. Zavedení intraluminálního shuntu je indikováno při poranění horní mezenterické tepny nebo zevní ilické tepny.

Intraabdominální packing. U zraněného s těžkým šokem, hypotermií a acidózou, s následnou koagulopatií, je přijatelným postupem zavedení nitrobřišního packingu [2 ]. Nitrobřišní packing se ukázal jako použitelný při koagulopatii spojené s nutností extenzivní disekce v retroperitoneu nebo v pánvi. Na závěr je proveden dočasný uzávěr laparotomie nebo laparostomie. Relaparotomie je vždy indikována až u stabilizovaného zraněného. Při reoperaci je cílem odstranění tamponády, odstranění hematomu a definitivní ošetření poraněného orgánu a poranění, která nebyla diagnostikována při primární revizi. Pokud lze, je výkon ukončen definitivním uzávěrem laparotomie.

Neoperační léčba poranění parenchymových orgánů

Neoperační léčba tupého poranění parenchymových orgánů dutiny břišní u hemodynamicky stabilních nemocných se stala standardem především u poranění jater, sleziny i pankreatu [3, 6, 7, 11, 12]. Současné údaje uvádějí u neoperační léčby poranění jater úspěšnost až u 92 % nemocných léčených konzervativně [3, 6]. Intervenci pro vzniklé komplikace vyžadovala poranění IV. nebo V. stupně (podle klasifikace AAST = American Association for Surgery of Trauma). Většina poranění jater je spojena s krvácením z poraněných větví jaterních žil, kde je nízký tlak (3–5 cm H₂O). Krvácení se proto většinou zastaví vytvořením koagula v místě disrupce. Mezi základní kritéria pro neoperační postup u poranění nitrobřišních parenchymových orgánů patří: 1) hemodynamická stabilita s nebo bez minimální volumové resuscitace, pokud jde o nitrobřišní poranění, 2) nejsou známky peritoneálního dráždění při klinickém vyšetření, 3) pomocí MDCT je stanoven stupeň poranění (nejčastěji I.–III. stupeň), 4) nebylo prokázáno sdružené intraperitoneální nebo retroperitoneální poranění vyžadující operační revizi, 5) nejsou známky aktivního krvácení z poraněného orgánu s limitovaným množstvím krve v dutině břišní (do 300 ml) [3, 6, 11]. Z dalších léčebných postupů, které rozšiřují počet neoperovaných zraněných, je jednak intervenční radiologie s možností angioembolizace u poranění jater a sleziny a dále endoskopická retrográdní pankreatikografie (ERCP) se stentáží při poranění žlučových cest. Mezi prediktivní faktory [11], které mohou rozhodnout o selhání konzervativního postupu u poranění solidních orgánů, patří: 1) hladina laktátu při příjmu, 2) výsledek skóre rozsahu poranění, 3) nezbytnost podání transfuzí, 4) množství podaného krystaloidního roztoku, 5) pokles hematokritu v první hodině po přijetí.

Neoperační léčba tupého poranění parenchymových orgánů má svá úskalí: a) opožděná diagnostika sdružených poranění GIT, která lze přehlédnout nebo nediagnostikovat pomocí zobrazovacích metod (MDCT u poranění střeva a mezenteria má senzitivitu 87–95 % a specificitu 48–84 % [4, 12], b) vyšší riziko vzniku komplikací u poranění s vyšším stupněm, jako je recidivující krvácení, infekce, u poranění jater biliární komplikace, cévní komplikace (arteriovenózní píštěle, hemobilie), abdominální kompartment syndrom a rozvoj poúrazové pankreatitidy [3, 4, 7, 8, 12].

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.,

Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e–mail: vyhnanek@fnkv.cz