Laparoskopie čistým transgastrickým NOTES přístupem v porovnání s klasickou laparoskopií

Súhrn

Úvod:
NOTES – z anglického Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – je nová experimentální operační technika využívající k přístupu do dutiny břišní přirozené otvory těla. Při NOTES přístupu nedochází k porušení kůže a stěny břišní. Na Chirurgické klinice FN v Plzni se metodou NOTES zabýváme od roku 2008, kdy byl proveden první experiment na zvířeti metodou hybridního NOTES.

Metodika:
Prospektivní studie provedená na experimentálním sále zvířetníku LF UK v Plzni na praseti domácím. Výkony provedené v celkové anestezii. 15 zvířat operováno metodou transgastrický čistý NOTES s použitím dvoukanálového endoskopu. Gastrotomie provedená pomocí jehlového nože a uzávěr gastrotomie pomocí OTSC klipu. 15 zvířat kontrolní skupiny – klasická laparoskopie provedena přes 14mm port s použitím dvoukanálového endoskopu. Během 14 dnů klinického sledování prováděné sonografické kontroly, odběry vzorků na biochemické a mikrobiologické vyšetření. Po 14 dnech provedena pitva se zaměřením na infekční komplikace.

Výsledky:
Transgastrický čistý NOTES přístup operování v porovnání s klasickou laparoskopií vykazuje obdobné výsledky. Zánětlivá komplikace hojení kožní rány zaznamenána u 6 zvířat operovaných klasickou laparoskopií. Během klinického sledování a sonografického vyšetření u obou skupin nebylo zaznamenáno infekční ložisko v dutině břišní a stejně tak při pitvě.

Závěr:
Provedení laparoskopie pomocí čistého transgastrického NOTES přístupu při současném technickém vybavení je velmi obtížné, ale je možné. Rozvoji NOTES přístupu a jeho zavedení do klinické praxe zatím brání nedokonalé technické vybavení.

Klíčová slova:
NOTES – laparoskopie – experiment na zvířeti

Studie vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NS 10241

ÚVOD

NOTES – z anglického Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – je nová metoda operačního přístupu, kdy je operace v dutině břišní prováděna přes přirozené otvory těla bez porušení kůže a břišní stěny. Výhodou této metody má být provedení operace bez jakékoli kožní rány a tím odstranění možných komplikací při hojení rány kůže a stěny břišní, jako je vznik viditelné kožní jizvy nebo kýly. Operační přístup k orgánům dutiny břišní metodou NOTES se nejčastěji volí transgastricky, méně často transvaginálně, přes tlusté střevo, přes močový měchýř nebo kombinovaně přes tyto orgány. Očekává se spektrum operačních výkonů obdobný jako u laparoskopických operací – diagnostická laparoskopie s možností odběru vzorků, cholecystektomie, appendektomie, spojkové operace na gastrointestinálním traktu a i složitější resekční výkony v dutině břišní.

Jedná se o metodu experimentální s očekáváním velkého rozvoje. Prováděný systematický výzkum ve světě zprvu po experimentech na zvířatech má již výsledky, které naznačují, že operace prováděné přes žaludek, tlusté střevo či vaginu jsou ještě méně zatěžující než laparoskopické operace. Jsou již publikovány výsledky operovaných lidských pacientů metodou NOTES. V České republice zatím neprošla metoda NOTES fází experimentu na zvířeti.

MATERIÁL A METODA

Prospektivní studie provedena na experimentálním sále zvířetníku LF UK v Plzni na praseti domácím váhy od 25 do 35 kg. Výkony prováděny v celkové anestezii. (Premedikace: 5 mg/kg Azaperonu a 2,5 mg Atropinu. Úvod do anestezie: 6–10 mg/kg Pentobarbitalu a 10–20 mg Ketaminu. Provedena orotracheální intubace. Anestezie udržována během operace kontinuální infuzí Pentobarbitalu 6–12 mg/kg a analgezie každé 3 hod. bolusem Buprenorphinu 0,3 mg. K relaxaci použit Alloferin 10–15 mg/kg. Během výkonu použit oxid dusný k analgezii, monitorizace EKG.)

Po endotracheální intubaci v celkové anestezii zvážení jedinců, změření teploty bezkontaktním teploměrem (Voltcraft IR650), proveden odběr vzorků žilní krve (LE, CRP, Hemokultura), výplach orofaryngeální dutiny 50 ml fyziologického roztoku a odebrány vzorky na bakteriologii z orofaryngu, poté u části jedinců proveden výplach žaludku fyziologickým roztokem (4 litry) nasogastrickou sondou a obsah odsát a odebrány vzorky na bakteriologii, poté provedeno sonografické vyšetření břicha a až poté zaveden sterilní dvou-kanálový gastroskop (Olympus GIF Q160), bioptické kanály před zavedením endoskopu propláchnuty fyziologickým roztokem a odběr bakteriologie z proplachu. Endoskopující tým má sterilní rukavice a oblečení, všechny nástroje jsou sterilní. Otvor v žaludku proveden pomocí jehlového nože (Olympus) za pomocí elektrokoagulace a dále otvor v žaludku u některých jedinců dilatován endoskopickým balonkem (Olympus). Poté endoskop zaveden do dutiny břišní a provedena explorace dutiny břišní. Následné vysunutí endoskopu zpět do žaludku a uzavření žaludku s pomocí aplikace OTSC (Over-The-Scope-Clip, Ovesco) klipů. Dále odstranění endoskopu.

Kontrolní skupina obdobně jako u sledované skupiny v celkové anestezii, odběr vzorků žilní krve na biochemické a mikrobiologické vyšetření před výkonem a provedení sonografie dutiny břišní. Dále sterilně pomocí jednorázové Verressovy jehly (Olympus) insuflace vzduchu do dutiny břišní a zavedení jednorázového 14mm portu (Olympus). Sterilním dvou-kanálovým gastroskopem po výplachu pracovních kanálů a odběru bakteriologie z výplachu provedena explorace dutiny břišní přes port. Po odstranění endoskopu, desuflaci a odstranění portu provedena sutura stěny a kůže.

V následujících dvou týdnech po výkonu zvířata obou skupin klinicky sledována. 1., 3., 7., a 10. den zvážení jedinců, změření teploty, proveden odběr vzorků žilní krve (Le, CRP) a provedeno sonografické vyšetření břicha. Tato vyšetření prováděna v dostatečné analgosedaci. 14. den zvířata v celkové hluboké anestezii usmrcena dávkou kardioplegického roztoku a provedena sekce se zaměřením na možné infekční komplikace, proveden stěr z dutiny břišní na bakteriologické vyšetření. O zvířata pečováno v souladu s veškerými zákony České republiky včetně zákona o ochraně pokusných zvířat – zákon č. 246/1992 Sb.

VÝSLEDKY

Celkem ve studii bylo sledováno 30 zvířat počáteční hmotnosti od 27 do 32 kg. 15 jedinců operováno metodou čisté transgastrické NOTES a 15krát kontrolní skupiny klasickou laparoskopií s pomocí flexibilního endoskopu zavedeného přes 14mm port. 3 jedinci vyřazeni ze studie a nahrazeni stejným počtem – ve 2 případech nebylo možné projít endoskopem přes jícen vzhledem k malé velikosti zvířete, 1krát na počátku výrazné nachlazení zvířete. U 5 jedinců operovaných metodou čisté transgastrické NOTES prováděny výplachy žaludku jako příprava před vyšetřením a u 10 postupováno bez přípravy. U obou skupin prokázána bakteriologicky kontaminace dutiny břišní během operačního výkonu, ale dále bez celkových klinických známek infekčních komplikací a bez průkazu infekční komplikace v dutině břišní klinicky s negativním výsledkem bakteriologického vyšetření odebraného při pitvě. U skupiny s výplachem žaludku v průměru o 17 minut delší čas výkonu a vzhledem k většímu naplnění tenkých kliček byla obtížnější orientace v dutině břišní. Vzhledem k jednoduchosti výkonu (byla provedena jen NOTES laparoskopie s odběrem vzorků) nebyl použit overtube. Během jednotlivého výkonu metodou čisté transgastrické NOTES jen 2krát zaváděn endoskop, 1krát provedení laparoskopie transgastricky, poté endoskop vytažen a na distální konec endoskopu připojen nástavec s klipem a po zasunutí endoskopu zpět do žaludku uzavření gastrotomie OTSC klipem. U 5 jedinců provedena gastrotomie jehlovým nožem do 5 mm délky a následná dilatace balonkem u 10 jedinců jen gastrotomie délky 15–20mm jehlovým nožem bez dilatace balonkem (Obr. 1).

U skupiny bez dilatace gastrotomie balonkem bylo jednodušší provedení uchopení okrajů gastrotomie a následné uzavření gastrotomie klipem, operační čas v průměru kratší o 7 minut u skupiny bez dilatace. U všech 15 jedinců provedena gastrotomie jehlovým nožem bez poranění vnitřních orgánů. U skupiny transgastrického čistého NOTES přístupu i u skupiny klasické laparoskopie po probuzení po operaci všichni jedinci do 5 hodin pijí a přijímají potravu. Přírůstek váhy a vývoj hmotnosti v průběhu 14 dnů u jedinců sledované a kontrolní skupiny srovnatelný (Graf 1, 2), obdobně i průměrná hladina leukocytů (Graf 3).

V průběhu 14 dní sledování bez klinických známek zánětu. Bez výrazného zvýšení teploty. Během sonografického sledování nebyla nalezena větší kolekce tekutiny v dutině břišní, bez známek změn na orgánech dutiny břišní u sledované i kontrolní skupiny. Po 14 dnech sledování provedena pitva. Ve skupině NOTES u všech 15 jedinců zhojena gastrotomie (Obr. 2, 3) a v dutině břišní normální nález. Ve 2 případech nenalezen klip uzavírající gastrotomii, ale gastrotomie zhojena. V 1 případě větší množství serózní tekutiny v dutině břišní. V kontrolní skupině při pitvě v 15 případech normální nález v dutině břišní. V 6 případech kožní rána po uzávěru otvoru po portu s hnisáním a dehiscencí kůže.

DISKUZE

Uběhlo již 7 let od první publikace, kdy Kalloo poprvé představil myšlenku operování přes přirozené otvory těla s pomocí flexibilního endoskopu bez kožní jizvy [1] a popsal metodu transgastrické peritoneoskopie. Zrodil se termín NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, ale zatím se nekoná očekávaná revoluce v přístupu k operovaným orgánům přes přirozené otvory těla. Gastroenterologové a endoskopující chirurgové publikují různé způsoby operací přístupem přes vaginu, žaludek, střevo, jícen a močový měchýř na zvířecích modelech [2–12]. V souladu s těmito studiemi i naše studie nepopisuje předpokládané obávané infekční komplikace v dutině břišní při perforaci gastrointestinálního traktu a také nepopisuje kontaminaci dutiny břišní endoskopem s rozvojem infekčních komplikací. Při experimentu metodou čistého transgastrického NOTES přístupu i bez použití antibiotik nebyl zaznamenán rozvoj infekčních komplikací. Při dobrém nácviku je možný přístup přes stěnu žaludku přímo jehlovým nožem. Tento způsob je možný v experimentu na zvířeti, ale v humánní medicíně je jistě značně rizikový. Jsou již vymyšleny a vyrobeny první prototypy overtubu s možností bezpečného proniknutí přes stěnu žaludku s následnou dilatací a možností odsávání obsahu žaludku a insuflace vzduchu do dutiny břišní, ale zatím nejsou na běžném trhu. Stejně tak uzavření gastrotomie je zatím bezpečně možné jen s pomocí OTSC overklipu, který je ale neodstranitelný a po uzávěru zůstává na stěně žaludku a výhledově může po uvolnění putovat gastrointestinálním traktem s možností komplikací při uváznutí. Současné endoskopy jsou určeny jen pro intraluminální použití a nejsou schváleny k provádění výkonů extraluminálně. Náš experiment potvrzuje očekávání velmi nízké operační zátěže a velmi rychlého zotavení po provedení NOTES přístupu. Již 4 roky jsou publikovány první zkušenosti s provedením cholecystektomie NOTES transvaginálním hybridním přístupem u lidí [13,m14], ale přesto je metoda NOTES stále metodou experimentální. Jediný výkon prováděný v rutinní praxi splňující kritéria čistého NOTES přístupu je zatím jen endoskopicky založená pseudocystogastrostomie. Tento výkon se na našem pracovišti začal provádět již mnoho let před zrozením pojmu NOTES. Většina pracovišť zabývajících se NOTES přístupem se nyní orientuje na hybridní transvaginální přístup s pomocí rigidních přístrojů a nástrojů používaných při laparoskopii [15], ale tento přístup nesplňuje kritéria NOTES operování, nejedná se o endoskopický přístup, ale o transvaginální hybridní laparoskopii – NOS (natural-orifice-surgery).

ZÁVĚR

Vzhledem k dostupnému technickému vybavení je provedení laparoskopie čistým transgastrickým NOTES přístupem velmi obtížné, ale je možné. V porovnání s klasickou laparoskopií jsou výsledky čistého transgastrického NOTES přístupu v experimentu na zvířeti srovnatelné. Nedokonalé technické vybavení zatím brání zavedení této metody do humánní medicíny a při současném dostupném vybavení není možné provádět větší operační výkony čistým transgastrickým NOTES přístupem.

Studie vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NS 10241

MUDr. Vladimír Veselý

Útušice 170

332 09, Útušice

e-mail: vesely@fnplzen.cz