Poranenie brušnej steny cudzím telesom s neskorou perforáciou GITu

Injury to the abdominal wall by a foreign body with a late perforation of the GIT

The authors present the case of a patient with an abdominal puncture wound who developed, in two weeks, perforation of the colon with an unrecognized foreign body in the abdominal cavity.

Key words:
abdominal puncture wound – late perforation of the bowel with glass

Autori: J. Hanzel; J. Horňák; A. Krausko; M. Mokrý
Pôsobisko autorov: Chirurgické oddelenie MN Zlaté Moravce, primár: MUDr. J. Hanzel
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 8, s. 433-437.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Autori prezentujú kazuistiku pacienta s bodným poranením prednej brušnej steny, u ktorého došlo po dvoch týždňoch k perforácii hrubého čreva nepoznaným cudzím telesom v dutine brušnej.

Klúčové slová:
bodné poranenie brušnej steny – pozdná perforácia čreva

ÚVOD

Perforačná náhla príhoda brušná s následným rozvojom peritonitídy je aj napriek pokrokom v chirurgii a intenzívnej medicíny stále spojená s vysokým rizikom úmrtnosti. Podľa literárnych údajov sa letalita pohybuje v rozmedzí 15–30 %, bez ohľadu na etiológiu vzniku [1, 2]. Liečba ťažkej intraabdominálnej infekcie predstavuje stále výzvu tak pre chirurgov, ako i pre lekárov, zaoberajúcich sa intenzívnou starostlivosťou [3].

Najťažší priebeh je u sterkorálnych peritonitíd vzniknutých na podklade perforácie ľavej strany kolonu. Riziko narastá u pacientov vyšších vekových skupín, kde ku komplikáciám vzniknutým na podklade systémovej zápalovej reakcie pri zápale pobrušnice pristupuje dekompenzácia chronických ochorení. Priebeh peritonitídy je závislý od veku nemocného, pridružených komorbidít a charakteru infekčného agens v dutine brušnej. Mortalita a morbidita sa výrazne zvyšuje v prípade rozvinutia sepsy a multiorgánového zlyhania [4 ].

Kazuistika

69ročný pacient prijatý dňa 23. 6. 2011 na chirurgické oddelenie s 2 dňovou anamnézou bolestí brucha v oblasti pupka a ľavého podbruška, zvracanie, zástava vetrov, teplota 38 °C.

Klinickým vyšetrením brucha zisťujeme známky peritoneálneho dráždenia v oblasti ľavého hypogastria, neprítomná rezistencia, per rectum vyšetrenie bez patológie. V oblasti ľavého reberného oblúka zhojená rana asi 2 cm. Anamnesticky zisťujeme, že 10. 6. – t.j. pred dvomi týždňami, spadol v ebriete cez sklenené dvere v pohostinstve. Rana spontánne zhojená.

Laboratórnym vyšetrením verifikujeme leukocytózu l2,6, CRP 151,56,etanol 2,05. Na rtg natívnom snímku brucha známky PNP a hladiniek v ľavom hypogastriu.

Ileus na RTG snímke
Fig. 1: Ileus in an X-ray image — **Obr. 1. Ileus na RTG snímke Fig. 1: Ileus in an X-ray image**

Sonografické vyšetrenie verifikuje voľnú tekutinu v dutine brušnej a známky ileózneho stavu. Po predoperačnej príprave prevedená laparotomia, pri ktorej nachádzame purulentnú peritonitis v cavum Douglasi s dvojitou perforáciou sigmy sklom veľkosti skoro 9 cm. (Obr. 2., 3., 4.)

Perforovaná sigma sklom
Fig. 2: Perforation of the sigmoid colon with glass — **Obr. 2. Perforovaná sigma sklom Fig. 2: Perforation of the sigmoid colon with glass**

Perforačný otvor na sigme
Fig. 3: Perforation hole in the sigmoid colon — **Obr. 3. Perforačný otvor na sigme Fig. 3: Perforation hole in the sigmoid colon**

Úlomok skla
Fig. 4: The fragment of glass — **Obr. 4. Úlomok skla Fig. 4: The fragment of glass**

V oblasti pôvodnej rany v ľavom hypochondriu nachádzame v prednej brušnej stene ešte úlomok skla asi 3 cm. Pôvodný otvor bol zo strany dutiny brušnej zalepený omentom. Ostatný nález bol negatívny. Prevedená dôkladná toaleta dutiny brušnej Betadinom a konštruovaná axiálna sigmostomia s antepozíciou perforovanej časti. Pooperačný priebeh kľudný, operačná rana zhojená per primam intentionem.

Po zhodnotení RTG natívneho snímku nachádzame v ľavom hypogastriu cudzie teleso (Obr. 5.)

Sklo v ľavom hypogastriu
Fig. 5: Glass in the left hypogastrium — **Obr. 5. Sklo v ľavom hypogastriu Fig. 5: Glass in the left hypogastrium**

Dňa 18. 8. 2011 zrušená kolostomia a obnovená kontinuita čreva anastomózou end to end. Zhojený per primam intentionem. Pacient je odvtedy bez ťažkostí.

Diskusia

Aj keď ide o pacienta, ktorý si bolesti tlmil alkoholom, predsa len dva týždne po úraze s veľkým úlomkom skla v dutine brušnej mu muselo spôsobovať ťažkosti, rovnako tak úlomok asi 3 cm v prednej brušnej stene musel spôsobovať pri pohyboch bolesti. Napriek tomu sa dostavil na ošetrenie až pri vzniku komplikácie. Cudzie teleso voľne putovalo v dutine brušnej bez poranenia čreva l3 dní. Je zaujímavé, že sa ťažkosti prejavili až po takom dlhom čase a to až perforáciou s peritonitídou.

Záver

Peritonitídy vzniknuté v dôsledku perforačnej náhlej príhody brušnej sú stále život ohrozujúcim klinickým stavom, spojeným s vysokou morbiditou a letalitou a vysokým percentom ranových komplikácií [ 5]. Samostatná skupina gerontologických pacientov predstavuje vzhľadom k častým, závažným komorbiditám výrazne rizikovú skupinu. Pri operačnom riešení sa u nich uprednostňuje čo najšetrnejší a najrýchlejší operačný výkon, za ktorý je vytvorenie kolostómie považované [6 ].

MUDr. Jozef Hanzel

Hlavná 37

951 73, Jelenec

e-mail: hanzel701@gmail.com

Zdroje

1. Koperna T, Schultz F. Relaparotomy in peritonitis. Prognosis and treatment of patiens with persisting intraabdominal infection. World J Surg 2000;24:32–37.

2. Lamme B, Boermeerester A, Reitsma B, Waahler W et al. Meta-analysis of relaparothomy for secondary peritonitis. British Journal of Surgery 2002;89:1516–1524.

3. Opmeer B, Boer K, Reitsma B et al. Coast of relaparotomy on-demand versus planned relaparotomy in patiens with severe peritonitis. Critical care 2010;14:R97.

4. Vyhnánek F. Urgentní nitrobřišní operace v sepsi. Medical Tribune 20/2008.

5. Novák P, Liška V, Brabec M, Kulda J, Třeška V. Hodnocení prognózy téžké sekunární peritonitidy. Rozhl v chirurgii 2011; 10:543–548.

6. Slaninka I, Páral J, Chobola M, Motyčka V, Ferko A. Peritonitidy způsobené perforací trávicí trubice – analýza gerontologické skupiny pacientů. Rozhl v chirurgii 2011;11:656–661.