Retrospektívna analýza krátkodobých a strednodobých výsledkov perkutánnej endovaskulárnej liečby pacientov s aneuryzmou abdominálnej aorty

Souhrn

Úvod:
Endovaskulárna liečba aneuryziem abdominálnej aorty (AAA) je moderný, v porovnaní s konvenčnou otvorenou chirurgickou liečbou menej invazívny terapeutický postup, s krátkodobou nižšou morbiditou a mortalitou. Cieľom retrospektívnej analýzy bolo stanovenie bezpečnosti, technickej úspešnosti, krátkodobých a strednodobých výsledkov u pacientov indikovaných na elektívne plne perkutánne endovaskulárne riešenie aneuryzmy brušnej aorty (PEVAR).

Materiál a metodika:
Medzi 1/2009 až 8/2012 absolvovalo 116 pacientov elektívny PEVAR (M:Ž 104:12, vek: 71±9 rokov, maximálny AAA diameter 60±14 mm). Všetci pacienti boli riešení v lokálnej anestézie plne perkutánnym prístupom cestou arteria femoralis communis. Hodnotený bol bezprostredný technický úspech implantácie, ako aj výskyt komplikácií a potreba opakovaných intervencií v 30–dňovom a 1–ročnom sledovaní.

Výsledky:
U 115/116 pacientov s AAA (99,1 %) sme zaznamenali bezprostredný technický úspech po PEVAR, bez potreby konverzie na otvorený chirurgický prístup, u 1 pacienta (0,9%) bol výkon z technického hľadiska neúspešný pre anatomickú nepriaznivosť artériového riečiska. Mortalita v 30-dňovom sledovaní bola 2,6 % (3 pacienti), počas 1-ročného obdobia 8,6% (10 pacientov), bez príčinnej súvislosti s implantáciou stentgraftu. Prežívanie bez závažných komplikácií (úmrtie, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, reintervencia, závažná ischemická komplikácia) bolo v ročnom sledovaní 85 % (98/115).

Záver:
Endovaskulárna liečba AAA je v súčasnosti hodnotená ako bezpečný, dobre zvládnuteľný výkon spojený s nízkou mortalitou a akceptovateľným výskytom komplikácií u správne indikovaných pacientov. Perkutánny prístup umožňuje rozšírenie indikácií aj pre skupinu najrizikovejších polymorbídnych pacientov. Technická realizovateľnosť a adekvátny periprocedurálny manažment sú nevyhnutné pre ďalšiu redukciu nežiaducich komplikácií po PEVAR.

Kľúčové slová:
aneuryzma abdominálnej aorty – endovaksulárna liečba – stentgraft – perkutánny prístup

Úvod

Aneuryzma abdominálnej aorty je relatívne časté ochorenie vo vyššom veku, a to predovšetkým v mužskej populácii, spojené s vysokou mortalitou a morbiditou. Väčšina aneuryziem je asymptomatických (75 %) a prejaví sa väčšinou až ruptúrou (RAAA), ktorá je spojená s vysokou celkovou i perioperačnou mortalitou a je významnou príčinou náhleho úmrtia [1,2]. Mortalita RAAA sa pohybuje medzi 65–85 % a asi 50 % pacientov zomrie predoperačne [1,2]. Perioperačná mortalita pre ruptúru sa pohybuje v rozmedzí 30–94%, v kontraste s elektívnymi operáciami s mortalitou 1,1–7 % [2–8]. Cieľom starostlivosti o pacientov s AAA je teda prevencia ruptúry, a to včasnou diagnostikou a elektívnou liečbou.

V roku 1951 Charles Dubost prvý krát realizoval úspešný a dlhodobo účinný chirurgický zákrok pre AAA – resekciu brušnej AAA s použitím homograftu. Od tej doby sa výkony na AAA stali významnou časťou cievne – chirurgických procedúr [9]. S cieľom znížiť perioperačnú mortalitu a morbiditu a rozšíriť indikačné kritériá pre liečbu AAA i na pacientov s vysokým operačným rizikom, u ktorých bola chirurgická liečba sprevádzaná vysokou mortalitou a morbiditou, bola od roku 1991 do klinickej praxe zavedená endovaskulárna liečba aneuryzmy abdominálnej aorty nezávisle na sebe Volodosom a Parodim. V porovnaní s chirurgickou liečbou je endovaskulárna liečba menej invazívna a menej hemodynamicky zaťažujúca [10].

Hlavnou indikáciou k liečbe AAA je hroziaca ruptúra ako najzávažnejšia komplikácia, ktorá neliečená väčšinou končí fatálne [5,6,11]. Za najvýznamnejší prediktívny faktor ruptúry je považovaný maximálny priemer AAA (12) (Tab. 1).

Materiál a metodika

Predmetom retrospektívnej analýzy je 116 za sebou nasledujúcich pacientov hospitalizovaných na Oddelení kardiológie a angiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave v období od 1/2009 do 8/2012, u ktorých bol na Oddelení diagnostickej a intervenčnej rádiológie NÚSCH realizovaný elektívny PEVAR. Indikáciou na výkon bol diameter abdominálnej aorty ≥ 5,0 cm, alebo nárast diametra o ≥ 0,5 cm počas 6 mesiacov, alebo prítomnosť penetrujúceho aortálneho ulkusu.

Pacienti boli odoslaní do angiologickej ambulancii vaskulárneho centra s cieľom zváženia realizácie PEVAR, buď vzhľadom k prítomnosti závažných komorbidít, alebo s ohľadom na preferencie pacienta. Poukázaní boli väčšinou z lôžkových pracovísk cievnej chirurgie, zo spádových angiologických ambulancií, zo spádových ambulancií cievnej chirurgie a z gastroenterologických ambulancií. Následného rozhodovacieho procesu o spôsobe liečby sa zúčastňuje angiológ a intervenčný rádiológ, v prípade náročného anatomického nálezu, respektíve výrazne komplikovaného klinického stavu, resp. v prípade zmeny preferencie spôsobu liečby zo strany pacienta, je do diskusie prizývaný cievny chirurg.

Implantácia stentgraftov (Endurant) bola realizovaná v lokálnej anestéze kompletne perkutánnym prístupom, technikou preclose, ktorá využíva na uzatvorenie princíp sutúry pomocou Prostar XL alebo ProGlide uzatváracieho systému (Abbott Vascular, US). Vo všetkých prípadoch išlo o implantáciu bifurkačného stentgraftu.

Analyzované boli demografické údaje pacientov (vek, pohlavie, BMI, komorbidity, rizikové faktory), dáta spojené s intervenčným výkonom (typ výkonu, veľkosť aneuryzmy, použitý typ graftu, primárna konverzia na chirurgický výkon, úspech výkonu, periprocedurálna mortalita a morbidita) a sledovanie po výkone (dĺžka hospitalizácie, výskyt endoleaku, nutnosť sekundárnej konverzie na chirurgickú intervenciu, postprocedurálna mortalita a morbidita). Pacienti boli sledovaní klinicky a pomocou CT angiografie v intervale 30 dní, 6 mesiacov, 1 rok po výkone. Ako závažné komplikácie boli hodnotené mortalita, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, potreba reintervencie, resp. závažná ischemická komplikácia spojená s PEVAR.

Anatomické indikácie endovaskulárnej liečby AAA

Morfológia aneuryzmy a iliakálneho riečiska bola hodnotená na základe CT angiografického zobrazenia (Toshiba Aquilion ONE) a merania vybraných parametrov subrenálnej aorty a  výduťou iliakálneho riečiska (Obr. 1). Hodnotí sa proximálny krčok, uhol medzim pozdĺžnou osou proximálneho krčka a pozdĺžnou osou aneuryzmy, vak výdute, oblasť bifurkácie, distálny krčok a šírenie na iliakálne tepny. Najvýznamnejšími parametrami, ktoré ovplyvňujú možnosť endovaskulárnej liečby z technického hľadiska sú dĺžka proximálneho krčka a angulácia subrenálnej aorty. Ďalšími všeobecnými morfologickými kritériami sú nekonický proximálny krčok bez kalcifikácií a nástenného trombu, iliakálne tepny bez výrazného vinutia alebo stenóz (aspoň jednostranne), priemer vonkajších iliakálnych tepien viac ako 8 mm alebo 6–8 mm u tepien bez kalcifikácií.

Štatistické metódy

Všetky kontinuálne premenné sú prezentované ako priemer ± SD. Normálne rozdelenie súboru bolo testované Kolmogorovým-Smirnovovým testom. Na porovnanie hodnôt sme použili t-test pre kontinuálne údaje, resp. Mann-Whitneyov test. Pre všetky analýzy sme hodnotu p<0,05 považovali za štatisticky významnú.

VÝSLEDKY

Endovaskulárny výkon pre AAA sme realizovali u 116 pacientov. Základné demografické a anatomické charakteristiky pacientov sú uvedené v Tab. 2. Rizikové faktory a komorbidity pacientov sú uvedené v Tab. 3. Z komorbidít bol prítomný vysoký výskyt artériovej hypertenzie (93 %) a dyslipidémie (85 %), z rizikových faktorov, podobne ako v iných štúdiách, fajčenie (88 %).

Priemerná dĺžka hospitalizácie pacientov po PEVAR bola 7,5±4 dňa (celkové rozmedzie 2–30 dní). U 115 pacientov (99,1 %) sme zaznamenali bezprostredný technický úspech výkonu – stentgraft bol úspešne implantovaný. Len u 1 pacienta (0,9 %) bola pri endovaskulárnom výkone nemožná implantácia stentgraftu – technický neúspech – pre anatomickú nepriaznivosť artériového riečiska. V jednom prípade pre nedostatočný perkutánny uzáver v postintervenčnom období arteria femoralis communis a pretrvávajúcimi prejavmi krvácania bol potrebný chirurgický spôsob uzáveru. V priebehu hospitalizácie sme nezaznamenali úmrtie, infarkt myokardu (IM), ani cievnu mozgovú príhodu (CMP). Závažná anémia s potrebou hemosubstitúcie sa vyskytla u 12 pacientov (10 %). U jedného pacienta sa v priebehu 12 hodín od implantácie rozvinulo akútne prerenálne zlyhanie v dôsledku prekrytia odstupov renálnych artérií telom stentgraftu s potrebou prechodnej dialýzy a neskoršej chirurgickej revízie – splenorenálny bypass. U jedného z pacientov sa postupne v priebehu 48 hodín rozvinuli príznaky akútnej intestinálnej ischémie riešenej operačne. Febrility ≥ 38°C sme postupne postprocedurálne zaznamenali u 49 pacientov (42 %), priemerný vzostup CRP po výkone bol 166±92 mg/l.

Najčastejšou komplikáciou bol výskyt pseudoaneuryzmy (PSA) v oblasti punkčného miesta - arteria femoralis communis (29 PSA/232 punkcií – 13 %). V 6 prípadoch (21 %) došlo k uzáveru konzervatívne – lokálnou kompresiou, v 20 prípadoch (69 %) sa dosiahol uzáver intrakavitárnou perkutánnou aplikáciou trombínu, v 3 prípadoch (10 %) bola nutná pre ošetrenie chirurgická revízia.

V 30–dňovom postintervenčnom období došlo k úmrtiu troch pacientov (2,6 %), bez priameho vzťahu s endovaskulárnym výkonom – 1krát v dôsledku akútnej pankreatitídy, 1krát v dôsledku komplikácií po operácii adenoCa sigmy (PEVAR realizovaný prednostne pred plánovanou laparotómiou a operáciou adenoCa sigmy hrubého čreva v celkovej anestéze podľa odporúčania chirurga), 1krát pre CMP (v spádovom zdravotníckom zariadení s 3 – týždňovým odstupom po implantácii stentgraftu). V 30 – dňovom období u pacientov nebol prítomný IM, CMP sa vyskytla u jedného pacienta (0,9 %).

Potreba reintervencie bola nutná u 6 pacientov (5,2 %) – v dôsledku akútnej končatinovej ischémie u troch pacientov (2,6 %) pre trombózu ramena stentgraftu, jedenkrát (0,9 %) pre akútnu stenózu truncus coeliacus (TC) a arteria mesenterica superior (AMS) a dvakrát (1,8 %) pre závažný endoleak (typ II a III). Ostiálne stenózy TC a AMS vzniknuté v dôsledku dislokácie hrubých aterosklerotických plátov počas implantácie tela stentgraftu alebo jeho dodilatácie, boli riešené stentingom. Akútne trombózy ramena stentgraftu boli riešené reolytickou farmako-mechanickou trombektómiou systémom AngioJet s prípadným následným ošetrením demaskovanej stenózy graftu pomocou stentu. Endoleak bol celkovo zaznamenaný v 16 prípadoch (13,8 %), prevažne s postupnou úpravou konzervatívnym spôsobom. V jednom prípade bol endoleak II. typu riešený superselektívnou embolizáciou vaku cestou AMS cez arkádu do a.mesenterica inferior a následne onyxom do vaku. U jedného pacienta s endoleakom III. typu bola realizovaná extenzia stentgraftu pre ruptúru pôvodnej protézy v jej zalomení.

Mortalita v ročnom sledovaní bola 8,6 % (10 pacientov), pričom žiadna príčina úmrtia nebola v súvislosti s ruptúrou implantovaného stentgraftu pre AAA. Infarkt myokardu ako závažná komplikácia sa nevyskytla u žiadneho pacienta, náhla cievna mozgová príhoda u 1 pacienta (0,9 %), nutnosť reintervencie v oblasti implantácie stentgraftu bola celkovo nutná počas celého obdobia u 7 pacientov (6 %). Po 1 roku sledovania celkové prežívanie bez výskytu závažných komplikácií (event-free survival) bolo prítomné u 98 pacientov (85 %) (Graf 1).

DISKUSIA

Aneuryzma abdominálnej aorty (AAA) patrí medzi časté príčiny úmrtia mužov vo veku >60 rokov (v USA je trinástou najčastejšou príčinou v tejto skupine) a trpí ňou približne 5–7 % populácie staršej ako 60 rokov. Podľa literárnych údajov až 75 % pacientov s aneuryzmou abdominálnej aorty je bez klinickej symptomatológie, pričom jej ruptúra býva nezriedka prvým klinickým prejavom (mortalita až 85 %) [10,12]. Prognóza pacientov s ruptúrou AAA v porovnaní s pacientmi elektívne operovanými je mimoriadne nepriaznivá. Preto sa v súčasnosti kladie dôraz hlavne na vyhľadávanie pacientov s AAA, ich dispenzarizáciu v prípade malých aneuryziem, elektívne operačné alebo endovaskulárne riešenie aneuryziem nad 5–5,5 cm a urgentnú diagnostiku a liečbu v prípade ruptúry AAA za účelom záchrany životov.

Endovaskulárna liečba získala výraznú popularitu a význam v kardiovaskulárnej komunite. Vložením endograftu do lumenu aneuryzmy EVAR vyraďuje krv z prietoku cez aneuryzmu, dôsledkom čoho minimalizuje jej riziko ruptúry. Komplikáciami spojenými s endovaskulárnou liečbou AAA sú endoleak, končatinová ischémia, dislokacia stentgraftu s možným prekrytím viscerálnych tepien, disekcia respektíve perforácia prístupových artérií, arteriálna pseudoaneruyzma v mieste punkcie [13,14].

Endoleak po EVAR

Endoleak je prítomnosť stáleho toku krvi do vaku aneuryzmy po umiestnení stentgraftu. Rozlišujeme I.–V. typ endoleaku (Tab. 4), incidencia po výkone sa udáva 15–45 %. Približne polovica endoleakov sa uzatvára spontánne v prvých 12 mesiacoch. Po 1 roku zaznamenávame prítomnosť endoleaku približne v 10 % prípadov [4,15]. Na našom pracovisku bolo prítomných po výkone 16 endoleakov (13,8 %), z toho klinicky závažné jedenkrát II. typ a jedenkrát III. typ s nutnosťou endovaskulárne úspešnej reintervencie.

Akútna končatinová ischémia po EVAR

Akútna končatinová ischémia (ALI – acute limb ischemia) po EVAR sa vyskytuje ako príčina oklúzie, embolizácie alebo trombózy vetvy stentgraftu. U našich sledovaných pacientov sa vyskytla v období do 30–dní po výkone u troch pacientov (2,6 %) s nutnosťou primárnej endovaskulárnej reintervencie. V ročnom sledovaní sa ALI vyskytla u jedného pacienta (0,8%) s nutnosťou sekundárnej endovaskulárnej reintervencie.

Nutnou súčasťou manažmentu pacienta s AAA riešeného endovaskulárnou cestou je antiagregačná terapia, ktorú t.č. predstavujú prevažne blokátory tromboxánovej cesty – inhibítory cyklooxygenázy – kyselina acetylosalicylová (ASA) a blokátory ADP receptorov – thienopyridíny (ticlopidin, clopidogrel) [16]. K dlhodobej antiagregačnej monoterapii prechádzame po 1–mesačnej duálnej antiagregačnej liečbe (ktorej predĺženie zvažujeme u rizikových pacientov).

Pseudoaneuryzma arteria femoralis communis po EVAR

Najčastejšou komplikáciou po PEVAR bol výskyt katetrizačnej pseudoaneuryzmy (PSA) arteria femoralis communis (29 PSA/232 punkcií, 13 %). V terapeutickom procese bol uzáver najčastejšie dosiahnutý intrakavitárnou perkutánou aplikáciou trombínu – 20 prípadov (69 %), v 6 prípadoch (21 %) dosiahnutý konzervatívne, v 3 prípadoch (10 %) pre uzáver prítomnej pseudoaneuryzmy bolo potrebné chirurgické riešenie. Ako sme už v minulosti referovali, rizikový faktor vzniku PSA je antikoagulačná liečba. Naše výsledky poukazujú na vzťah medzi antikoagulačnou liečbou a vznikom iatrogénnej postkatetrizačnej femorálnej pseudoaneuryzmy ako frekventnej komplikácie pri použití 14–24 F inštrumentária. V jednej s predchádzajúcich prác s použitím 5–10 F inštrumentária bol výskyt rekurencie PSA po jej uzávere perkutánnou injekciou trombínu vyšší u pacientov s kombináciou antikoagulačnej a antiagregačnej liečby, samotná antikoagulačná liečba nebola nezávislým rizikovým faktorom výskytu PSA [17]. Keďže pri PEVAR ide o širšie inštrumentárium, možno predpokladať väčší vplyv antikoagulačnej liečby na lokálne komplikácie v mieste artériovej punkcie.

Postimplantačný syndróm

U 49 pacientov sa v krátkom období po výkone objavili febrility, leukocytóza, výrazné zvýšenie C– reaktívneho proteínu. Hemokultúry u týchto pacientov boli negatívne a spontánne došlo k normalizácii laboratórnych parametrov a k vymiznutiu febrilít v rozmedzí 3–5 dní po liečbe. Tieto príznaky sme hodnotili ako prejavy postimplantačného syndrómu, teda celkovej reaktívnej odpovede na zavedený cudzí materiál do krvného riečiska.

Systémová zápalová odpoveď známa ako postimplantačný syndróm (PIS), je obyčajne prechodná počas včasného pooperačného obdobia a je charakterizovaná zvýšenou telesnou teplotou, leukocytózou, poruchou koagulácie a vzostupom zápalových markerov v sére pacienta [18–22]. Viaceré štúdie s touto problematikou boli realizované. Gabriel a kolektív [23,24] hodnotili zápalovú reakciu po EVAR a dokázali eleváciu IL–6 u všetkých pacientov s vyvrcholením hladín po 24–hodinách a spustením rozvoja telesnej teploty o 24–hodín neskôr. Arnaoutoglou [24,25] a kolektív informovali o 35 % výskyte postimplantačného syndrómu po EVAR zloženého z pretrvávajúcou pyrexiou napriek antibiotickej liečbe, negatívnym výsledkom hemokultúry, leukocytózou alebo poruchou koagulácie. Pacienti s PIS boli charakterizovaní výrazne vyššími hodnotami zápalových parametrov, vrátane C– reaktívnym proteínom a IL–6, v porovnaní s non–PIS skupinou. PIS skupina bola spojená s dlhšou dobou hospitalizácie.

Celkovo 10 pacientov v tejto štúdii exitovalo počas jedného roka. S výnimkou 1 pacienta (adenoCa hrubého čreva s mts do pľúc) boli všetci pacienti v období intervencie vo veku ≥70 rokov. U tohto typu pacientov bolo prítomné vysoké riziko komplikácií – kardiovaskulárne, neurologické, onkologické – v príčinnej súvislosti so smrťou počas sledovaného obdobia. Nebola zaznamenaná prítomnosť výskytu úmrtia súvisiaca s aneuryzmou aorty, alebo priamou komplikáciou implantácie stentgraftu. Prežívanie bez výskytu závažných komplikácií v 1–ročnom sledovaní bolo 85 %, čo je porovnateľné s inými štúdiami [26]. V našom súbore, ako aj v iných štúdiách sa závažné komplikácie po EVAR vyskytovali častejšie u starších obéznych pacientov s viacerými závažnými komorbiditami, resp. u osôb ženského pohlavia.

Bezprostredné pooperačné výhody menej invazívnej procedúry, ktorou je EVAR, sú dobre dokumentované v prospektívnych klinických štúdiách nielen pre chirurgicky rizikových pacientov [27,28]. Výhody zahŕňajú redukciu morbidity, nižšie straty krvi, nižšiu nutnosť transfúzií, nižšiu potrebu intenzívnej starostlivosti, kratšiu dobu hospitalizácie, rýchlejšie zotavenie, rýchlejší návrat do bežného života. Endovaskulárny postup je naopak spojený s možnými komplikáciami typu endoleakov, či potreby opakovaného intervenčného riešenia, ktoré sa postupne redukujú s rýchlym technickým vývojom v tejto oblasti vaskulárnej medicíny. S EVAR riešením je spojená aj potreba pravidelného CT sledovania týchto pacientov. Tu takisto s postupným vývojom metodiky sa po prvom roku dôsledného CT sledovania prechádza v prípade priaznivého stavu na menej zaťažujúce ultrazvukové vyšetrenie. Otázka dĺžky životnosti brušných stentgraftov a EVAR procedúry bude zodpovedaná až dlhodobejším sledovaním, ktoré má už otvorené chirurgické riešenie za sebou, netreba však zabúdať, že v prípade AAA ide o liečbu starších a vo väčšine prípadov polymorbídnych pacientov.

Odporúčania

Endovaskulárna liečba AAA (EVAR – Endovascular Abdominal Aortic Repair) je dnes štandartnou liečebnou metódou, predovšetkým u pacientov so stredným a zvýšeným rizikom operačného chirurgického výkonu (29). Podľa odporúčaní amerických odborných spoločností American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) je endovaskulárny spôsob riešenia infrarenálnej AAA, alebo aneuryziem spoločnej iliackej tepny, zaradený rovnako ako otvorený operačný postup do indikačnej triedy I, úroveň dôkazov A [30–32].

Ako potvrdzujú výsledky klinických randomizovaných štúdií (EVAR–1, DREAM, OVER), endovaskulárna liečba AAA v porovnaní s chirurgickou terapiou ponúka predovšetkým výhody z hľadiska redukcie výskytu nežiaducich účinkov v pooperačnom období a 30–dňovej mortalite [33]. Na základe metaanalýz realizovaných randomizovaných klinických štúdií je operačná mortalita v skupine chirurgickej liečby 4,7 % versus 1,6 % v skupine endovaskulárne riešených AAA [34].

Záver

Perkutánna endovaskulárna liečba pacientov s AAA predstavuje efektívny, minimálne invazívny výkon a je spojená s nízkym rizikom mortality a akceptovateľným výskytom komplikácií. EVAR je dnes štandardnou liečebnou metódou a alternatívou otvorenému operačnému riešeniu s nižšou krátkodobou mortalitou a porovnateľnou dlhodobou mortalitou. Kompletne perkutánny prístup je vhodným spôsobom liečby väčšiny pacientov s AAA a otvára tak potenciálne možnosti použitia tejto metódy u väčšieho počtu prevažne stredne a vysoko rizikových pacientov spĺňajúcich indikačné kritériá. Dlhodobý prínos endovaskulárnych metodík liečby pacientov s AAA, vrátane plne perkutánnych, prinesú ďalšie väčšie štúdie.

MUDr. Juraj Maďarič, PhD., MPH.

Oddelenie kardiológie a angiológie,

Kardiologická klinika, NÚSCH, a.s.

Pod Krásnou hôrkou 1

833 48 Bratislava

e-mail: madaricjuraj@gmail.com