Zvýšení kvality histopatologického hodnocení preparátů kolorektálního karcinomu prostřednictvím zavedení standardního protokolu

Česká verzia English info

Improving the quality of histopathological examination of colorectal cancer specimens through standard protocol implementation

Introduction:
Detailed, high-quality histopathological examination of colorectal carcinoma is an essential component of accurate disease staging. The aim of this study was to evaluate the influence of standard pathological protocol implementation on the quality of colorectal cancer specimen evaluation.

Material and methods:
The standard protocol for colorectal cancer specimens evaluation was created on the basis of the NCCN guidelines for colorectal carcinoma and in accordance with the American Joint Committee on Cancer (AJCC) recommendations. The protocol has been implemented into the practice of University Hospital Ostrava since 1 January 2013. All patients who underwent resection for colorectal cancer in University Hospital Ostrava between 1 January 2011 and 30 June 2013 were included into the study. Histopathological reports (before and after protocol implementation) were analysed with a focus on the presence of the parameters being monitored; the differences underwent statistical analysis.

Results:
In total, 235 patients who underwent resection of colorectal cancer (184 patients before and 51 patients after protocol implementation) were included into the study. The mean number of investigated lymph nodes was 12.5±6.3 (colon) and 12.6±6.2 (rectum) before protocol implementation. The mean number of lymph nodes was 15.0±4.6 (colon) and 16.8±6.7 (rectum) after protocol implementation; the differences are statistically significant.

Before protocol implementation, the limit of 12 investigated lymph nodes was not reached in 49 patients with colon carcinoma (43.8%) and in 32 patients with rectal carcinoma (44.4%). Statistically significant improvement was noted after protocol implementation – the limit of 12 lymph nodes was not reached in 5 patients (18.5%) with colon and 4 patients (16.7%) with rectal carcinoma.

There were also differences in the number of macroscopic mesorectal excision quality evaluation, circumferential resection margin reports and signs of microscopic tumour aggressiveness, in favour of histopathological reports after standard protocol implementation.

Conclusions:
Our retrospective study proved that the implementation of the standard protocol for colorectal cancer resection specimens leads to an improved quality of definitive histopathological reports.

Key words:
colorectal carcinoma – standard protocol – lymph node number – quality of pathology report – circumferential resection margin

Autoři: P. Ihnát ^1,2; P. Delongová ^3,4; J. Dvořáčková ^3,4; J. Horáček ^3,4; P. Vávra ^1,2; L. Martínek ^1,2 ; P. Guňková ^1,2; A. Pelikán ^1,2; P. Zonča ^1,2
Působiště autorů: Katedra chirurgických oborů, Lékařská fakulta Ostravské Univerzity vedoucí katedry: Doc. MUDr. P. Zonča, Ph. D., FRCS ¹; Chirurgická klinika, FN Ostrava, přednosta: Doc. MUDr. P. Zonča, Ph. D., FRCS ²; Katedra patologické anatomie a soudního lékařství, vedoucí katedry: Prof. MUDr. J. Mačák, CSc. ³; Ústav patologie, FN Ostrava, přednosta: MUDr. J. Dvořáčková, Ph. D. ⁴
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 12, s. 703-707.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Materiál a metodika:
Standardní protokol na hodnocení preparátů resekovaného kolorektálního karcinomu byl vytvořen v souladu s NCCN guidelines pro karcinom kolorekta a dle doporučení American Joint Commitee on Cancer (AJCC). Protokol byl zaveden do praxe ve FNO od 1. 1. 2013. Do studie byli zařazeni všichni pacienti, kteří podstoupili resekci pro kolorektální karcinom ve FNO v období od 1. 1. 2011 do 30. 6. 2013. Histopatologické zprávy pacientů (před a po zavedení protokolu) byly analyzovány se zaměřením na přítomnost sledovaných parametrů a rozdíly byly statisticky testovány.

Výsledky:
Do studie bylo zařazeno celkem 235 pacientů, kteří podstoupili resekci kolorekta pro karcinom (před zavedením protokolu 184 pacientů, po zavedení protokolu 51 pacientů). V resekátech kolorekta před zavedením protokolu byl průměrný počet nalezených lymfatických uzlin (LU) 12,5±6,3 (kolon) a 12,6±6,2 (rektum). Po zavedení protokolu byl průměrný počet nalezených LU 15,0±4,6 (kolon) a 16,8±6,7 (rektum); rozdíly jsou statisticky signifikantní.

Před zavedením protokolu nebyl dosažen požadovaný limit 12 LU u 49 pacientů s karcinomem kolon (43,8 %) a u 32 pacientů s karcinomem rekta (44,4 %). Po zavedení standardního protokolu limit 12 LU nebyl dosažen u 5 pacientů s karcinomem kolon (18,5 %) a u 4 pacientů s karcinomem rekta (16,7 %); rozdíly jsou statisticky signifikantní.

Byly prokázány rovněž rozdíly v četnosti hodnocení makroskopické celistvosti mezorekta, cirkumferenčního resekčního okraje a známek mikroskopické agresivity tumoru ve prospěch histopatologických zpráv po zavedení standardního protokolu.

Závěr:
Vykonaná retrospektivní studie prokázala, že zavedení standardního patologického protokolu do praxe při vyhodnocování preparátů resekovaného kolorektálního karcinomu má pozitivní vliv na kvalitu definitivní histopatologické zprávy.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – standardní protokol – počet lymfatických uzlin – kvalita patologické zprávy – cirkumferenční resekční okraj

ÚVOD

Efektivní léčba pacientů s kolorektálním karcinomem je multidisciplinární. Jejím základem je sestavování individualizovaného léčebného plánu založeného na přesném stagingu onemocnění, stanovování správných indikací jednotlivých terapeutických modalit, precizní operační technice a kvalitním histopatologickém vyhodnocování [1–3].

V pooperačním období má histopatologické hodnocení resekovaného preparátu kolorekta zcela zásadní roli v managementu pacientů – při určování adekvátnosti chirurgické resekce, indikace adjuvantní léčby i celkové prognózy nemocného [1,3–5]. Definitivní histopatologická zpráva zahrnuje informace o velikosti a hloubce invaze nádoru, stupni diferenciace, známkách agresivity nádoru, resekčních okrajích, počtu nalezených/postižených lymfatických uzlin (LU) atd. Z jednotlivých parametrů histopatologické zprávy mají na prognózu největší vliv hloubka invaze nádoru, počet nalezených/postižených LU a negativita/pozitivita resekčních okrajů [4,5]. Aby bylo možno relevantně stanovit staging onemocnění, je žádoucí nalézt a vyšetřit co nejvíce LU v preparátech mezokolonu/mezorekta. Všechny dostupné guidelines pro kolorektální karcinom deklarují nutnost nálezu minimálně 12 LU v preparátu [6,7].

Z výše uvedeného plyne přetrvávající snaha o zlepšování kvality histopatologického hodnocení v rutinním managementu pacientů s kolorektálním karcinomem, ve kterém je počet nalezených LU klíčovým faktorem.

V průběhu posledního desetiletí byl dokumentován a publikován pozitivní vliv zavedení standardního patologického protokolu na kvalitu patologické zprávy. Zavedení protokolu do praxe vede k preciznějšímu hodnocení resekátů kolorekta, vyšším počtům nalezených LU a tím i ke zvýšení kvality definitivní histopatologické zprávy [8,9].

Cílem této chirurgicko-patologické studie bylo vyhodnotit, zda zavedení komplexního standardního patologického protokolu do praxe bude mít za následek zvýšení kvality a kompletnosti hodnocení preparátů resekovaného kolorektálního karcinomu.

MATERIÁL A METODIKA

Standardní patologický protokol na hodnocení preparátů resekovaného kolorektálního karcinomu byl vytvořen podle protokolů College of American Pathologists [7] a v souladu s NCCN guidelines pro karcinom kolorekta a dle doporučení American Joint Commitee on Cancer (AJCC) [10]. Protokol obsahuje údaje (Tab. 1) zahrnující precizní makroskopické posouzení preparátu, mikroskopické hodnocení a TNM klasifikaci. Protokol byl do praxe ve FNO zaveden 1. 1. 2013.

Parametry zahrnuté ve standardním patologickém protokolu
Tab. 1: Features recorded in standard pathological protocol — **Tab. 1. Parametry zahrnuté ve standardním patologickém protokolu Tab. 1: Features recorded in standard pathological protocol**

Všichni pacienti, kteří ve FNO podstoupili resekci pro kolorektální karcinom v období od 1. 1. 2011 do 30. 6. 20013, byli zvažováni pro zařazení do studie. Inkluzním kritériem byl histologicky verifikovaný a resekovaný (laparoskopicky nebo laparotomicky) karcinom tlustého střeva a rekta. Exkluzivním kritériem byla resekce rekta provedená pomocí operačního rektoskopu (T.E.M.), protože u ní není standardně vykonávaná lymfadenektomie. Design této retrospektivní klinicko-patologické studie nevyžaduje randomizaci. Primárním cílem bylo vyhodnocení efektu zavedeného standardního protokolu na kvalitu histopatologické zprávy prostřednictvím srovnání četnosti sledovaných parametrů (počtu nalezených LU, hodnocení celistvosti mezorekta, hlášení resekčních okrajů) před a po zavedení protokolu.

Definitivní histopatologické zprávy všech zařazených pacientů byly analyzovány se zaměřením na přítomnost sledovaných parametrů. Získaná data byla testována s použitím metod popisné statistiky. Rozdíly byly testovány pomocí neparametrického Wilcoxonova (Mann-Whitney) testu a Fischerova exaktního testu, na hladině významnosti < 0,05.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno celkem 235 pacientů, kteří ve FNO podstoupili resekci kolorekta pro karcinom v období od 1. 1. 2011 do 30. 6. 2013. Vytvořený standardní protokol byl aplikován při hodnocení všech preparátů kolorekta od pacientů, kteří byli operováni v prvním pololetí 2013 – celkem 51 pacientů (z toho 24 resekcí pro karcinom rekta a 27 resekcí pro karcinom kolon). Kontrolní soubor byl tvořen pacienty, kteří podstoupili resekci pro karcinom v letech 2011 a 2012 (resekáty od těchto pacientů byly hodnoceny dle zvyklostí pracoviště před zavedením standardního protokolu) – celkem 184 pacienti (z toho 72 resekcí pro karcinom rekta a 112 resekcí pro karcinom kolon).

Před zavedením protokolu bylo v resekátech kolon nalezeno 12,5±6,3 LU (mean ± SD) a v preparátech rekta 12,6±6,2 LU. V souboru pacientů po zavedení standardního protokolu bylo v resekátech kolon nalezeno 15,0±4,6 LU a v preparátech rekta 16,8±6,7 LU. Rozdíly v počtech nalezených LU (před a po zavedení protokolu) jsou statisticky signifikantní pro preparáty kolon i rekta.

Požadovaný limit 12 LU nebyl dosažen před zavedením protokolu u 49 pacientů s karcinomem kolon (43,8 %) a u 32 pacientů s karcinomem rekta (44,4 %). U těchto pacientů lze tedy odůvodněně předpokládat zvýšené riziko stagingového podhodnocení jejich onemocnění. Po zavedení protokolu nebyl dosažen limit 12 LU u 5 pacientů s karcinomem kolon (18,5 %) a u 4 pacientů s karcinomem rekta (16,7 %). Rozdíly (pro preparáty kolon i rekta) jsou statisticky signifikantní.

Makroskopická celistvost mezorekta nebyla hodnocena před zavedením protokolu u žádného preparátu karcinomu rekta. Po zavedení protokolu byla u všech preparátů karcinomu rekta hodnocena celistvost mezorekta a klasifikována podle M.E.R.C.U.R.Y. Proximální a distální resekční okraj (jejich pozitivita či negativita) byl hodnocen u všech preparátů kolorekta před i po zavedení protokolu. Podstatný rozdíl však byl zaznamenán v hodnocení cirkumferenčního resekčního okraje (CRM). Zatímco v kontrolním souboru pacientů nebyl CRM hodnocen vůbec, po zavedení protokolu bylo prováděno jeho rutinní hodnocení a mikroskopické měření.

Při analýze histopatologických zpráv byly pozorovány rovněž rozdíly v četnosti hlášení jednotlivých mikroskopických parametrů ve prospěch histopatologických zpráv po zavedení standardního protokolu – častější hlášení známek agresivity tumoru (angioinvaze, lymfangioinvaze, perineurální šíření), efektu neoadjuvantní léčby, tumor „buddingu“ či lymfocytární infiltrace nádoru.

DISKUZE

Počet nalezených LU v preparátech kolorekta je ovlivňován mnoha faktory. Závěry několika studií prokázaly, že na počet nalezených LU má vliv věk pacienta, velikost nádoru, lokalizace nádoru v rámci kolorekta, délka resekovaného střeva a neoadjuvantní radiochemoterapie [4,5,11,12]. Snaha o získání maximálního možného počtu LU u každého pacienta je však imperativem pro každé kvalitní onkochirurgické centrum.

Bylo prokázáno, že počet nalezených LU má vliv na prognózu – pacienti s kolorektálním karcinomem ve II. a III. stadiu onemocnění, u kterých byl nalezen menší počet LU, mají kratší přežívání i vyšší riziko recidivy [3,13–15]. Asociace mezi přežíváním a počtem nalezených LU je výsledkem působení několika faktorů, ze kterých nejvíc dominuje koncept tzv. „stage migration“ (nazývaný rovněž jako Will Rogersův fenomén) [14].

Fenstein a kol. popsali „stage migration“ jako první v roce 1985, podle kterého zlepšení diagnostických metod umožňuje přesun pacientů do přesnějšího stadia onemocnění a tím i adekvátní léčbu [16]. Praktickým dopadem tohoto konceptu v léčbě karcinomu kolorekta je snaha o získávání maximálního počtu LU u každého pacienta s cílem přesného stagingu a tím i stanovení optimálního terapeutického plánu.

Na základě konceptu „stage migration“ navrhuje Sarli a kol. u pacientů s kolorektálním karcinomem ve II. stadiu a nálezem malého počtu LU rutinně indikovat pooperační chemoterapii [13]. Studie Millera a kol. poukazuje na fakt, že pacienti léčení v low-volume centrech mají obvykle nalezen menší počet LU v preparátech a tím je jejich onemocnění častěji patologicky podhodnocené ve srovnání s pacienty, kteří jsou léčení v high-volume centrech [17].

V našem souboru se již před zavedením standardního protokolu jeví počty nalezených LU dostatečně vysoké – průměrné počty jsou vyšší než 12 LU v preparátech mezocolon i mezorekta. Zjištěné zvýšení počtů nalezených LU po zavedení protokolu (na 15,0 u kolon a 16,8 u rekta) jsou sice statisticky signifikantní, avšak toto zvýšení se nejeví natolik důležité (jelikož již před zavedením protokolu byly průměrné počty vyšší než 12 LU). Poukazuje to však na skutečnost, že při používání standardního protokolu je na hodnocení vynakládáno větší úsilí a preparáty jsou zkoumány pečlivěji.

V dostupné odborné literatuře nalézáme velmi široké rozpětí publikovaných počtů nalezených LU v preparátech kolorekta. Někteří autoři sice deklarují průměrné nálezy až 16, resp. 18 LU v jednom preparátu [4,5,8], avšak mnoho jiných autorů přiznává nalezení nízkých počtů nalezených LU (<12) v preparátech [3,9,11,12,18].

I když v našem souboru jsou průměrné počty nalezených LU uspokojivé, opak je pravdou. Z klinického hlediska je totiž extrémně důležitým faktorem počet (resp. četnost) těch pacientů, u kterých nebyl nalezen dostatečný počet uzlin (<12), a tudíž u nich nebyl dle platných guidelinů proveden relevantní staging. Před zavedením protokolu měla totiž téměř polovina všech našich pacientů nalezený nedostatečný počet LU (43,8 % pacientů s karcinomem kolon a 44,4 % pacientů s karcinomem rekta). Tito pacienti mají vysoké riziko podhodnocení stadia onemocnění a neadekvátních indikací adjuvantní léčby. Po zavedení protokolu nebyl nalezen dostatečný počet LU u 18,5 % pacientů s karcinomem kolon a 16,7 % pacientů s karcinomem rekta. Tyto četnosti již považujeme za mnohem přijatelnější v kontextu up-to-date stagingu a léčby karcinomu kolorekta. V tomto výrazném snížení četnosti pacientů s nedostatečným počtem nalezených uzlin vidíme jednoznačně nejvyšší přínos standardního protokolu zavedeného do praxe našeho pracoviště.

Analýza histopatologických zpráv resekátů kolorekta z našeho pracoviště vedla k potvrzení pozitivního vlivu zavedení standardního patologického protokolu na kvalitu patologické zprávy. Toto zjištění je v souladu s dosud publikovanými studiemi autorů, které byly zaměřené na stejnou problematiku. Buchwald a kol. deklaruje nález průměrně 14,7 LU v jednom preparátu před zavedením a 16,8 LU po zavedení standardního protokolu. Beattie a kol. zaznamenal nález průměrně 8 LU před zavedením a 12 LU po zavedení protokolu [8,9].

Hodnocení makroskopické celistvosti mezorekta ani hodnocení cirkumferenčního resekčního okraje nebylo v naší instituci před zavedením standardního protokolu vůbec vykonáváno. To je v příkrém rozporu s jednoznačným doporučením NCCN a AJCC guidelinů, jelikož oba tyto parametry by měly být zlatým standardem v léčbě karcinomu rekta. Zavedením standardního protokolu jsme dosáhli vyhodnocování makroskopické celistvosti mezorekta i CRM u každého pacienta.

Důležitost vyhodnocování CRM u karcinomu rekta byla jednoznačně prokázána mnoha studiemi. CRM je nejdůležitějším a nejpřesnějším samostatným prognostickým faktorem v predikci vzniku lokální recidivy onemocnění. CRM je rovněž silným faktorem v predikci vzniku vzdálených metastáz a délky přežívání [19–21]. Navíc stanovení CRM má nejen vysoký prognostický význam, ale rovněž poskytuje velmi cennou zpětnou vazbu chirurgovi o kvalitě vykonané totální mezorektální excize a radiologovi o přesnosti předoperačního odhadu CRM [22].

Léčebné standardy kolorektálního karcinomu zahrnují především radikální chirurgické odstranění nádoru s negativními resekčními okraji a adekvátní disekci regionálních LU [4]. Kritický pohled na výsledky našeho pracoviště před zavedením protokolu vede k závěru, že u mnoha pacientů jsme tyto dvě hlavní zásady nedodrželi – neprobíhalo vyšetření cirkumferenčního okraje (a tudíž ani relevantní posouzení radikality chirurgické excize) a téměř polovina pacientů neměla analyzován dostatečný počet regionálních LU.

Zavedení standardizovaného patologického protokolu do praxe na našem pracovišti vedlo k výraznému zlepšení v dodržování obou těchto zásad, proto se jeví jako velmi přínosné a efektivní. V souladu s Nagtegaalem jsme totiž přesvědčeni, že výsledky kvalitního pracoviště jsou obvykle charakterizovány vysokým počtem nalezených LU a zvýšenou frekvencí zachyceného pozitivního CRM [20].

ZÁVĚR

Zavedení standardního patologického protokolu do praxe vede k preciznějšímu hodnocení resekátů kolorekta, vyšším počtům nalezených LU a tím i ke zvýšení kvality definitivní histopatologické zprávy. To má za následek přesnější staging onemocnění, správnou indikaci adjuvantní léčby a zlepšené přežívaní pacientů s kolorektálním karcinomem.

MUDr. Peter Ihnát, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava, 17. listopadu

708 52 Ostrava 1790

e-mail: peterihnat@yahoo.com

Zdroje

1. Becker HD, Jehle E, Kratt T, Mehl C, Volke K. Karcinom rekta. In: Becker HD, et al. Chirurgická onkologie. Praha, Grada 2005:515–539.

2. Hoch J. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu. Rozhl Chir 2012;91:48–52.

3. Jestin P, Pahlman L, Glimelius B, Gunnarsson U. Cancer staging and survival in colon cancer is dependent on the quality of the pathologists specimen examination. Eur J Cancer 2005;41: 2071–2078.

4. Shen SS, Haupt BX, Ro JY, Zhu J, Bailey R, et al. Number of lymph nodes examined and associated clinicopathologic factors in colorectal carcinoma. Arch Pathol Lab Med 2009;133: 781–786.

5. Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, Skibber JM, Moyer VA. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review. J Natl Cancer Inst 2007;99:433–41.

6. Rojo A, Sancho P, Alonso O, Encinas S, Toledo G, et al. Update on the surgical pathology standards on rectal cancer diagnosis, staging and quality assessment of surgery. Clin Trans Oncol 2010;12:431–436.

7. Washington MK, Berlin J, Branton P, Burgart LJ, Carter DK, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med 2009;133:1539–1551.

8. Buchwald P, Olofsson F, Lörinc E, Syk I. Standard protocol for assessment of colon cancer improves the quality of pathology. Colorectal Disease 2011;133:e33–e36.

9. Beattie GC, McAdam TK, Elliott S, Sloan JM, Irwin ST. Improvement in quality of colorectal cancer pathology reporting with a standardized proforma – a comparative study. Colorectal Disease 2003;5:558–562.

10. Goldstein NS. Lymph node recoveries from 2427 pT3 colorectal resection specimens spanning 45 years. Recommendations for a minimum number of recovered lymph nodes based on predictive probabilities. Am J Surg Pathol 2002;26:179–189.

11. Dušek M, Chlumská A, Mukenšnabl P, Zámečník M. Hodnocení lymfatických uzlin v resekátech tlustého střeva s kolorektálním karcinomem. Rozhl Chir 2013;92:250–254.

12. Johnson PM, Malatjalian D, Porter GA. Adequacy of nodal harvest in colorectal cancer: a consecutive cohort study. J Gastrointest Surg 2002;6:883–888.

13. Sarli L, Bader G, Iusco D, Salvemini C, Di Mauro D, et al. Number of lymph nodes examined and prognosis of RNM stage II colorectal cancer. Eur J Cancer 2005;41:272–279.

14. Namm J, Ng M, Roy-Chowdhury S, Morgan JW, Lum SS, et al. Quantitating the impact of stage migration on staging accuracy in colorectal cancer. J Am Coll Surg 2008;207:882–887.

15. Kim YW, Kim NK, Min BS, Lee KY, Sohn SK, et al. The influence of the number of retrieved lymph nodes on staging and survival in patients with stage II and III rectal cancer undergoing tumor-specific mesorectal excision. Ann Surg 2009;249:965–972.

16. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med 1985;312:1604–1608.

17. Miller EA, Woosley J, Martin CF, Sandler RS. Hospital-to-hospital variation in lymph node detection after colorectal resection. Cancer 2004;101(5):1065–1071.

18. Baxter NN, Virnig DJ, Rothenberger DA, Morris AM, Jessurun J, et al. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients: a population-based study. J Natl Cancer Inst 2005;97:219–225.

19. How P, Shihab O, Tekkis P, Brown G, Quirke P, et al. A systematic review of cancer related patient outcomes after anterior resection and abdominoperineal excision for rectal cancer in the total mesorectal excision era. Surg Oncol 2011;20:149–155.

20. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26:303–312.

21. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, Norstein J, Eide TJ, et al. Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2002;89:327–334.

22. Ihnát P, Martínek L, Ihnát Rudinská L, Mitták M, et al. Cirkumferenčný resekčný okraj v modernej liečbe karcinómu rekta. Rozhl Chir 2013;92:297–303.