Erektilní dysfunkce jako následek spinálního traumatu

Súhrn

Erektilní dysfunkce (ED) je jedním z mnoha následků spinálního traumatu. Její rozsah je ovlivněn více faktory, závisí zejména na výšce poranění segmentu míchy a premorbidního stavu. Incidence úrazů míchy má v ČR a ve světě mírně vzestupnou tendenci. Podle epidemiologických statistik spinální traumata postihují většinou mladé lidi, u kterých plní sex navíc i reprodukční funkci. Poruchy v intimní oblasti ještě více snižují kvalitu života. Článek přináší aktuální teoretické poznatky o erektilní dysfunkci, uvádí epidemiologická data spinálních traumat v ČR a přehled současných terapeutických modalit erektilní dysfunkce u mužů po spinálním traumatu.

Klíčova slova:
erektilní dysfunkce – spinální trauma – terapie

Fyziologie, typy erekce

Erekce penisu je komplexní neurovaskulární děj zahrnující interakci mezi dvěma rozdílnými systémy: nervovým systémem (centrálním a periferním) a penilní (cévní a trabekulární) hladkou svalovinou [1]. Tonus penilní hladké svaloviny je klíčovým determinantem hemodynamických změn, které udržují penis v ochablém nebo erigovaném stavu [2]. Kavernózní artérie zásobují krví corpora cavernosa penisu (přes a. pudendalis), odtok krve zabezpečují emisární vény. Ve flacidním penisu je hladká svalovina trámčiny kavernózního tělesa kontrahována a přísun krve do penisu je nízký. V průběhu erekce dochází k relaxaci hladké svaloviny kavernózního tělesa, která vyústí ve zvýšený přísun krve do lakun a dojde k expanzi sinusoidálního prostoru. Expanze kavernózního tělesa způsobí mechanickou kompresi emisárních vén, omezí se výtok krve z kavernózního prostoru. Takto napumpována krev později vede k penilní rigiditě [3]. Ztopoření pyje je kontrolováno spinálními autonomními centry, jejichž aktivita je závislá na vstupních informací ze supraspinálních center a genitálu. Podpora erekce a rigidity je pozoruhodná kombinace neurovaskulární kavernózní reaktivity, venózní okluze a rytmických stahů perineálního svalstva. Autonomní centrum erekce je lokalizováno v míšních segmentech S₂-S₄ a Th₁₂-L₂. Sympatická a parasympatická vlákna z thorakolumbálních segmentů a periferních ganglií se spojují v plexus hypogastricus inferior, ze kterého vycházejí větévky pro pánevní plexus. Z plexu jsou pak inervovány pánevní orgány. Centrum somatické motorické inervace je ve ventrálních rozích segmentu S₂-S₄. Motorická vlákna prostřednictvím pudendálního nervu působí kontrakce musculus ischiocavernosus a musculus bulbospongiosus. Kontrakce m. ischiocavernosus zajišťuje rigidní fázi erekce. Somatická motorická inervace vychází z kůže penisu a glandu. Do mechanismu erekce se zapojují další supraspinální oblasti včetně hypotalamického a limbického systému [4].

Typy erekce

Klinicky se rozlišují tři různé typy erekce [5].

• Reflexní (spinální) erekce. Impulzy vznikající přímou stimulací zevního genitálu jsou vedeny senzorickými aferentními drahami (vlákna n. dorsalis penis, dále cestou n. pudendus). Až v míše se přepojují na parasympatická vlákna, která jsou eferentní (n. erigentes). Eferentní impulzy se pánevními plexy dostávají do kavernózních nervů a způsobují erekci. Konečná parasympatická vlákna uvolňují acetylcholin, oxid dusnatý (NO) a vazoaktivní intestinální peptid (VIP), dále také substanci P způsobující vazodilataci. Somatomotorická vlákna cestou n. pudendus jsou pak odpovědná za kontrakce dna pánevního. Reflexní erekce je pozorovatelná u mužů s kompletní míšní lézí nad sakrálními segmenty míchy, tehdy je však různým stupněm sníženo centrální vnímání erekce.
• Noční erekce. Je výsledkem převažujícího tonu parasympatiku během nočních hodin. Vede k autonomním intermitentním erekcím. Dochází k nim v tzv. REM (rapid eye movement) fázích spánku. Centrum vyvolávající REM fáze spánku je lokalizováno do specifických pontinních jader retikulární formace.
• Psychogenní (centrální) erekce. Je u zdravého muže odpovědí na nejrůznější stimuly (vizuální, sluchové, čichové) spolu s taktilními podněty. Je způsobena erotickou stimulací mozkových center, kdy dochází k vyplavování tzv. neurotransmiterů – například dopaminu a oxidu dusnatého, ty pak stimulují parasympatický nervový systém. Signály k erekci jdou do kavernózních těles cestou sakrálního erekčního centra, kde jsou hlavními neurotransmitery NO a VIP. Centrum pro erekci v thorakolumbální míše je především zdrojem inhibičních impulzů. Sympatická vlákna se cestou plexus hypogastricus inferior dostávají do kavernózních nervů, odtud společně s parasympatickými nervy vedou do penisu. Sympatikus působí na μ1 receptory ve svalových buňkách kavernózních těles a na μ₂ receptory penilních tepen. Vliv na buňky hladké svaloviny topořivých těles je převážně inhibiční. Penis ve flacidním stavu je pod vlivem těchto inhibičních stimulů. V případě postižení sakrální oblasti míchy je reflexní erekce porušena, ale erekce psychogenní je zachována.

Etiologie dysfunkcí

Poruchy erekce dělíme na organické (např. vaskulární, neurogenní, endokrinní, anatomické), psychogenní, ED vyvolané medikamenty a dále ED vyvolané faktory nezařazené jinde. Erektilní dysfunkci jako následek spinálního traumatu zařazujeme mezi ED s organicko-neurogenní etiologií.

Spinální trauma – epidemiologie

Traumatická léze míšní má hluboký negativní efekt na fyzické a psychosociální zdraví pacientů. I když je incidence těchto úrazů celosvětově nízká, zmíněné devastační onemocnění značně zatěžuje systém zdravotní péče. Průměrná roční světová incidence traumatických lézí míšních se pohybuje mezi 15–30 na 1 milion obyvatel [6]. Incidence míšních lézí v České republice je kolem 200–300 případů za rok [7], z toho traumatické léze tvoří asi dvě třetiny. Přes pokroky ve výzkumu reparačních mechanismů míchy, jež jsou slibné, v současnosti neexistuje léčba, která by byla schopna neurologické nebo funkční nápravy stavu [8].

Nejčastější příčinou lézí míchy jsou různá traumata, kam patří dopravní nehody, sportovní úrazy, pády z výšky a násilné úrazy. Atraumatické míšní léze jsou způsobené cévními onemocněními, tumory, infekčními stavy, spondylózou, iatrogenními úrazy – zejména po spinálních injekcích a manipulaci s epidurálním katétrem, sekundárními zlomeninami žeber vyplývajícími z osteoporózy a vývojovými poruchami.

V roce 2011 bylo na spinálních jednotkách v celé České republice hospitalizováno 320 pacientů s míšní lézí, z toho 227 mužů a 93 žen. Průměrný věk pacienta, u kterého byla diagnostikována míšní léze, byl v roce 2011 47,38 roku. Léze nejčastěji postihovala krční segment míchy, poté hrudní a nejméně lumbální úsek (Graf 1). Téměř dvě třetiny všech lézí bylo posttraumatických. Nejčastěji přitom šlo o různé druhy pádů, a to až ve 49 %, dále auto-moto dopravní nehody, sportovní úrazy v 13 %, vodní sporty 6 % (Graf 2) [9].

Léčba ED u pacientů po spinálním traumatu

Erektilní dysfunkce je definována jako trvalý nebo přechodný stav neschopnosti muže dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou pro uskutečnění pohlavního styku [10]. Až 75 % mužů s úplným přerušením míchy trpí ztrátou erekce [11]. U transverzální míšní léze záleží na výšce poranění, čím je léze výše od thorakolumbálního centra erekce (Th12-L1), tím je prognóza pro zachování erektilní funkce příznivější [12].  I když řada ochrnutých je schopna dosáhnout reflexní erekce (70–93 %), z klinické praxe je zřejmé, že reflexní erekce ochabuje záhy po imisi a muž není schopný realizovat uspokojivý pohlavní styk [13]. Phelps ve své studii uvádí, že 42 % mužů po úrazu míchy bylo nespokojených se sexuálním životem, 20 % mělo slabou sexuální touhu [14]. Terapeutické ovlivnění erektilní dysfunkce u mužů po spinálním traumatu se v podstatě nijak nevymyká z obecných postupů léčby ED dle EAU Guidelines. Evropská urologická asociace dělí možnosti léčby do tří linií. První linie zahrnuje perorální farmakoterapii (inhibitory PDE5), podtlakové erekční pumpy a terapii rázovou vlnou. Do druhé linie zařazuje intrakavernózní injekce a intrauretrální aplikaci prostaglandinů a třetí linie zahrnuje implantaci penilních protéz [15]. Léčba u pacientů po spinálním traumatu má určitá specifika, navíc ještě poskytuje 4. linii léčby.  

1. Linie

Perorální preparáty

Fosfodiesterázy (PDE) jsou enzymy kriticky zapojené do regulace buňkového metabolismu cAMP/cGMP. Bylo detekováno 11 podtypů PDE s různou selektivitou pro cAMP anebo cGMP ve tkáních savců [16]. PDE-5 je dominantní fosfodiesterázou v penisu, zodpovědnou za regulaci tonu hladkého svalstva. PDE-5 je dominantní enzym zodpovědný za degradaci cGMP v penilním hladkém svalstvu, aktivace tohoto enzymu ústí do NO indukované cGMP zprostředkované vasokonstrikce a obnově bazálního tonu hladkého svalstva a ochabnutí penisu. V reakci na sexuální vzrušení PDE-5 inhibitory umocňují NO zprostředkovanou vazorelaxaci v erektilní tkání udržováním zvýšeného intracelulárního cGMP v cévním a kavernózním hladkém svalstvu a tímto zlepšují penilní erekci u pacientů se sexuální dysfunkcí.

Sildenafil byl zaveden do léčby ED v roce 1998 a znamenal průlom v tehdejším terapeutickém postupu poruch erekce, protože do té doby perorální preparáty neměly u paraplegiků žádný efekt. Efekt se dostaví 30–60 minut po podání. Sildenafil je účinný až u 80 % pacientů po lézi míchy.

Doporučená počáteční dávka je 50 mg a měla by být upravena podle efektu a vedlejších účinků. Účinnost může být zachována až po dobu 12 hodin. Drop-out z důvodu výskytu nežádoucích účinků je podobný jako ve skupině s placebem. Sanchez a kol. ve své studii zjistil, že sildenafil byl účinný a dobře tolerovaný u mužů po poranění míchy bez ohledu na příčinu postižení, výšku léze, ASIA skóre (klasifikace stupně neurologického deficitu podle American Spinal Injury Association) a dobu od úrazu [17]. Tadalafil byl licencován pro léčbu ED v únoru 2003 a je účinný od 30 minut po podání, s maximální účinností asi po 2 hodinách. Užívá se 0,5–12 hodin před plánovanou sexuální aktivitou. Účinnost je zachována po dobu až 36 hodin a není ovlivněna potravou. Doporučená počáteční dávka je 20 mg. Vardenafil je komerčně k dispozici v březnu 2003 a je účinný asi 30 minut po podání. Počáteční doporučená dávka je 10 mg.

K dnešnímu datu nejsou k dispozici údaje z dvojitě nebo trojitě zaslepených studií srovnávajících účinnost nebo preference pacienta k jednotlivým preparátům inhibitorů PDE-5. Konkrétní volba je tedy závislá na frekvenci pohlavního styku (příležitostně/pravidelně), na zkušenosti pacienta s preparátem a také na pacientovy preferenci vyplývající z komplexní informovanosti o léku (krátkodobě/dlouhodobě působící, doba maximálního efektu, vedlejší účinky,….) [15].

Studie na zvířatech poukazují na to, že chronická medikace PDE-5 inhibitorů působí preventivně na intrakavernózní struktury a chrání je před poškozením vyplývajícím z věku, diabetu mellitu, nebo před chirurgickým poškozením [18]. Randomizovaná studie uskutečněná na lidském modelu uvádí, že každodenní aplikace tadalafilu vede k výrazně vyššímu IIEF skóre a vyššímu procentu uskutečněných pohlavních aktů ve srovnání s medikací tadalafilu ad hoc [19]. Medikace organických nitrátů pacientem (nitroglycerin, isosorbit mononitrát/dinitrát) je absolutní kontraindikací k současné medikaci inhibitorů PDE-5. Přibližně jedna třetina mužů s ED nereagují na terapii s inhibitory PDE 5. Tyto látky nejsou účinné pro zlepšení libida.

Vakuové pumpy

Jde o pomůcku, která se skládá z podtlakového válce a odsávacího zařízení. Nejběžnější modely mají akrylátový (většinou průhledný) dutý válec s těsnicí manžetou. Propojovací hadičkou je připojen odsávací balonek, jehož stiskáním dochází ke snižování tlaku uvnitř válce. Válec se nasazuje na penis až k jeho kořeni s použitím kvalitního lubrikantu. Při snížení atmosférického tlaku kolem penisu dojde automaticky k pasivnímu nasávání krve do penisu a tím plnění topořivých tělísek. Po dosažení erekce se u kořene penisu umístí erekční kroužek, který udrží erekci a umožní kopulaci. Podtlakové erektory způsobují zvětšení kavernózních těles na podkladě vakua a konstrikčního kroužku umístěného na bázi penisu, krev se pasivně nasává do kavernózních těles. Erekce dosažena tímto způsobem není erekcí, jak je definována, protože se neuskutečňuje fyziologickými mechanismy. Účinnost ve spojitosti s erekcí nutnou k uskutečnění uspokojivého pohlavního styku je relativně vysoká, pohybuje se v rozmezí 27–94 %. Vyšší je u dobře motivovaných mužů s tolerujícími partnerkami. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou bolesti, neschopnost ejakulovat, petechie a modřiny. Nejčastější interval opuštění používání této metody jsou 3 měsíce. Závažným nežádoucím účinkům se lze vyhnout, pokud klient odstraní konstrikční kroužek do 30 minut. U pacientů po spinálním traumatu se ztrátou citlivosti perianogenitální oblasti může dojít k ischemické gangréně penisu [20]. Podtlakové erektory jsou kontraindikovány u pacientů s poruchou koagulačních parametrů a sklonem ke krvácení.

Terapie rázovou vlnou

Terapie rázovou vlnou není vhodná u pacientů po spinálním traumatu, protože se etiologicky nejedná o vaskulární, ale neurogenně podmíněnou erektilní dysfunkci.

2. Linie

Intrakavernózní injekce

Ještě do roku 1998, pokud nebyla k dispozici perorální léčba PDE5 inhibitory, představovala tato modalita zlatý standard v terapii ED u pacientů po spinálním traumatu.

Dnes intrakavernózní léčbu, která u paraplegiků vyžaduje pro intaktní vaskulární systém nízké dávky PGE1, používáme až po selhání perorální léčby [11].Alprostadil (CaverjectTM, EDEX/ViridalTM, KARON) byl první a jediný lék schválený pro léčbu intrakavernózní terapií ED. Erekce se objeví již po 5–15 minutách po aplikaci a trvá v závislosti na dávce, dostaví se i bez sexuální stimulace. Samostatná aplikace pacientem v domácích podmínkách vyžaduje předtím jedno až dvě ambulantní sezení s nácvikem podání. V případě paraplegiků lze aplikaci naučit kooperující partnerku. V nabídce lze najít také automatická speciální pera, která zamezují pohledu na jehlu a tím snižují obavy z aplikace. Komplikacemi při této léčbě jsou zejména prolongovaná erekce, priapismus a fibrózní změny topořivých těles [21]. Systémové vedlejší účinky nejsou běžné. Kontraindikací jsou muži s hypersenzitivní reakcí na alprostadil, koagulopatie a riziko priapismu. 

Kombinovaná léčba

Umožňuje pacientovi využít efekt různých preparátů (papaverin, fentolamin, alprostadil), jakož i zmírnění vedlejších nežádoucích účinků, na podkladě nižší dávky účinné látky (TRIMIX). V ČR tento preparát není schválen.

Intrauretrální alprostadil

Alprostadil (125–1000 μg - MUSE^TM) ve formě pelet se aplikuje do močové trubice. Účinnost této modality je mnohem nižší než u intrakavernózní terapie. Je vhodná pro relativně malý počet pacientů, kteří dávají přednost méně invazivní a také méně účinné terapii. V České republice nebyl tento preparát nikdy distribuován [11].

3. Linie

Implantace penilní protézy

Na chirurgickou implanataci penilní protézy lze uvažovat u pacientů, kteří nereagují na farmakologickou léčbu či kteří upřednostňují trvalé řešení svého problému. Pro nejinvazivnější operační léčbu zbývá logicky místo metody poslední volby, kdy ostatní méně invazivní metody (vedle medikamentózní je třeba především zdůraznit intrakavernózní či intrauretrální aplikaci vazoaktivních látek) a vakuová zařízení selhaly, jsou kontraindikovány nebo z nějakých důvodů nejsou pro muže akceptovatelné [22]. Pacienti s penilní protézou patří mezi nejspokojenější ze všech, kteří podstoupili určitou léčebnou modalitu erektilní dysfunkce. Mezi nejzávažnější komplikace penilních protéz patří technická závada a infekce. U nejběžněji zaváděné penilní protézy uvádí studie 5 % mechanických vad po dobu 5letého sledování [23]. Pečlivá chirurgická technika a správná antibiotická profylaxe snižují riziko infekčních komplikací na 2–3 % u nízce rizikových pacientů. Navíc riziko infekce lze snížit na 1–2 % u primoimplantací použitím antibiotikem impregnované protézy, nebo protézy s hydrofilní povrchovou úpravou.  

Bohužel, pacienti po spinálním traumatu patří do skupiny vysoce rizikových pacientů, riziko infekcí je až 9 %. Young ve své studii uvádí zkušenosti s použitím inflatabilní penilní protézy u pacientů se spinálním traumatem. U téměř 17 % pacientů z celkového počtu 48 se objevily komplikace. Infekce v ráně se objevila u 8 % pacientů, dále eroze u 4 % klientů, extrémní bolesti penisu z důvodu nadměrné délky protézy u 2 % pacientů. Celková spokojenost pacientů činila téměř 80 %. Nespokojení byli zejména ti, u kterých se objevily komplikace, nebo z důvodu nespokojenosti partnerky pro nepřirozené pocity při koitu [24]. Buch ve své studii srovnával cenu léčby ED v době 5 let. Výsledkem je, že inzerce semirigidní penilní protézy je levnější než orální farmakoterapie a také inzerce inflatabilní protézy. Kromě toho má nižší frekvenci komplikací ve srovnání s inzercí inflatabilní protézy [25].

4. Linie

Sakrální neuromodulace

Tato léčebná modalita může být provedena u pacientů po kompletní (transverzální) míšní lézi s atonickým detruzorem 2–3 měsíce po úrazu. Zahrnuje inzerci elektrod do S3 kořenů míchy, korektní umístění se testuje kontrakcemi análního sfinkteru, lze ji provádět v lokální anestezii. Metoda zabraňuje hyperaktivitě detruzoru a močové inkontinenci, zajišťuje normální kapacitu močového měchýře, snižuje riziko infekcí urotraktu, zlepšuje střevní a erektilní funkci, aniž by došlo k poškození inervace [26].

Závěr

Postupně narůstající incidence spinálních traumat v ČR, která kopíruje celosvětový trend a široké spektrum sexuálních dysfunkcí u mužů po poranění míchy, vyžaduje aktivní přístup urologa a sexuologa k této problematice, a to již v akutní fázi po operační stabilizaci páteře. Terapie sexuálních dysfunkcí u těchto pacientů má určitá specifika, ale v podstatě se nijak nevymyká z obecných postupů léčby ED dle EAU Guidelines. Armamentarium léčebných modalit ED je v současnosti velmi široké. Pacienti vyžadují individuální přístup a celoživotní dispenzarizaci, nejlépe ve specializovaných centrech. Správně indikována léčba ED nemá vliv jen na intimní oblast, ale podstatnou měrou zlepšuje i kvalitu života.

MUDr. Igor Dolan

Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně,

Pekařská 53

62 800 Brno

e-mail: i.dolan@seznam.cz